摘要：2012年，我国卫生总费用占GDP百分比仍远低于巴西、印度等国家。我们有必要加强公立医院成本控制。本文从改革分配模式、提高工作效率、加强采购供应环节控制、资金成本控制等角度阐述人员经费、卫生材料费用、药品费、固定资产折旧费以及其他费用方面的控制，来适度调整成本结构，进一步提高有限卫生资源的利用效率。
关键词：公立医院 成本控制
《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，目前我国卫生总费用约28914.4亿，比上年增长18.8%，但卫生总费用占GDP百分比为5.1%，仍远低于巴西、印度等国家。为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，我们有必要加强公立医院成本控制，适度调整其成本结构，以进一步提高有限卫生资源的利用效率。公立医院成本构成包括人员经费、卫生材料费用、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用。其中，其他费用包括办公费、印刷费、水电费、邮寄费、维修费、取暖费、物业管理费、差旅费、会议费和培训费等。我们有必要抓住公立医院成本主要项目，进行重点控制。
一、人员经费控制
(一)改革分配模式
国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确要求：“积极推进公立医院改革。”而评价改革最关键的指标是患者满意度、医务人员认可度和公立医院自身适应度，为此公立医院综合改革的同时必须配套实施分配制度改革，以“卫生行风建设九不准”为纲要，彻底取缔原有收入、开单提成的现象，建立以服务质量、服务数量、费用控制、技术难度、成本控制和满意度等为核心的绩效分配考核机制，收入分配向临床一线、业务骨干、关键岗位等人员倾斜，充分调动医务人员工作积极性，提高人力资源利用效率。
(二)控制过快增长
《中共中央、国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》要求实施绩效工资制改革，严格控制与调整事业单位分配总量的不合理增长。为此，公立医院应结合人均绩效工资总额目标，完善分配方式。探索建立综合目标考核制，考核结果与绩效工资总量密切挂钩;探索实行“死分活值”等计量方式，严把绩效工资总量增幅。
(三)提高工作效率
公立医院应完善内部各岗位说明书内容，明确职工工作职责与考核细则;公立医院有应采用“一赛二用三提高”的策略，加强人才培养、加大合作与交流、引进竞争机制;公立医院应进一步审视医务人员工作环境，正面引导职工，提高现有人员工作效率，从而从总量上降低公立医院工作人员需求数量。
二、卫生材料费用控制
公立医院综合改革目标主要是体现公益性、缓解“看病难、看病贵”问题、提高医疗服务水平三个方面，其中，缓解“看病贵”问题、严格控制均次费用，是老百姓最为关心的改革成效之一。在患者就诊费用中，除药品费以外，卫生材料费用是主要的项目之一，是严格控制均次费用的主要落脚点。
(一)加强采购供应环节控制
公立医院应成立采供工作小组、明确各部门相应职责、确定卫生材料采供原则、建立卫生材料采供目录、完善物流信息监控系统、严格遵循招标程序、切实监督合同条款履行、实行分级授权审批制度、加强库存维护与预警、严格高值耗材后续追踪、切实把握付款期限、合理计算领用上限、严肃计划外采购纪律。
(二)注重使用过程量化控制
首先，注重数量控制，卫生材料属公立医院变动成本，控制潜力相对较大，可将总体控制目标层层分解落实到各核算单元，制定定额消耗、均次费用考核标准，按月统计、按季考核，对卫生材料使用超标比较明显的核算单元及时予以预警、通报，促进临床主动降低消耗数量。其次，注重单价控制，实行项目成本对比核算，进行新旧技术成效对比评价，鼓励“转型升级”，积极探索质量保证、单价较低的替代品，从源头上降低材料消耗单价。最后，注重总额控制，建立标准化临床路径，减少不必要的诊疗环节，避免多余的医疗成本。进一步完善以“一卡通”为代表的区域信息共享机制，实现检验结果互认，减少重复检查与消耗;探索分时段办理出院结算手续等流程改革，降低流程成本。
三、药品费控制
当前，公立医院综合改革的突破口是破除“以药养医”机制，实行“药品零差价”销售，公立医院按进价销售药品，不存在盈利。但在药品的采供销过程中，还存在大量的招标、采购、运输、仓储、销售及配套管理成本，公立医院药品使用量越多、亏损就越明显，患者经济负担也越重。为此，公立医院应加强对医务人员的警示教育，严格制定各核算单元药品比例、基药比例、抗生素比例控制目标并加大考核力度，采用行政手段限制非必须药品供应品种与数量，按月排序药品使用并及时淘汰非正常使用量药品，重新调整“大处方”上限标准，鼓励使用基本药物，限制非必须高档麻醉药品的使用。对药品费的控制保持常态化，坚持持续质量改进，努力扭转公立医院成本结构。
四、固定资产折旧费控制
公立医院固定资产主要包括设备、房屋及建筑物。
(一)设备
首先，公立医院对设备采购必须进行充分的可行性论证，由使用科室提出申请，职能部门审核、汇总，财务部门必须从经济角度对设备进行投入产出分析，作为公立医院仪器管理委员会、公立医院最高决策层、主管部门批准采购计划的重要参考，以此减少社会效益、经济效益两低的设备采购，降低固定资产购置及折旧成本。具体论证的方法可采用投入产出率、静态投资回收期、净现值法以及其他辅助指标的计算结果来比较确定。其次，对计划购置的设备，应根据申请科室的承诺签订使用责任状，对夸大后期效益的追究相关人员责任。然后，对已购置的设备，应注重设备保养，实现“机人结对”，由专人负责维护，延长在用设备的完好率;提高现有设备的共享效益，建立松散型的公立医院集团模式，实现设备资源共享，降低设备单位折旧成本。最后，对拟淘汰的设备，建立严格的再利用评价体系，完善横向调拨机制，发挥设备最大效用，减少使用单位 (部门)的重复购置成本。
(二)房屋及建筑物
房屋及建筑物折旧成本的控制，需要在基建工程前期论证、建设监理及后期决算各环节中加以控制，尤其是工程项目方案的确定，将直接左右未来公立医院的折旧费总额。公立医院应充分分析所在单位现有运营状况、经济承受能力，通过SWOT法解析公立医院项目建设的内外环境与形势，拟定基本建设若干方案与筹资渠道，经科学论证与讨论后，决定项目规划，从源头上控制不必要的建设与投入。
五、其他费用控制
(一)资金成本控制
目前，公立医院新《医院财务制度》已要求编制现金流量表，但对报表结果利用、降低资金成本上尚有潜力可挖。在降低贷款成本方面，公立医院可通过实行银行招标、引进竞争机制等方式，促进降低贷款利率;短期内充分利用流动贷款代替项目贷款，促进减少贷款成本。做足前期论证，选择最为经济的贷款期限;选择加息调整期较长、减息调整期较短的贷款产品，把握降低贷款成本的主动权。在利用金融手段方面，公立医院可开通网上银行结算业务，缩短资金占用周期;办理1天、7天及其他短期通知存款等业务，提高闲散资金的利用效率;采用承兑汇票结算业务，大大延长公立医院货款支付周期。在安排资金进出时间方面，实现“一金二用”，如利用自有资金转贷后发放工资，利用开票与到账时间差发挥游离资金的作用。
(二)日常消耗控制
零星物资采购，对外可实行打包招标，降低采购成本;对内可制定定额消耗考核目标，必要时与职工收入密切挂钩，降低使用数量。公立医院有必要成立日常消耗督查管理小组，加强日常监督;加大宣传教育，鼓励从我做起、献计献策;通过节能技术改造，推行绿色消耗。
(三)“三公经费”控制
公立医院应加强“三公经费”控制的自我教育，提高自律意识;建立“三公经费”使用申报制度、公示制度，接受群众监督;设置消费标准、消费定点单位与审批流程，接受制度管控;建立目标考核制，与领导干部考核、任用密切挂钩，纳入重点管理;加强使用巡查频率，提高他律力度。
公立医院重点控制的成本，还需在健全成本核算体系的基础上，实施全面预算管理，借助发达的信息控制程序，实行科学的统计、分析与预警，以进一步提高成本分析与预测、决策的能力，提高卫生资源利用效率。
