现代药学与临床杂志

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出品 | 虎嗅医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 陈伊凡

头图 | 视觉中国

又一批“神药”的好日子要结束了。

新年刚过，返程务工的“阳过”人群，又开始为咳嗽而烦恼。

北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任徐凯峰在接受北京青年报采访时指出，新冠病毒感染中，咳嗽是最常见的症状。一般来说，“阳康”后持续一段时间也是正常的并不代表病情加重。出现发热反复、呼吸困难等症状，才需要去医院检查。

在轻微咳嗽的治疗中，徐凯峰推荐了一些药品包括复方甲氧那明胶囊、美敏伪麻溶液，以及治疗哮喘常会用到的布地奈德。

而现在， 作为处方药的布地奈德，恐怕又没有那么容易买到了。这次可不是因为囤药了。

就在春节前一周（1月13日），国家卫健委发布了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》，涉及30种药，都是常用药，除了布地奈德，还包括：奥美拉唑、人血白蛋白、头孢哌酮舒巴坦、依达拉奉、银杏叶提取物、烟酰胺等。

这份目录覆盖了抗菌药、消化系统用药质子泵抑制剂、营养神经系统的生物药等多个畅销品类， 不管是老药还是新贵，都是年销数十亿的产品。

以艾司奥美拉唑为例，第三方研究机构米内网数据显示，2021年在中国公立医疗机构销售额超过40亿元；而另一款药地佐辛则是国内药品销售榜排名第一的药品，同样是米内网数据，2022年上半年该药就在中国大卖30亿元以上，最高年销售额超过70亿元。

表：第二批国家重点监控合理用药药品目录

序号1药品名称1序号2药品名称2序号3药品名称31奥美拉唑11烟酰胺21骨肽2人血白蛋白12头孢他啶22罂粟碱3头孢哌酮舒巴坦13哌拉西林他唑巴坦23烟酸4依达拉奉14艾司奥美拉唑24乙酰谷酰胺5银杏叶提取物15吡拉西坦25兰索拉唑6泮托拉唑16左氧氟沙星26脑蛋白水解物7复方氨基酸17法莫替丁27美罗培南8地佐辛18奥拉西坦28磷酸肌酸9倍他司汀19雷贝拉唑29单唾液酸四己糖神经节苷脂10布地奈德20前列地尔30头孢噻肟

来自：国家卫健委官网

纳入重点监控范围以后，这些产品前途命运也将发生急剧变化。

“国家重点监控合理用药药品目录”（简称“国家重点监控药品目录”），其实是对医生用药的监控机制，是一种对临床用药的监督。

按照国家卫健委要求， 临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大 的化学药品和生物制品，都有可能纳入重点监控目录。

被纳入重点监控药品目录的药，其在医院内的使用将受到严格限制，如果某家医院用量过高，不仅有被通报批评的风险，还可能影响绩效考核成绩，进而影响医院的评级。在医院内部，如果某个科室、医生用这类药品过多，也需要给出合理解释，否则也会面临处罚。

同时，根据国家医保局的相关要求，这些药品也将被调出医保目录。

本次公布的第二批目录，也是在2019年6月第一批目录基础上删减、添加而来。

相比第一批目录，第二批目录保留了脑苷肌肽、小牛血清去单边、曲克芦丁脑蛋白水解物等7个药品，新增了奥美拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂、抗菌药、生物制品等。

同时，第一批目录中的丹参川芎嗪等13款药品不再需要监控。 从临床用药角度来说，这些药品的使用已经趋于合理，而从市场的角度看，这些药品的市场已经急剧萎缩，至少不再属于“使用金额异常偏高”范畴了。

这也意味着“重点监控”对临床药品合理使用已经取得初步成效。重点监控目录的药品是销售额高的药品，因为他们不合理使用的可能性更高。理论上，如果用量高但能证明使用合理性，就可以移出目录了。实际上，移出目录的药品，往往销售额也没那么高了。移出或纳入都是动态的，移出目录的药品不再受重点监控，但是如果销售额又偏高了，那就还会被监控。

为什么要做这样的监控？这种监控又是如何影响药品、企业及产业的？

“神药”的诞生

与第一批重点监控目录以安全无用的辅助用药为主不同，第二批目录中，有很多是确有疗效的治疗药物。

这些药物虽然确实疗效显著，但是并不是“万能药 "，它们在临床过于广泛的不合理使用，虽然给研发者带来了可观的回报，但是也导致医疗费用不合理地快速增长，不仅增加患者和医保基金负担，也给用药安全埋下了隐患。

而 对这些使用金额高药品的重点关注，也是有关部门解决更大范围内不合理用药问题的关键，是中国不合理用药问题的“七寸”。

以第二批目录上的第一款药物“奥美拉唑”为例。

这款药的研发历史可以追溯到1960年代，当时，胃酸过多导致的溃疡问题，甚至会致命，对付胃酸过多，也只能靠酸碱中和，治标不治本。

1967年，跨国巨头阿斯利康的前身瑞典阿斯特拉公司启动了对抑制胃酸分泌药物的研发。当时有十几个候选药物，其中最有潜力的是一种抗病毒药物CMN131，这款药虽然可以强效抑制胃酸，但是却有较大的肝毒性。

此后， 研究者在CMN131基础上，几经结构修饰、设计，最终得到了全新的十亿美元分子“奥美拉唑”，也开启了“拉唑”家族的黄金时代。

所谓的“拉唑”家族，学名叫做“质子泵抑制剂”，是通过选择性抑制细胞膜中的H+/K+ ATP酶，进而抑制胃酸分泌的一类药物。1988年，首款药物奥美拉唑诞生，此后，陆续出现了兰索拉唑、雷贝拉唑等多款产品，现在都是临床用药的主力。

从1988年获批上市以后，奥美拉唑的销售额快速升高，到1996年已经是全球销售额最高的药物，此后4年一直蝉联“药王”，巅峰年销售额亿美元，在消化系统用药中堪称神话。1991年获批的兰索拉唑，很快成了日本武田制药的“摇钱树”，在该公司发迹史上写下了重要的一笔。

此后，随着更多新产品上市、剂型从口服到注射，“拉唑”家族不断扩大，俨然成了“财富密码”。 据第三方研究机构共研产业咨询统计，2016年2021年，进入中国市场6款“拉唑”类药品，总销售规模一直保持在270亿元以上，2019年的巅峰金额达到了亿元。

数据来源：共研产业咨询/虎嗅制图

作为“神药”代表，“拉唑”家族，解决了困扰人类已久的胃酸分泌过多问题，打败了此前的药物，开创了溃疡病治疗的新局面，成为临床医生治病的“法宝”，也成就了制药产业的财富梦。

然而，“是药三分毒”，无论多好的药品，都具有“副作用”，用得不好反而会对健康有害。 不合理用药问题的背后既受限于当时的临床用药水平，也与“以药养医”时代，顺价加成（医院可以在进货价基础上加成15%到30%）、带金销售（药企按照处方量给医生回扣）等造成的大处方、药品滥用密不可分 。

在这样的逻辑下，带“金”额度越高，处方量就越大、使用金额也就越高，不合理用药的风险也在增加。这也是国家卫健委将使用金额偏高、不合理使用问题严重等，列为重点监控目录药品遴选标准的原因之一。

以销售额普遍较高的拉唑类药物为例，陕西人民医院消化科临床医生李增烈为杂志《家庭医药》撰文时指出，在“拉唑”类药物使用之初，临床有70%用药是不合理的。

2019年，宁波市中医院金鑫对该院2019年1至9月份使用质子泵抑制剂情况进行点评时也指出，761份病例中，有135份不合理，占比。其中大部分为拉唑类药物，涉及注射用奥美拉唑钠的31份，涉及兰索拉唑的53份，涉及泮托拉唑钠的32份，涉及艾司奥美拉唑的19份。

常见不合理用药包括了 疗程过长、无适应症用药、重复用药 等。造成不合理使用的原因，除了对新药认识不充分，也确与一些商业贿赂有关。

虎嗅在中国裁判文书网查询发现， 2013年至2018年间，就有28起贪污受贿案件与奥美拉唑相关。

在很多贪污腐败案中，不仅涉及奥美拉唑，同时也涉及到了重点监控的其他多种药品，如：依达拉奉、头孢哌酮舒巴坦、烟酰胺葡萄糖注射液、脑蛋白水解物针等。 涉及的科室也是横跨内科、外科，消化科、心血管、血液科、神经科等多个科室。

相比“万金油”式的药品，二类精神类药物地佐辛，因为处方“门槛”高，给出的贿赂金额也更高。根据中国裁判文书网的一份判决书，在湖州市某医院，企业为了产品能够在该院长期销售，直接向时任湖州市中心医院麻醉科主任汪某贿送了共计万元的财物。

“羊毛出在羊身上”，一些本来不必要使用的药品，增加了医保基金和患者的经济负担。 据医疗行业数据库医学界智库统计，2016年一年，不合理用药浪费了9600亿元。同时，不合理用药带来的健康损失更是不可估量的。

比如前述陕西省人民医院临床医生提到，不合理使用奥美拉唑造成了白细胞减少、肝功能异常等问题。2009年两项大规模研究也发现，拉唑类药物与抗凝药氯吡格雷联用，会增加心血管突发事件、提高死亡率。

广东省药品不良反应监测中心曾对广东省35例药品不良反应（也就药品正常使用时产生的无关反应）致死报告进行分析，结果显示：其中有12份存在不合理用药情况，占比达到。

跌下“神坛”

为了根治不合理用药问题出台的重点监控制度，缘起于2016年，先从地方试点开始， 到2019年正式全面推开之时，这一制度已经形成了从集采到支付的一整套限制方案 ，这些药品的合理使用情况还纳入了医院的绩效考核。

这也使该政策确实成效显著。从第一批药品重点监控目录执行后情况看， 多款“神药”已经跌下了神坛。

比如：康恩贝的丹参川芎嗪注射液，曾经是该公司的主打产品，年销售一度高达亿元，年度净利润也曾超过4亿元。

2019年底，重点监控实施叠加被清出医保目录，该药销售额大跌，当年净利润下降近60%，康恩贝也遭遇了自2004年以来的首次亏损。

2021年1月，该公司决定停产丹参川芎嗪。同年2月，丹参川芎嗪注销文号、退出市场。

与之类似，其他重点监控药品的市场也受到了重创。

比如：根据《现代药物与临床》杂志刊登的一篇文章，湖南某医院临床药学工作者总结实施重点监控目录前后相关药品使用情况，并对比了销售金额，结果发现： 单唾液酸四己糖神经节苷酯的销售金额从2019年的万元，降到了2020年的万元，降低幅度分别达到；马来酸桂哌齐特注射液、到2019年下半年直接停售，降幅100%。

来自：《现代药物与临床》杂志

研究者指出，经过一年的重点监控、处方点评，尽管仍然有部分科室存在使用量偏大、用药指征不足等问题，但总体而言这些药品的使用已经基本合理。

另据中国国家医保局对2015年到2021年药品销售金额进行排名，2015年，销售额前三的药品就是与大输液直接相关的氯化钠、神经节苷脂和人血白蛋白。

2021年，受到重点监控、清出医保目录等政策综合作用，此前纳入重点监控的小牛血去蛋白提取物、胸腺五肽、鼠神经生长因子退出销售额TOP20，肿瘤治疗的常用药贝伐珠单抗、奥希替尼、曲妥珠单抗等疗效确切的治疗药物排名开始跃升。

在短短几年内，临床用药发生了如此巨大的变化，并不是新药迭代的结果，因为贝伐珠单抗等也不是刚刚获批上市的药品，之所以有这样的变化实际上是因为原来销售排名靠前的药品使用并不合理，存在很多带金销售驱动下的过度使用问题，当临床用药趋于合理之后，真正临床需要的药品也就开始崭露头角了。

这标志着，在产业上“神药”不再是市场的主导，带金销售的“金”不再是临床用药的主要驱动力，取而代之的是真正的临床需求。

当然，这个过程并不是一蹴而就的。从前述国家医保局的统计数据看，中国销售额排名前20的药品与全球销售额排名前20个药品名单仍然有很大差距，比如：新药占比较低，人血白蛋白、地佐辛等药物的销售额仍然有畸高的嫌疑。

持续推出的重点监控目录， 正是要持续将销售额高的药品置于聚光灯之下，安全有效性、使用合理性经受不住考验的药品，也将持续淡出市场。