阳虚糖尿病辩证分析论文

关于糖尿病的辨证分型，各医家意见不一。在60年代以前大多以上、中、下三消分治，60年代以后分型日趋增多，有以肺、胃、肾分治；有以气、血、津液辨证；也有以瘀血、肝气来辨治。现结合古今多数医家的经验，归纳为下列六型： 1、燥热炽盛 此型多见于疾病初起，来势较急。多食，消谷善饥，或胃脘嘈杂，口渴多饮，甚则渴饮无度，咽干舌燥，形体消瘦，小便频数色黄。大便秘结或干燥。舌苔薄黄腻或黄燥，舌质红或带芒刺，脉滑数或弦滑。 治法：清热泻火，生津止渴。 处方：生石膏30克，知母10克，党参15克，甘草6克，粳米30克，黄芩10克，地骨皮15克，天冬15克，麦冬15克，天花粉15克，玄参10克，栀子10克。 加减：烦渴频饮者，倍生石膏、天花粉、天菱冬用量；胸闷暧气，脘腹作胀，加玫瑰花、佛手花、川楝子；肠腑热结，大便秘结选用郁李仁、瓜蒌仁、火麻仨、大黄；气短懒言，自汗神疲，脉细弱，合生脉散；肌肤并发痈、疮疡者，酌加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、鸭跖草、败酱草等。 2、气阴两虚 此型是本病的基本型。三多症状明显，倦怠乏力，心慌气短，头晕耳鸣，失眠多梦或心悸健忘，自汗盗汗，五心烦热，或骨蒸潮热，形体消瘦，唇红咽干，尿频色黄，大便干。舌苔薄白或少苔，舌质红少津，脉沉细或细数。 治法：益气养阴，佐以清热。 处方：生黄芪30克，黄精15克，太子参15克，生地10克，天花粉10克，淮山药15克，白术10克，元参10克，天冬10克，麦冬10克，枸杞子15克，石斛10克，女贞子15克。 加减：心悸怔忡，脉结代加桂枝、牡蛎、枣仁；用市气虚加重黄芪用量，太子参易党参；便溏加茯苓、生薏仨、车前子；遗精加知母、黄柏；不思食，恶心干呕加乌梅、鸡内金、半夏、竹茹。 3、阴虚火旺 此型多见于病久迁延不愈。咽干口燥，口苦，口渴多饮；或牙龈肿痛，牙宣口臭，或口舌生疮，消谷善饥，脘痛如灼，伴五心烦热，骨蒸潮热，盗汗，或心烦失眠，形体消瘦，尿频量多，或溺赤，大便干燥或秘结。舌苔薄白或无苔、花剥，或薄黄，舌质干少津，脉细小数或滑数。 治法：滋阴降火，养阴润燥。 处方：北沙参10克，麦冬10克，杞子10克，当归10克，生熟地各15克，葛根15克，丹参30克，知母10克，石膏15克，黄连6克，黄精10克，五味子10克。 加减：肾经相火偏旺加黄柏；目干涩，视物模糊加菊花、青葙子、草决明；胁肋疼痛甚加茜草根、泽兰、玄胡、郁金；失眠多梦，健忘加女贞子、首乌藤；渴饮无度，口干少津加天花粉、哈粉、玉竹。 4、阴阳两虚 此型多见于疾病后期。三多症状迁延日久，形寒肢冷，面色眺白或黧黑，浮肿，皮肤毛发干枯无华，头晕乏力，耳鸣耳聋，腰酸腿软，夜尿频数，大便稀溏，多伴有并发症，或有酮中毒现象。舌苔薄白，舌质淡胖，脉沉细无力。 治法：温肾滋阴，调补阴阳。 处方：附子10克，肉桂3克，熟地10克，生地10克，淮山药15克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，菟丝子15克，五味子10克，黄芪20克，金樱子15克。 加减：血瘀加红花、丹参、泽兰；合并肾病加车前子、复盆子、川断、桑寄生；有感染加蒲公英、银花；合并冠心病胸闷加瓜蒌、薤白头、丹参。 5、脾肾阳虚 此型多见于50岁以上中老年患者。三多症状不明显，畏寒怕冷，尤其腹部怕凉，神疲乏力，气短，腰膝酸软无力，耳鸣耳聋，滑精或阳瘘，自汗，小便频数量多或清长，或失禁，或如脂膏，大便溏薄，或五更泄泻。舌苔白润，舌质淡胖或淡红，脉关尺沉细弱。 治法：健脾温肾，阴阳并调。 处方：附子10克，干姜5克，熟地15克，萸肉10克，枸杞子15克，补骨脂10克，苍白术各10克，莲子肉10克，山药15克，鸡内金10克，五倍子10克，赤石脂15克，禹余粮15克。 加减：心悸怔忡加枣仁、远志、柏子仁、朱茯神；面色黧黑，四肢失温加鹿角片、紫河车、丹参、桂枝；尿有余沥，夜尿多加白果；腰冷腰酸加肉桂、桑寄生、续断、仙灵脾；阳痿加阳起石、巴戟天。 6、瘀血内阻 此型多见于糖尿病经治疗三消不减，形体日渐消瘦，出现合并心脑血管及神经病变者。三多症状轻重不一，伴胸闷胸痛、刺痛，或上下肢疼痛，或肢体麻木，半身不遂，面有瘀斑，月经血块多色紫。舌紫暗或淡暗，有瘀点、瘀斑，舌下静脉怒张，脉来细涩。 治法：活血化瘀，益气养阴。 处方：生黄芪30克，淮山药30克，桃仁10克，红花6克，干地龙10克，川芎10克，当归10克，赤芍10克，丹参30克，茯苓10克，生地20克，元参10克，丹皮10克，葛根10克。 加减：头昏疼痛明显加草决明、白芷；胸闷、肢体疼痛较剧加桂枝、生山楂、瓜蒌、鸡血藤、?莶草、丝瓜络；瘀痰百结，头晕身重，喘逆，胸闷，加桔梗、牛蒡子、皂荚、路路通；合并心血管病变加黑豆、蚕蛹、何首乌、杞子、炒核桃仁、白茯苓。 并发症治疗 在上述分型治疗的基础上，根据不同见症，进行加减或辅助用药治疗。 1、糖尿病酮症 上消偏重用生石膏、天花粉、麦冬、玉竹、党参、知母、黄连、生地、石斛、沙参；中消偏重予调胃承气汤合白虎汤加黄连、天花粉获效；或用生地60～90克、川连～3克、黄芪9～15克，内服能使酮体转阴。 2、并发肾病及尿珞感染 肾病出现蛋白尿者，用白花蛇舌草、续断及大量黄芪治疗；尿路感染症见尿浊，尿频尿急尿痛者，用萆解、菖蒲、乌药、车前子、石苇等治疗。 3、含并周围神经炎 糖尿病性神经障碍是糖尿病患者最常见的合并症，一般用牛车肾气丸治疗。Ⅱ型糖尿病合并周围神经病变的老年患者，用沙参、天花粉、麦冬、玉竹、枸杞子、生地、知母、黄芩、黄连、丹参、泽兰、鬼箭羽等，另服指迷茯苓丸治疗。感觉障碍，肢体酸痛者用黄芪、桂枝五物汤加减。运动障碍，肌肉萎缩用人参白虎汤。若四肢窜痛，皮肤灼热为络脉不畅，用四藤一仙汤（鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、威灵仙）。 4、含并视网膜病变 雀目、耳聋，肝肾阴虚者用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、羊肝明目丸；白内障加丹参、阿胶；眼底出血用凉血止血的青葙子、谷精草、草决明、杞子、菊花、茺蔚子、大小蓟、田三七、云南白药等。 5、含并心脑血管病变 合并冠心病以养血活血化瘀为主，常用黄芪、当归、丹参、赤白芍、川芎、蚕茧、桃树胶、益母草等。合并脑血管意外半身不遂用补阳还五汤或血府逐瘀汤。 6、含并疱疡痈 证见牙龈脓肿，久久不愈，甚则高热神昏用清热解毒之五味消毒饮、牛黄解毒丸。

正常人即使大吃大喝可能也不会有高血糖，但是不良的生活习惯比如酗酒、暴饮暴食、吃甜食能增加身体调节血糖的负担

糖尿病属于中医消渴的范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的一种疾病。消渴之名，首见于《黄帝内经》。东汉著名医家张仲景在《金匮要略》中将消渴分为三种类型：渴而多饮者为上消；消谷善饥者为中消；口渴、小便如膏者为下消。 中医认为，饮食不节、情志失调、劳欲过度、素体虚弱等因素均可导致消渴。该病的病机特征是阴虚燥热，以阴虚为本，以燥热为标，且两者互为因果：燥热甚者则阴虚越甚，阴虚甚者则燥热越甚。消渴的病变部位在肺、胃和肾，而以肾脏的病变为重。如果患者肺燥阴虚，津液失于滋润，则会出现口干舌燥、烦渴多饮的上消症状;若患者胃热炽盛，腐熟水谷的能力过盛，则会出现多食易饥的中消症状;若患者肾虚精亏，不能约束小便，则会出现尿频量多、尿浊如脂膏的下消症状;若患者兼有肺燥、胃热与肾虚的因素，则会同时出现多饮、多食、多尿等症状。 糖尿病的病程较长，该病患者的病情常常日久不愈，最终会因气阴两伤而合并出现其他病变。例如，患者若肺燥阴伤，可合并肺痨等病症，若肾阴亏耗，肝失滋润，可合并雀目、内障、耳聋等病症，若燥热内炽，蕴毒成脓，可合并疮疖、痈疽等病症，若阴虚燥热，炼液为痰，痰阻经络，可合并中风偏瘫或胸痹心痛等病症，等等。 在临床上，根据中医理论可将糖尿病分为肺热津伤型、胃热炽盛型、肾阴亏损型和阴阳两虚型。那么，对各型糖尿病应如何进行治疗的呢? 一、肺热津伤型糖尿病 该型糖尿病患者的主要临床表现是：以口渴多饮为主，并伴有口干舌燥，随饮随渴，尿频量多，舌红少津，苔薄黄而干，脉数等。治疗此型糖尿病应以清热润肺、生津止渴为主，可选用《丹溪心法》中的消渴方(可加减)。其方药组成是：生地、花粉各18克，黄连、荷梗(藕秆)各10克，沙参、麦冬各15克，藕汁、姜汁、蜂蜜各适量。每日一剂，用水煎服。患者若因肺热津伤而致气阴两亏则可选用具有益气养阴、生津止渴功效的玉泉丸。其方药组成是：人参10克，黄芪25克，花粉、葛根、麦冬、茯苓各15克，炙甘草6克;患者若肺热炽盛则可选用具有清热泻火、益气生津功效的白虎汤加人参汤(可加减)。其方药组成是：石膏30克，知母9克，粳米15克，炙甘草3克，人参、黄连各6克。患者若烦渴的症状减轻可继续服用消渴方进行治疗。 二、胃热炽盛型糖尿病 该型糖尿病患者的主要临床表现是：以多食易饥为主，且伴有口渴、尿多、形体消瘦、大便燥结、舌红苔黄、脉滑数有力等。治疗此型糖尿病应以清胃泻火、养阴增液为主，可选用《景岳全书》中的玉女煎(可加减)。其方药组成是：石膏30克，熟地黄24克，麦冬、牛膝各9克，知母、黄连、山栀子各6克。每日一剂(病情严重者可每日服两剂)，用水煎服。患者若大便燥结严重可加玄参10克，大黄6克(后下)，若口渴多饮、多食、便溏，或食少、精神不振、四肢乏力、舌淡苔白而干、脉弱，可选用具有健脾益气、生津止渴功效的七味白术散。其方药组成是：人参、白术、茯苓各10克，葛根15克，木香、炙甘草、藿香各6克。 三、肾阴亏损型糖尿病 该型糖尿病患者的主要临床表现是：以尿频量多为主，并伴有尿浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕，耳鸣，口唇干燥，大便干结，皮肤瘙痒，舌红，少苔，脉数等。治疗此型糖尿病应以滋阴补肾、润燥止渴为主，可选用《小儿药证直诀》中的六味地黄丸(可加减)。其方药组成是：熟地24克，山萸肉、怀山药各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克。每日一剂，用水煎服。患者若有烦躁、五心烦热、失眠、盗汗等症，可加用知母、黄柏各10克(即知柏地黄汤)，若神倦乏力明显，可加党参、黄精、黄芪各15克，若尿量过多且混浊，可加益智仁、桑螵蛸、五味子各10克。 四、阴阳两虚型糖尿病 该型糖尿病患者的主要临床表现是：尿频量多且混浊如脂膏，甚则饮-溲-，同时伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，形体消瘦，四肢欠温，面容憔悴，舌淡苔白而干，脉沉细无力等。治疗此型糖尿病应以温阳滋阴、补肾固涩为主，可选用《金匮要略》中的肾气丸(可加减)。其方药组成是：附子(先下)、桂枝各10克，熟地黄24克，山萸肉、怀山药各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克。每日一剂，用水煎服。患者若畏寒肢冷较甚，可加鹿茸粉克(冲服)，若尿过频量过多，可加覆盆子、金樱子、桑螵蛸各10克。 需要说明的是，在治疗上述四种类型的糖尿病时，可根据患者的具体病情适当地加用一些活血化瘀药，如田七、丹参、赤芍、桃仁、红花等，这是因为糖尿病患者大多都伴有血管性病变，用活血化瘀药则有利于延缓其病程的进展。但糖尿病患者必须在医生的指导下运用中药进行治疗，切不可擅自为之

中医对糖尿病的辨证分型至今尚缺乏统一标准，主要分型有： （1）根据临床主要症状分类。在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。上消主症为烦渴多饮、口干舌燥；中消主症为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症为尿频量多，尿如脂膏。这种分类方法有些片面，因为临床上三多症状并不是截然分开，往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已，故治疗上应三焦兼顾、三消同治。《医学心悟·三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其肾”、“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”可谓经验之谈。 （2）根据阴阳偏盛偏衰分型。分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。中国中医研究院广安门医院分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。 （3）阴阳辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型，北京协和医院分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗。1991年全国中医糖尿病学会辨证标准协作组通过1504例糖尿病临床观察分为五期五型论治，分期为糖尿病前期（Ⅰ期）、糖尿病症状期（Ⅱ期）、合并症早期（Ⅲ期）、合并症中期（Ⅳ期）、合并症重危期（Ⅴ期）。 Ⅰ期：糖尿病前期 形体多数超重或肥胖，食欲旺盛，貌似健壮，精力体力有所减退； 无典型的糖尿病症状； 空腹血糖正常或稍高，但餐后有高血糖及糖尿，口服葡萄糖耐量试验异常，血脂多数偏高； 可伴有Ⅰ期高血压，无其他血管神经并发症； 病机特点：阴虚为主。 Ⅱ期：糖尿病症状期 典型的糖尿病症状如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等； 血糖、尿糖、糖基化血红蛋白均高，血脂多数偏高； 可伴有高血压，无其他血管神经并发症； 病机特点：阴虚化热。 Ⅲ期：合并症早期 出现临床血管神经并发症，具有下列一项者即可： ①早期神经病变。电生理检查运动或感觉神经传导速度减慢，或植物神经功能紊乱或植物神经功能检查异常。 ②荧光血管造影或眼底镜检查，视网膜病变Ⅰ～Ⅱ期。 ③早期糖尿病肾病。在排除泌尿系感染、酮症酸中毒、心力衰竭、原发性高血压、运动等情况下，尿微量白蛋白排泄率20～200μg/min（30～300mg/24h ）。 ④可伴有大血管病变：如高血压、冠心病、下肢血管病等。 病机特点：气阴两虚，络脉瘀阻。 Ⅳ期：合并症中期 合并症加重至功能失代偿，具备下列一项即可： ①糖尿病视网膜病变Ⅲ～Ⅴ期。 ②临床糖尿病肾病（尿蛋白＞）至肾功能失代偿。 ③糖尿病性心脏病至心功能失代偿。 ④典型的糖尿病神经病变表现，如肢体麻木疼痛，肌肉萎缩，顽固性腹泻，阳痿，神经源性膀胱等。 病机特点：阴损耗气及阳，而致气阴两伤或阴阳两虚，络脉瘀阻，痰瘀互结。 Ⅴ期：合并症晚期 合并症严重，或脏器严重损害，或器官或肢体残废，具有下列一项即可： ①糖尿病视网膜病变导致失明。 ②糖尿病肾病肾衰进入尿毒症期。 ③糖尿病性心脏病出现急性心肌梗塞、严重心律紊乱、心力衰竭，甚至猝死。 ④糖尿病合并急性脑血管病。 ⑤严重的糖尿病性肢端坏疽。 病机特点：气血阴阳俱虚，痰湿瘀郁互结。 在上述分期中，合并症早、中、晚三期划分主要依据糖尿病微血管病变如视网膜病变、糖尿病肾病的严重程度来划分的，大血管病变则作参考。

一、立论依据 《伤寒论》理法方药一脉贯通，除对外感病外，尤其于疑难杂证的辨治具有重要指导价值。其六经辨证反映了外感病发生、发展、变化与转归，由于外感与内伤常兼夹，且经络与脏腑相连，六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，是所有辨证体系的基础，“六经诠杂病”，因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑，外连皮毛、肌肉、筋膜，是气血、津液、水火、阴阳运行之通道，同时将人体自身、人与外界有机地融为一体，故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。如糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病，其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，因而是一种全身性疾病，临床上可通释“六经”传变规律和演绎相关汤证，其优势在于： 1．糖尿病进程演变与六经病转归息息相关，糖尿病由初发至中期而晚期，与六经病之由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实及虚，由热化转寒之动态发展、转归具有良好一致性； 2．六经病变证，往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂，更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点； 3．糖尿病病变部位涉及面广，损及多器官、多层面，作为全身性疾病，与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性； 4．《伤寒论》中八法之运用，尤其仲景创立的寒温并用，攻补兼施，表里同治之大法，经方加减及合用之灵活性为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间，是其他辨证体系所不能比拟的。 二、运用思路 1．从六经辨证切入 六经与脏腑相关，按照经络与脏腑病位归类方法，六经汤证辨证在糖尿病辨治的运用，大体言，糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染，或并发周围神经病变者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染者，病在肌肉、在胃肠，可归属于阳明病；合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆，依据病情轻重，部分可归属于少阳病部分；部分归属于厥阴病；合并胃肠植物神经损伤者，证实者，可归属于阳明病，证虚者可归属太阴病；合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下： 太阳病 外感病之急性阶段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺气肿合并感染者，或合并周围神经病变之轻者。“其在表者，汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同，其辨证有：伤寒表实之麻黄汤证，中风表虚之桂枝汤证，表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证，外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证，外寒内饮之小青龙汤证，太阴兼太阳之桂枝人参汤证，太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，合并尿路感染之五苓散证。 阳明病 合并外感病之极期阶段，病在肌肉、胃肠，合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食，形瘦乏力之白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证，大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证、或瘀热燥结之桃核承气汤证，下焦湿热，小便不利之猪苓汤证，心烦抑郁之栀子豉汤证，大肠湿热下利之葛根芩连汤证，合并肝损害有湿热见证之茵陈栀子汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证，胃热痞满之大黄黄连泻心汤证。 少阳病 合并外感病之亚急性阶段，或病在肝胆，或合并抑郁症者。合并胆道感染之小柴胡汤证，抑郁兼大便秘结之大柴胡汤证，大便稀溏之柴胡桂枝干姜汤证，抑郁重之柴胡加龙牡汤证，兼大肠湿热下利之黄芩汤证。 太阴病 合并外感病之后期阶段，或病在脾胃，合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足，寒湿内盛之理中汤证，气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证，脾虚水停之苓桂术甘汤证，气血虚弱之小建中汤证，兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，兼寒湿发黄之茵陈五苓散证，茵陈术附汤证。 少阴病 糖尿病中后期、或危重期，病在心、肾，常合并心、肾功能不全，或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加桂汤证，肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真武汤证，合并抑郁、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证，合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。 厥阴病 糖尿病合并抑郁证，或合并肝病，或合并周围神经病变，或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证，寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证，血虚寒凝之当归四逆汤证，厥阴肝寒之吴茱萸汤证，阴虚经脉失养之芍药甘草汤证，阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证，厥阴热证下利之白头翁汤证。 此外，以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之附子泻心汤证。以腹痛为主上热下寒之黄连汤证，以下焦蓄血为主的抵当汤证，以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证，以悬饮为主的十枣汤证，水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等，诸多方证尚难以脏腑定位，但以法归类，在糖尿病诊疗中均具有指导作用。 2．从糖尿病切入 （1）糖尿病全程辨治 目前有关糖尿病中医辨证不囿古代“三消之说”，而从临床实际出发，依据地域、就诊人群体质及学术师承、经验积累之不同，形成了不同流派或学说。如：主白虎加人参汤之“阴虚燥热说”，主葛根黄芩黄连汤之“湿热说”，主桃核承气汤之“瘀热说”，主茯苓四逆汤之“阳虚说”，主四逆散之“肝郁说”等。其学说以一为主，或二三组合，同时结合临床辨证。虽各执一端，但无一不以《伤寒论》方证为立足点，并获得良好疗效，实为糖尿病中医临床辨治一大特色。 一般言，糖尿病初发期，往往多由体检发现，患者尚无特殊不适，偶尔问及，方感觉体重下降，或口渴多饮。患者体质较实，年纪较轻，病在胃、肠、胆、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次发现血糖高，但症状已存在多年，或由于慢性并发症，检查时方发现血糖高。病由腑传脏，多虚实挟杂；后期，病程多在十年以上，往往出现多脏器功能衰竭，如脑溢血、心肌梗塞、心衰、肾衰、失明、截肢等，病重在肝肾心脾肺之脏，以虚为主，或虚中挟实。 （2）并发症阶段辨治 ① 大血管病变 冠心病 从证候言，以心悸、胸闷、甚或气促为主；从病机言，主心阴阳虚损，邪气上扰。心阳虚有桂甘系列，如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤；脾虚有苓桂系列，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤；肾阳虚有姜附系列，如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤；心阴阳两虚之炙甘草汤；气血不足，邪气内扰之小建中汤；心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤；气机郁滞之四逆散；热扰心膈之栀子豉汤。 脑中风后遗症 从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤；从病证言，主眩晕者，脾虚水停有苓桂术甘汤，肾虚水泛有真武汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤；痰热内阻有小陷胸汤。 糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘挛为主，血虚寒凝有当归四逆汤，阳虚寒盛有真武汤、附子汤，阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤，肝阴不足有芍药甘草汤。 ② 微血管病变 肾病 从病证言，以全身浮肿、小便减少为主，病机责之于脾肾阳虚，不能制水。肾虚水泛之真武汤，脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。 眼底病变 从病机言，兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散；兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言，气郁有小柴胡汤、四逆散，瘀热有桃核承气汤。 心肌病变 临床表现为心悸，甚或气促、水肿，可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。 ③ 小血管病变 周围神经病变 表现为以肢体疼痛、麻木、或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤，气津不足者有桂枝新加汤，阳虚寒凝有附子汤、四逆汤，肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。 内脏植物神经病变 合并胃轻瘫，表现为胃脘痞满者，寒热错杂有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主有大黄黄连泻心汤、兼肾阳不足者有附子泻心汤，气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤，脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤，脾虚水停有苓桂术甘汤，胃虚停水有苓桂甘姜汤；合并神经源膀胱，表现为小便不利，偏寒有五苓散、真武汤，偏热有猪苓汤，气郁有小柴胡汤、四逆散；合并心脏植物神经损伤，表现为心悸者，多气阴不足或阴阳两虚，兼夹肝郁，即炙甘草汤与四逆散合方运用。 ④ 脂肪肝 从病机言，多为肝气郁滞，兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证，或小陷胸汤证之类。 ⑤ 感染 合并肺部感染咳喘，热者有麻杏甘石汤，寒者有小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤，湿热者有葛根芩连汤；合并上呼吸道感染发热者，辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤；合并肠道感染下利，寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤，热者有黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤，虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类，阴虚水热互结有猪苓汤；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，热者有猪苓汤，气郁者有四逆散、小柴胡汤。 （3）常见证候辨治 ① 抑郁 “木郁达之”，临床疏肝，潜镇为之常法。然疏泄太过则耗气，镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本，贵在通补，即补而不滞，行而不散，其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方，多与补气、温阳、养肝，滋肾诸法合用。 ② 失眠 根据失眠产生的原因不同，审证求因，审因论治。如郁热者有栀子豉汤，气郁者有柴胡加龙牡汤，胃气不和有旋覆代赭汤，痰热者有小陷胸汤，阴虚水热互结有猪苓汤，肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤，心阳虚有桂甘龙牡汤，肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤，营卫不和用桂枝汤。③ 饥饿 胃热者用白虎加人参汤，胃寒者吴茱萸加生姜汤。 ④ 关节痛 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，病邪经皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之脏腑。在痹证急性发作或加重期，以祛邪为要，尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤等，均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤，血虚寒凝有当归四逆汤，热盛有白虎加桂枝汤。 3． 从临床特点切入 由于在糖尿病进程中常并发或伴发多种疾病，甚至部分患者临床上西医诊断多达10种病以上。多脏器损害，内外相联，同时糖尿病属于心身疾病，与环境、不良生活习惯密切相关，因而临床极具复杂性与多样性。从中医言，证型常呈现寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼。而《伤寒论》六经辨证体系为此树立了典范。如表里双解，攻补兼施，寒热同调之法之方，比比皆是，尤其诸方合用进一步拓展了临床运用空间。结合临床实际，应注意以下问题： （1）突出一个“全”字 即在诊断与治疗上注重整体性原则，糖尿病治疗不止是降糖问题，而应从代谢综合征，胰岛素抵抗，各种急、慢性并发症，全身多脏器损伤，神经内分泌免疫等诸多问题，进行全局全程通盘考虑，方不致顾此失彼，处于被动窘地。 （2）抓住二条主线 一是指标-降糖、防治血管并发症 降糖是糖尿病基础治疗，其血糖变化是患者最为关注的硬道理、硬指标。然而从长远看，心脑血管慢性并发症是糖尿病致残、致死根本原因，直接影响患者生存预后，因而降糖与防治血管并发症同等重要，并贯穿于治疗始终。 二是症状-改善临床症状，提高生活质量 除糖尿病及并发症本身给患者带来痛苦外，长期服药及药物的不良反应、毒副作用，以及随着年龄增长，体质衰退所伴随的老年退行性病变夹杂其中，严重影响了患者生活质量。减轻或消除临床症状，改善生存质量至关重要。中医药以其整体辨证，个体化治疗，药物天然，多靶点调节，尤其重视培补正气、改善体质等优势，显示出长远而持久的疗效。 （3）重视三个结合 一是局部与整体结合 如糖尿病坏疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮肤科、妇科等病变，局部病变具有一定独立性，其处理往往涉及相关专科。但糖尿病仍是其基础疾病，宜强调在降糖基础上进行专科处理。否则，相互影响，致病情迁延难愈。 二是短期与长期结合 如糖尿病代谢综合征，常合并高尿酸血症、血脂异常，甚至内分泌紊乱，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基础上，进行相关处理是必要的。但必须跟踪观察，待相关病症改善，适时进行药物调整，以减少药物用量或种类，将副作用降低至最低程度。 三是标本与缓急结合 糖尿病常因应激状态而出现血糖波动，病情反复。急性应激状态包括感冒、各种感染、外伤、失眠、精神创伤、低血糖反应、酮症酸中毒、外伤等。应本着先表后里，急则治其标，缓则治其本，先治新病，后治痼疾的原则，适时处理诱因，待应激状态解除，血糖随之恢复，病趋平稳。 三、思考 1．《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉，临床是中医的生命所系！从临床实际出发，初步建立糖尿病六经辨证体系框架，融《金匮》脏腑经络辨证、温病卫气营血、三焦辨证于一体，对于拓展中医临床经典运用领域，加强杂病中医辨证及经典方药运用能力，进一步提高临床疗效，促进中医经典理论发展均具有深远的意义。 2．六经辨证体系代表的是一种诊疗模式和思维方法。《伤寒论》创立和保留的113方，重在示法，给后学提供了大量发展空间。对于糖尿病之辨治，应针对临床实际，进一步补充完善。如有关水气、痰饮、痹证、百合病等，以《金匮要略》论述更详；有关辛凉解表，清热化湿、平肝潜阳、醒脑开窍之法与方，又以温病学为优。优势互补，熔诸法于一炉，继承创新，探索新的临床诊疗模式，是当今临床研究方向之一。 3．仲景重视扶阳气，存津液，护胃气学术思想，六经辨证体系的概括、兼容、深刻、前瞩性，对于糖尿病辨治具有重要意义；经方以“配伍严谨，用药精当，剂量考究，疗效显著”而为学术界推崇。探讨杂病六经辨证规律，关键是传承经典，充分发挥经方治大病、治重病、治疑难病证之优势。一句话，落实到“用”字上。天行健，吾辈当自强！ 附： 糖尿病中医专科诊疗方案 广州中医药大学第一附属医院 一、消渴病 辨治原则与步骤：首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实、标本。 阳证：年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，或满面全红，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑而尚有力。 阴证：年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色萎黄、晄白、淡白或晦暗，面色少华或无华，语声低微，舌色暗而不鲜活，脉象沉、涩、弱、弦、微而无力。 1.阳证 （1）阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证 症状：口干咽燥，口渴无度、欲冷饮甚多、饮后可舒，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，舌干红苔黄燥，脉洪大。治法：清热益气，养阴生津。方药：白虎加人参汤。 （2）瘀热互结，兼气阴两伤证 症状：多饮多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩等。治法：益气养阴，活血通腑。方药：加味桃核承气汤。 （3）少阳失枢，胆火内郁证 症状：口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀、目赤、目眩。患者主诉症状繁杂。舌红或暗、或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。 2.阴证 （1）太阴、阳明虚寒证 症状：微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温中散寒，健脾燥湿。方药：理中丸合吴茱萸汤加味。 症见四肢烦疼，脉浮，舌淡红苔薄白者，辨证为太阴中风，主以桂枝汤；若心下胃脘痞硬，噫气频发，呕吐，噎膈反胃，辨证为胃气虚弱，痰浊内阻，肝胃失和，主以旋复代赭汤。 （2）少阴阳虚寒湿证 症状：小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。治法：温补元阳，散寒除湿。方药：四逆汤合附子汤。 若汗多而凉，或两颧泛红如妆等阳虚甚，阳不敛阴，用肉桂易桂枝；若下肢甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛主以真武汤；若口大烦渴，饮水不解甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适主以五苓散；若恶寒发热、鼻塞、流涕加用麻黄细辛附子汤；身痒无汗，或皮肤瘙痒伴有白色或淡红色疙瘩，汗出可解，辨证寒湿郁表，卫闭营郁，加用麻黄桂枝各半汤；心悸心慌明显，按压或得温后可减，脉虚数无力者加以桂枝甘草汤，重者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之；心悸，脉结代者主以炙甘草汤。 （3）少阴阴虚证 症状：渴欲饮水，心烦，失眠，健忘，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，咽干口燥，夜尤甚，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋阴泻火，交通心肾。方药：黄连阿胶汤。 若兼见小便不利，尿频、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以猪苓汤以清热育阴利水。 （4）厥阴经脏虚寒证 症状：干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细。治法：暖肝祛寒，温经通络。方药：吴茱萸汤合当归四逆汤。 若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，主以当归四逆汤养血通脉，温经散寒；若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，主以吴茱萸汤暖肝祛寒；经脏同病者，主以当归四逆加吴茱萸生姜汤以养血温经，暖肝温胃。 3.阴阳寒热错杂证 （1）中焦寒热错杂证 症状：微渴，纳呆，胃脘痞满，满而不痛，呕逆肠鸣，下利，舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。治法：和中降逆消痞。方药：半夏泻心汤。 若为水饮食滞所致胃脘痞满，干噫食臭，则以生姜泻心汤主之；若为脾胃重虚，寒热错杂所致之心下痞，下利甚，谷不化等证，甘草泻心汤主之。 （2）厥阴寒热错杂证 症状：口渴，心中疼热，饥而不欲食，舌暗红或边红，苔白或黄。 治法：清上温下，生津止渴。方药：乌梅丸。 （3）正虚阳郁，上热下寒证 症状：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脉沉迟。 治法：发越郁阳，兼清上温下、滋阴和阳。方药：麻黄升麻汤。 二、消渴心痹 （1）气阴两虚证 症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，气短懒言，自汗，盗汗，口干欲饮，舌偏红或舌淡暗，少苔，脉虚数或细弱无力或结代。 治法：益气养阴，活血通络。方药：竹叶石膏汤、生脉散加减。 若见大便秘结，腹痛，甚则精神烦乱等瘀热互结证者，合桃核承气汤； 若兼有恶心欲呕，食欲不振者，舌苔黄白者，可合温胆汤； 若口干甚，虚烦不得眠者，可合酸枣仁汤加减； 若气短明显者，可加黄芪30g，五指毛桃30g等。 （2）心肾阳虚证 症状：猝然心痛，宛若刀绞，胸痛彻背，胸闷气短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟。 治法：益气温阳，通络止痛。方药：真武汤合桂枝甘草汤加减。 若见腹痛腹泻，胃纳差等脾阳虚衰表现者，可合理中汤加减； 若见下肢浮肿、舌质瘀暗等血水互结证者，可加三七10g，益母草15g，泽泻10g等活血利水； 若面色苍白，四肢厥冷加大人参（15g）与熟附子（15g）的量； 大汗淋漓加黄芪30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石20g（以上三药先煎）等； 若见口苦、咽干、头晕等少阳枢机不利者，可合小柴胡汤疏解气机； 若见心烦欲死、呕吐清水、面色青等肝寒少阳相火不升者，可合吴茱萸汤升相火以助心阳； 若兼外感，发热、恶寒、口苦、肢节烦疼、胸部满闷者可合柴胡桂枝汤加减。 （3）阴阳两虚证 症状：眩晕耳鸣，心悸气短，大汗出，畏寒肢冷，甚则晕厥，舌淡，苔薄白或如常，脉弱或结代。 治法：滋阴补阳。方药：炙甘草汤加减。 若见舌质暗，胸部刺痛等瘀血阻络证者，可加三七10g（先煎），丹参15g等；若五心烦热，可合二至丸； 若见口渴，心烦不得眠，腰膝酸软，舌尖红等心肾不交者，可合黄连阿胶汤加减； 若畏寒肢冷甚者，可合四逆汤或加二仙汤； 若以阳虚为主者，可用茯苓四逆汤加减。 （4） 痰浊湿阻证 症状：胸闷痛如窒，痛引肩背、心下痞满，倦怠乏力，肢体重着，形体肥胖，痰多，纳差呕恶，舌体胖大或边有齿痛，舌质淡或暗淡，苔厚腻或黄腻，脉滑。 治法：化痰祛湿，宽胸止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤合理中汤加减。 若痰热口苦，可加黄连或合小柴胡汤、温胆汤； 若以胸闷、脘痞、腹泻等为主者，可合半夏泻心汤加减。 （5）水气凌心证 症状：气喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平卧，心悸，动辄加剧，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。 治法：温阳利水。方药：真武汤合理中汤加减。 若见心悸头晕，起则加重，以心脾两虚、水气上犯为主者则以苓桂术甘汤合理中汤加减； 若见喘甚，胸闷，合葶苈大枣泻肺汤； 若见呕恶痰多，可合二陈汤加减；若见胸闷痛，舌暗等瘀血阻络者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。 （6）心脉瘀阻证 症状：心痛如刺，痛引肩背、内臂，胸闷心悸，舌质紫暗，脉细涩或结代。 治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。 若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹参20g等； 若脉结代，可加重炙甘草至12g，加人参10g，桂枝10g等； 若见乏力、胸闷、气短等阳气不足者，可加附子理中汤温阳益气； 若见皮肤干燥、烦躁不寐等瘀血伤阴者，可加大四物汤用量； 若面色青，恶寒甚，脉沉紧者，加合麻黄细辛附子汤。 三、消渴筋痹 （1）风寒湿阻滞太阳经络 上肢及下肢后侧及足尖的麻痛、冷感，同时兼有恶风寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌质淡红、苔薄白，脉浮弦。治法：祛风散寒，温经通络。方药：桂枝汤、黄芪桂枝五物汤加味。 （2）寒湿阻滞少阳经脉 肢体外侧麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸胁满闷，胃纳欠佳，常有两侧头痛，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治法：疏通少阳经脉。方药：柴胡桂枝汤加味。 （3）寒湿阻滞厥阴经脉 大腿及小腿内侧麻痛、寒冷、蚁行感，有时伴恶寒，头晕以巅顶为著，口水多，大便易溏，舌质淡红、舌苔白或淡黄厚腻，脉沉弦。方药：当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。 （4）太阴与阳明同病-湿热阻络 四肢末端尤其是足背尖、胫前部、手臂麻痛，脘腹胀满，食后尤甚，大便先干后软，质粘，多有不尽感，甚则口中粘腻不爽，小便黄臊，舌质红黯、苔黄腻，脉弦滑数。方药：《医宗金鉴》当归拈痛汤加减。 （5）少阴虚寒湿盛证 四肢末端寒冷、疼痛，有时连及肘腕、踝膝关节青冷，疼痛麻木得温则减，遇寒则剧，大便稀溏，小便频多清长，身重蜷卧，唇黯舌青，舌体胖大，苔水滑，脉沉弱或沉微，或沉弦，或虚大而数。方药：附子汤加味。 （6）上热下寒，邪犯厥阴 四肢内侧、腹股沟、少腹偏厥阴经走行方向以及阴部挛缩、寒冷、疼痛，有时伴手臂麻痛，四肢不温，心胸灼热，口干口臭，尿频便溏，甚或极易腹泻，经久不愈，饥不欲食，舌尖红体胖大边有齿痕、苔白腻或黄腻，脉滑数尺沉弱。方药：乌梅丸加减。