医保特病门诊控费论文

浅谈关于完善医疗保险付费总额控制的思考

【摘 要】 基本医疗保险付费实行总额控制是抑制医疗费用不合理增长的常用手段之一，当前我国大部分地区采取根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构的总额控制方式，但在实施过程中出现了一些负面的影响和问题，而部分地区试行的根据预算的基金支出总额在期后按病种分值进行结算的总额控制方式则较好地避免了这些问题。本文通过这两种典型的总额控制方式的比较和分析，提出完善医疗保险付费总额控制的途径。

【关键词】 医疗保险；总额控制；完善；思考

基本医疗保险付费实行总额控制（以下简称总额控制）是目前世界上很多国家用来控制医疗费用过快增长的常用手段之一，它通过对医保基金实行预算管理、以收定支，有效抑制医疗服务提供者快速增长医疗费用的冲动，以实现医保基金平稳、持续的运行。近年来，随着我国全民医保体系初步形成，覆盖人群不断扩大，保障水平稳步提高，重特大疾病保障机制的建立和完善以及直接结算、异地就医等便民措施陆续推出，使得人民群众就医需求得到较快释放，就医人次大幅上升，医疗费用快速上涨。为保证医疗保险事业平稳持续发展，人社部、财政部、卫生部下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内深化医疗保险付费方式改革，开展总额控制工作，控制医疗费用过快和不合理增长。然而，从近年来部分地区(如河北保定等)试行总额控制的情况来看，出现部分医疗机构为避免额度超支，以各种理由推诿医保患者就诊，有的甚至干脆拒收医保患者；而有的医疗机构为了在次年提高费用预算额，对于一些轻症患者也要求其住院或对其开出大处方，进而隐性套取医保基金等一些不和谐音符。如何完善医保费用总额控制等是当前亟待解决的现实问题。

一、基本医疗保险付费总额控制的内涵

基本医疗保险付费总额控制是指医疗保险机构根据医疗保险基金收支预算，经与定点医疗机构协商确定一段时期内参保人员发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额，并采取相应的结算方式和激励约束等控制措施以控制医疗费用不合理或过快增长、提升医疗保障绩效、维护参保患者权益的行为和过程。

广义上的医疗保险付费总额控制包括对参保人员在定点医疗机构和参保人员在非定点医疗机构（指在参保地以外异地就医）发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额进行控制；狭义上的总额控制仅仅是指基本医疗保险机构对定点医疗机构的医疗费用总额进行控制。医保经办管理实践中的总额控制主要是指狭义上的总额控制。

基本医疗保险付费总额控制并不是针对参保患者发生的医疗服务费用的付费结算方式，而是在参保患者按医保政策规定支付相应的医疗服务费用后对医保定点医疗机构在协商谈判的基础上按支出预算把医疗服务控制在相应的范围内。基本医疗保险付费总额控制包含几下的含义：

一是根据医疗保险基金收支预算确定控制目标。在基本医疗保险基金收支预算的基础上，综合考虑近几年本统筹地区医疗保险基金实际支付情况，结合经济发展、参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制支出预算。在与定点医疗机构协商并综合考虑各类支出风险后，确定医疗保险基金向医疗机构支付的年度总额控制目标。

二是产生相应的激励约束作用。总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

三是总额控制的目的是提升基本医疗保险保障绩效。通过总额控制促进医疗机构合理诊疗、进行自我管理与费用控制，更好地保障参保人员基本医疗权益，控制参保人员个人负担。应具有相应的措施防止部分医疗机构为了避免超支或获取结余而推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等配套措施和考核手段，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

二、基本医疗保险付费总额控制的二种典型模式比较

目前，我国许多医保统筹地区均对医保付费实施了总额控制，各地开展总额控制比较典型的做法主要有两种方式：一是根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构，另一种是根据预算的基金支出总额按病种分值按期进行结算。

( 一)将预算的基金支出总额在期初按一定规则分解至定点医疗机构。

上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地区都采取将预算的基金支出总额按一定规则分解至定点医疗机构的做法，比较典型并实施最早的是上海市。其基本流程为：

1. 基金预算。 每年年终，由医保经办机构按照以收定支原则，留存必要风险储备等资金后，以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算。在下一年度医保基金预算的基础上，按照医保基金支付项目情况，拟定医院预算总额控制指标，报批后执行。

2. 协商确定各医院预算总额控制指标。 在公开年度基金收支预算和医院预算总额控制指标、全市医院预算总额控制指标及实际执行情况的基础上，通过医院推荐的代表（参加协商的医院代表经推举产生），综合不同医院意见和情况，自主协商（“三轮协商”）确定医院预算总额指标（医院协商的依据主要是近几年各医院费用发生的情况）。

3. 按月拨付及暂缓拨付。 医保经办机构根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付，并根据医院当月医疗费用申报结算情况，按照对于实际费用增长较快、超指标比例较高的医院，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付。经年终考核确因加强管理，控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用。

4. 年中调整预算总额控制指标。 医保经办机构在年度中期组织区县医保部门和医院对各医院年度预算指标进行调整，以应对可能发生的影响预算指标的情况变化。

5. 年终考核分担。 每年年终，由市医保部门根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案，对于全年实际申报费用未超年度预算指标的医院，原则上年终考核不扣减、不分担。对于全年实际申报费用超出年度预算指标的医院，在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，并且兼顾医保基金和医院承受能力，由医保基金和医院对超预算部分按比例进行合理分担。

6. 其他城市的做法。 与上海比较，其他地区总额控制的区别主要是对各医院定额的确定上，并不是像上海通过协商的形式，而是根据上年度各医疗机构的医疗费发生情况确定预算总额（绝大部分城市采取这种做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部统筹收入为基数,预留出10%风险调剂金，再预留10%作为转外、异地报销及门诊慢性病报销等所用资金，剩余的为预付总量。预付总量乘以医院权重[依据各医院前三年的统筹支付（80%）、住院费用（）、床位数（）、注册医保医护人数（）因素测算的'比例]后，做为该医院的年度预付指标。将医院年度预付指标再分配到各月，当月医院发生统筹费用等于或小于预付指标时，统筹基金据实结算，结余指标转入下月预付指标；当月医院发生统筹费用大于预付指标时，统筹基金根据该月预付指标结算。年终决算时，预付指标有结余、且完成考核指标80%以上的医院，结余资金的50%作为医院发展基金奖励医院；超出预付指标的医院，符合医疗保险规定的合理超支，在超出年度预付指标10%以内的部分，由医院和统筹基金分别负担50%；超出10%（含10%）以上部分由医院承担。

再如浙江省杭州市对各医院的总额确定则是根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数（调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定）提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。医保经办机构在年初总额预算的基础上，按月分解到医院，月度费用在预算以下的，根据实际费用按规定预拔；超过月度预算的，则根据预算额按规定预拔。年底时对全年费用进行清算，对实际费用总额低于预算的医院，节约部分由医院和医保基金共享；对实际费用总额超过预算的医院，超支部分由医院和医保基金分担。期间，医保经办机构根据医院的服务量可对预算进行调整，服务增量部分的费用追加预算。

( 二)根据预算的基金支出总额按病种分值结算

江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、安徽省芜湖市等地实施“以收定支，总量控制，按月实行病种分值结算”的付费方式。江苏省淮安市是实施最早的城市，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配医保基金结算费用。

1. 筛选病种。 按“国际疾病分类标准”（ICD-10）广泛调查统计出各定点医院近三年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类、汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上不同科室的病种892种。

2. 确定分值。 将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总，根据各病种不同的施治要求和费用的历史平均水平，给各个病种确定初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值（大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低）。按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值（三级、二级、一级医院等级系数分别为、、）。

3. 预算总量。 每年初，根据参保人数和缴费基数等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算调剂），再各提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用，剩余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额，按月进行分配

4. 预付费用。 年初依据上年度各定点医院实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8-12%的比例预付周转资金。

5. 按月结算。 以各定点医院月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算医保费用。

6. 预算调整。 每年7月份根据缴费基数调整、参保扩面情况对可分配统筹基金进行重新测算并调整，使每月分配基金与基金收支实际更加相符。

7. 年终决算。 年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，并结合协议履行情况，与各定点医院进行决算。

8. 在具体结算过程中还采取相应的配套机制。 包括：一是特例单议机制。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是危重病例合议机制。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终决算前，由专家重新确定适当的分值。三是长期住院病人补偿机制。对长期住院的精神病人等病例在决算时由专家评审确认合理补助标准。四是特殊材料延付机制。对心血管支架、心脏起博器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用而且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。五是分值对照诚信机制。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等在结算时采取相应的处罚措施。

( 三)二种总额控制方式分析比较

从部分统筹地区实施基本医疗保险付费总额控制的情况来看，医疗保险付费总额控制对医疗服务机构的服务量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，也是一种容易操作的控费方式。虽然在具体的实施范围、结算方式上有着一定的差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费，合理使用卫生资源的成效。

上述二种总额控制方式相比较，第一种控制方式相对操作简单，在经办实践中采用的统筹地区更多更普遍。但存在：

一是对各个具体的定点医疗机构确定科学合理的总额控制额度难度较大。由于日新月异的医疗技术和频繁更新换代的药品和医疗设备的引进和使用、医疗服务的便捷和可及性使参保患者可自由选择就医（就医无序性）等情况下，医保部门难以精确预测到每个医疗机构的诊疗量，也很难给医疗机构确定合理定额。如预算偏高，将会导致医疗供给不合理增长；如预算不足，则会影响定点医院积极性和医保患者利益。

二是期初确定定额的方式不利于医疗机构相互竞争，也影响定点医院提供医疗服务的积极性和开展新技术的潜在动力。一旦总额指标确定后，医疗服务机构不会再通过竞争的方式去争夺市场，反而会因指标设置得过紧，影响其服务态度和服务质量，高新技术的使用受到限制，不利于医疗技术水平的提高，其结果是医疗机构积极性受压抑、技术发展步伐受限。

三是医疗服务提供方可能会盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求。医疗服务方可能会出现为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等现象，导致参保人不能享受到应得到的基本医疗保障，参保者权益受损，需方合理需求不能满足，造成供需双方的矛盾。有的医院考虑到医保经办部门考核住院人次和次均费用，出现了分解服务、限制服务、推诿重病人等现象（限制处方金额、提高门诊就诊次数、推诿医治费用高的病人等），或者是将费用负担转嫁给参保人员（要求病人自付）。而在医院内部管理上，医院简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害。

而第二种总额控制方式与分解定额的方式相比，具有以下特点：

一是总额指标以统筹地区控制相对科学合理。在一定的总量下如何在医院间进行科学合理分配，是实施总额控制过程中的重点和难点。以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，期初并不在各定点医疗机构进行分配，参保人员在各定点医院就医呈现的是此消彼长的关系，这样就打破了第一种控制方式的分配格局，营造出公平竞争氛围。

二是医疗服务行为得到激励约束。病种分值是以不同疾病的医治费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算，体现“同病同费”的原则。当医疗机构（或诊疗组）间存在合理治疗或过度治疗的差异时，合理治疗的，就可以获得比实际成本相对多的分配;而过度治疗的,只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

三是对特殊医疗服务行为建立特例特议机制。由于疾病治疗的复杂性和不确定性，会出现同一病种中部分病例病情危重、治疗费用明显较高的特殊情况，在结算时如不能对该病例提供疏通渠道，即使医院从治病救人的角度进行了必要的治疗，也会对支付制度产生不满和抵触情绪。针对这种情况，通过每月组织专家特例单议、每年对危重病例进行合议等机制予以解决，不仅减轻医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。

三、完善基本医疗保险付费总额控制的对策

通过上述二种比较典型的总额控制方式的分析比较，可以看出，基本医疗保险付费总额控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定统筹地区可分配的基金总额，区别在于如何将预算的总额分解到各定点医疗机构。其中第一种方式是在统筹地区可分配的基金总额确定后就通过一定形式（协商或按以前年度的相应指标和参数）确定各定点医疗机构本年度的定额指标，并在每月结算时根据不同情况进行考核后拔付；第二种方式则是根据每月各医院出院病人的人数及病种情况按预算的基金分配。采取第一种方式的统筹地区，每月不论各个医院的出院病人数变化如何，就这么多定额，而各医院通常是仿照医保部门的做法，将总额预算指标进一步落实到科室，有些科室则进而落实到医生，甚至对处方单价实行限制。这样就产生了在统筹地区层面依照“大数法则”的原理具有较高的合理性，但具体在分配到每一较小的局部，合理性往往会降低。特别是当简单地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定点医院必然产生弱化竞争、限制医疗、费用转嫁等现象，对医保付费制度改革产生了相当程度的负面影响。而第二种方式则是根据出院病人所患不同疾病医治的医疗费用之间的比例关系．给每一住院病种赋予相应的分值，以客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，以分值来代表各医院的服务量，并作为费用偿付结算依据。由于各医院和相应科室没有额度的限制，所以不存在推诿病人等限制医疗的理由，同时由于特例特议的机制，对医治费用较高的患者也有解决的渠道。而且分值不直接代表“费用”，只是用来进行加权分配的“权数”，每个月分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度变化动态的，这样就消除病种与费用的直接对应关系，不仅有效地控制了总额，而且当总额出现不足时更容易形成费用分担机制。因此，基本医疗保险付费总额控制应考虑以下方面进行完善：

（一）加强与定点医疗机构的沟通协调，增进对总额控制的理解认同。

医保经办机构应就总额控制加强与定点医院的沟通、协商、谈判，提高定点医院执行总额付费的主动性。通过沟通协商，有利于定点医院充分接受总额付费的管理要求，激发其内部管理的积极性；有利于体现定点医院预算指标分配过程的公平性、科学性和年终考核清算的合理性；有助于实现参保人、医保经办机构、定点医院“三赢”的效果。协商谈判要遵循公开、公平、公正的原则，向定点医院公开年度医疗保险基金收支预算和总额付费方案，充分征询定点医院的意见。通过与定点医院协商谈判，合理确定费用标准、服务内容、考核指标等各项标准。

( 二) 科学设计确定各医院定额的参数指标，并在结算时加大合理调整的幅度。

要保证医疗机构在实施医疗服务时能够在执行基本医疗保险政策，保障参保人权益，必须在结算费用时有可靠真实的依据，改变部分地区当前存在的粗放方式管理为精细化管理，实行弹性付费。要在有条件的地区推广病种分值结算方法，将总额控制把控的重点从具体的分解定额到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量分配总额，以实现各定点机构定额的科学合理；暂不具备条件的，要在确定医疗机构总额时，应留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。具体的参数指标应包括：基金支出总量、参保人员的人数和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平，以及服务质量、数量要求等。

( 二)强化激励约束，引导有序竞争。

总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制。因为医疗费用控制的关键点在于医院自我管理，要通过充分引入竞争机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，才能有效地形成此消彼长的激励约束机制，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围。要合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。同时，应建立一种正向激励机制，充分调动医生主动参与控费的积极性，努力寻求“同病同费”，让医保、医院、医生以及患者的利益趋向一致。

( 四)健全监督管理，提供优质服务。

健全的监管服务是规范医疗行为的关键环节。针对总额控制在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预算总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。具体包括：建立和完善对医生医疗服务行为的标准和管理规范，科学确定监控指标（如次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等），完善医疗保险信息系统，完善评价方式，鼓励社会多渠道多方位参与监督。同时对定点机构、参保患者要强化服务，努力满足他们的合理要求，特别是畅通诉求渠道，妥善处理例外争议，要根据日常管理中发现的问题和医患双方的合理诉求，建立长效性、可持续的调节机制、配套机制等，使结算模式更加合理完善。

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺保行为的发现和解决。需要解决的矛盾：1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。