天津市门特病管理论文

》》》最新消息：自2022年6月起，天津在全市范围内推行糖尿病门特患者健康主管责任制。实施近半年时间以来，全市已有540多家医疗机构申报成为健康主管机构，向近6万名糖尿病门特患者提供了健康管理服务。为进一步加快全面推行糖尿病门特健康主管责任制，11月27日起，有健康管理能力的医保定点医疗机构，将通过电话或短信等形式，向糖尿病门特患者发起点对点要约。__政策详情：糖尿病门特患者接受要约后，该医保定点医疗机构将由糖尿病门特患者选定的定点治疗机构，升级为糖尿病门特患者的健康主管机构。升级后，由该健康主管机构统筹负责，向糖尿病门特患者提供糖尿病相关的健康教育、病情监测、并发症筛查、诊疗用药以及转诊等健康管理服务。同时，糖尿病门特患者到健康主管机构接受糖尿病门特治疗，医保报销将不受12月1日以后《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》调整的影响。01、糖尿病门特患者将定点就医医疗机构升级为健康主管机构以后，就医报销和管理服务主要有哪些变化？根据我市推行糖尿病门特健康主管责任制的有关规定，糖尿病门特患者将定点就医医疗机构升级为健康主管机构后，医保也将放宽对糖尿病门特支付范围和就医医院数量的管理限定，且糖尿病门特相关的各项医疗保障待遇不受影响。具体为：糖尿病门特患者到健康主管机构进行糖尿病门特诊疗，由健康主管机构根据糖尿病门特患者病情实际情况，从我市基本医保支付范围内选择适宜医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保基金按照糖尿病门特待遇标准予以报销，不受《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》限定。糖尿病门特患者有了健康主管机构以后，因病情需要到其他医疗机构进行糖尿病门特诊疗的，可以与健康主管机构商定，将原选定的定点就医医疗机构，转为健康主管机构的转诊协作医疗机构，或在健康主管机构的引导下，选择其他定点医疗机构作为转诊协作医疗机构。转诊协作医疗机构数量可根据实际需要确定，从政策上不再受三家医疗机构的数量限定。糖尿病门特患者到转诊协作医疗机构进行糖尿病门特诊疗的，医保报销也不受《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》限定。除此之外，如健康主管机构或其转诊协作医疗机构开具了外购处方，全市所有开通门特联网结算的定点零售药店，均可按处方向糖尿病门特患者销售相应药品，医保报销待遇与开具处方的医疗机构一致。如果参保患者选定以紧密型医联体为健康主管机构，紧密型医联体各成员单位均为糖尿病门特患者的健康主管机构，患者可以在紧密型医联体内各个成员单位进行糖尿病门特就诊和刷卡报销。糖尿病门特患者到健康主管机构及其转诊的协作医疗机构就诊，所发生的糖尿病门特医疗费用可按规定直接刷卡报销，糖尿病门特各项医保待遇标准按现行规定执行，不受任何影响。02、糖尿病门特从就医管理向健康管理的过渡期是多长，就医报销和管理服务主要有哪些变化？2022年12月1日至2023年3月31日，为糖尿病门特从就医管理转为健康管理的过渡期。过渡期内，健康主管机构一方面要做好对糖尿病门特患者健康管理服务，保障糖尿病门特患者合理就诊用药需求，且不受12月1日以后《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》限定。同时，健康主管机构还应履行对糖尿病门特患者的书面告知义务，明确健康主管责任制的有关政策和健康管理服务的有关内容，并根据患者实际诊疗需要，与患者商定具体的转诊协作医疗机构，将原来的定点就医模式转化为健康主管模式。协商不一致的，糖尿病门特患者可以变更健康主管机构。在健康主管机构履行书面告知义务前，糖尿病门特患者在过渡期内，可继续到选定的定点就医医疗机构就诊，所发生的糖尿病诊疗用药费用，按照我市糖尿病门特项目支付范围报销。03、本市2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录作了哪些调整？根据《市医保局关于调整〈2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录〉的通知》，自2022年12月1日起，未选定健康主管机构的糖尿病门特患者，到定点就医医疗机构进行糖尿病门特诊疗，支付范围限定于《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》，目录中药品限定于药品说明书所列适应症明确用于糖尿病治疗的，或列入糖尿病临床路径或权威临床指南的，共计88个西药和中成药品种。患者到健康主管机构及其转诊协作医疗机构接受健康管理服务并进行糖尿病门特治疗的，糖尿病门特报销不受《2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录》限定。

门诊特殊病（和住院一起限额45万，起付线1300元）1300元-12万元的部分按85%报销；12万-45万的部分按80%报销。在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担起付线以上、30万元（含）以下的医疗费用，按规定纳入居民大病保险给付范围。起付线：按照上一年度居民人均可支配收入的50%确定。医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员），居民大病保险起付线在普通人群的基础上降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线。城乡居民医疗保险门特病的门槛费也是500元，一个年度内分别发生住院和门特病治疗，或者发生两种以上门特病，合并成一个门槛费，最高支付限额也是18万元。报销比例学生儿童和成年居民不同，学生儿童按照一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%比例报销；成年居民也是按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档65%、中档60%、低档55%，二级医院高档60%、中档55%、低档50%，三级医院高档55%、中档50%、低档45%。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第六十二条用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。第六十三条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。