药物经济学已在许多国家得以应用,并在卫生决策过程中发挥着重要作用。比如,对于着眼于国家宏观水平或者区域卫生保健项目的决策者来说,药物经济学能够帮助其确定药物合理的价格或者补偿(报销)水平;对于医疗相关机构来说,药物经济学能够为临床治疗指南或者医院药品处方集的制定提供经济学证据;药物经济学能够对医师的医疗行为产生影响。因此,药物经济学在卫生决策领域已成为一个非常有用的工具。
本文着重探讨为什么药物经济学的开展对我国卫生决策者来说是非常有必要的,指出哪些瓶颈性问题将会限制或者阻碍药物经济学在我国的最优化利用,并提出政策建议将其解决以促进药物经济学在我国卫生决策领域得以充分利用并实现可持续发展。
1 药物经济学在我国开展的必要性
药品价格的制定。根据国家宏观调控与市场调节相结合的原则,从2000年开始,药品价格实行政府定价和市场调节价。实行政府定价的药品,仅限于列入《国家基本医疗保险目录》的药品及其它生产经营具有垄断性的少量特殊药品;政府定价以外的其它药品实行市场调节价。企业生产的政府定价药品,在其有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业的同种产品时,可申请单独定价。
现行药品定价法以企业生产销售成本或进口到岸价为依据,加规定的利润率确定出厂价格或进口口岸价格。药品批发、零售环节以出厂价(进口药品是口岸价———以下同)为基础,加规定的差率作价销售。这种药品定价法,习惯上称作顺加定价法。这种定价法以药品出厂价为基础,抓住源头,抓住药品流通中的实际交易价格,从而控制药品价格。但在实际中,我国目前的药品定价方法存在许多问题,分列如下:
第一,我国目前的药品定价方法虽然能够以出厂价为基础,抓住药品流通中的实际交易价格,能够更容易地控制药品价格,但是由于制药企业追求利润最大化的本质,难免会出现制药厂商虚高申报成本以牟取暴利的现象。虽然我国有相关部门审查药品申报的成本,但是每年我国新药申报过多,以至于没有足够的财力、物力和人力对所有的药品进行审查。出厂价是药品价格管理的源头,出厂价格控制不住,批发、零售环节继续实行顺加定价,势必水涨船高,价格层层上扬,最终转嫁给社会,转嫁给消费者。
第二,目前的药品定价方法只考虑了成本,没有考虑药品的性价比,从而不能客观地说明我国有限的药物资源的利用是否合理。如果某一种药品的研发成本非常高,但是它在市场上与其它同类药品(或者治疗同种疾病的药品)相比并没有显著的改善,甚至副作用更大、疗效更差,那么我们在定价的时候,只是依据成本是不合理的。
第三,药品定价是从政府的角度进行,而不是从全社会的角度进行。因为新药的研发和生产最终是为了有效地促进民众的健康,所以评价新药不能只看药品的价格,还应考虑该药品能否节省总的医疗费用。因此,我们在定价的时候只是考虑生产成本,而没有考虑治疗过程中的相关成本,这种定价理论有可能造成价格低于价值的现象,不能体现药品真正的价值。即使在定价的时候能够考虑治疗过程相关成本,但是因为间接成本(或生产力成本)不在我国卫生部门的预算之中,因此也就不能从全社会角度进行成本测算。
2 目前所面临的问题
药物经济学研究中相关信息的收集、分析和解释是比较复杂的,一些具体评价技术更是如此(例如模型研究的应用、联合分析和离散选择试验等),这些工作都需要具有一定专业背景的专业人员进行。陈文等[8]的一项调查显示,1995～2002年,在国内专业期刊上发表的药物经济学相关论文有10.3%是医师完成的,29.3%是药师完成的,48.1%是由医疗技术人员完成的,其中有很多是没有进行过系统的药物经济学培训的人员。同时,药物经济学人才的培养也是一大问题。首先,虽然有些高校已经开始了药物经济学专业方向学生的培养,但是还没有设定系统的课程和标准培训计划;其次,具有完整系统的理论知识和丰富的实践经验的教师数量不足;最后,具有较强的指导性和应用性的教科书缺乏。
我们不仅需要充足的药物经济学研究人员进行药物经济学研究,还需要足够数量的药物经济学专业人员为众多药物经济学研究信息的使用者提供支持和帮助,通过满足决策者(政府、患者、医师、保险机构等)的需求来推进药物经济学的广泛应用。
2.2 药物经济学的影响力有限
两个因素将影响药物经济学最佳利用:(1)药物经济学研究人员影响不同级别政策决策者决策方法或决策策略的相对能力。很明显,药物经济学在我国还是一个刚刚起步、正在发展中的学科,还没有被很好地应用于实践领域,还没有被决策者们所接受。杨莉等[9]的一项研究表明,在接受调查的人中有90.3%的人认为药物经济学相关研究过少,或者说是有效研究过少;85.9%的人认为药物经济学研究结果很难转化为具体的政策建议。药物经济学在决策领域还没有表现出它的巨大威力,也就是还没有一个很有说服力的研究能够为决策者的决策提供药物经济学研究方面的有用和有效的证据资料,这是阻碍药物经济学发展的重要问题。(2)药物经济学研究结果对制药企业、政府政策制定者、医师或者患者等不同水平的决策者的影响力还很有限。药物经济学的研究结果在多大程度上能够影响医师开处方,使药物获得合理的补偿,以及患者的用药行为等都将会影响药物经济学在我国的应用。
3 政策建议
我国目前的医疗卫生体制改革中强调国家基本药物制度的建立和实施,基本药物制度的核心内容包括《基本药物目录》的制定和基本药物生产供应体系的建立。所筛选的基本药物应该是那些确实疗效好、安全性好、质量可靠的药品。但是,当治疗某疾病的众多药物均具有这些特点时,我们应该在此基础上应用药物经济学研究进一步进行选择,也就是考虑不同药品之间的成本收益,以确保健康产出一定时的成本最小,或者预算一定时的健康产出最大,以达到有限卫生资源的最优化配置。由于基本药物价格相对较低,利润较低,制药企业追求利润最大化的本质使得他们不愿生产基本药物,导致基本药物供给不足;医疗机构也不愿意销售这些利润较低的药品。这就需要政府给予合理的补偿。补偿金额的确定,可以应用药物经济学研究,在预算一定、收益一定的情况下,药物治疗方案的成本可以确定一个最高值,以确定基本药物价格,保证生产环节和销售环节的利润,保证基本药物销售严格执行政府定价,确保基本药物的生产供应。
3.2 药物经济学评价指南的制定和应用
药物经济学评价指南可提高研究的质量、可信度、可靠性和可重复性。基于我国卫生服务体系、医疗保障体制和药物政策现状,针对我国中成药和化学药编纂药物经济学评价指南,分别对药品上市前和上市后进行评价,是非常必要的。在我国药品质量等相关基本问题还没有很好落实的情况下,贸然全面实施药物经济学评价指南也是不可取的。可以根据具体情况,分步试点性实施,先由行业学会颁布试行,具体方法是对目前疾病诊断确切,并发症较少,实施相对容易疾病的相关治疗药物(或药物治疗方案)进行药物经济学评价,建立数据库,进行药物筛选,然后在实施一定时间之后,对实施前、后进行比较。随着经验的积累以及药物经济学在决策者心中分量的增加,在各决策方取得共识后,再推荐给政府行政部门使之成为政府行为。
最后,还可以针对政府、医院、保险机构、制药企业等不同决策者,有针对性地定期为他们讲授药物经济学在相关领域的应用状况、应用方法、应用效果等知识,加强药物经济学知识的宣传和普及,扩大药物经济学的影响力,以最终确保药物经济学在我国得以充分利用和实现可持续发展。
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