包括全面的对的因机认识,辨证分型治疗,治疗的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,的用药规律等。 (下简称哮喘)是一种以发作性胸闷咳嗽,大多呈典型呼吸性困难伴哮鸣音为临床特征的常见慢性。本病多在遗传的基础上受到体内多种因子激发下发病。但其确切病因,迄今还未完全弄清。目前,现代医学尚无根治的方法和药物。 在中医学中,本病归属于哮喘或哮病。早在《黄帝内经》即有记载,如《素问 ·通评虚实论》云:“乳子中风热,喘鸣肩息”描述了小儿哮鸣的病因与症候。汉代张仲景的《伤寒杂病论》,阐述了喉间哮鸣有声、不能平卧的发病特点,所制小青龙汤,越婢加半夏汤等,迄今仍为临床所常用。唐宋时期,无论对本病的临床症候及方药治疗都有进一步的认识。至金元时期,自《丹溪心法》一书开始,将哮喘独立成篇,并提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的观点,对后世有较大影响。明代戴原礼就本病病因,明确提出宿根之说。清代对哮病的认识有更大进展,在病因上,李用粹将其概括为:内有壅塞只气,外有非时之感,隔有胶固之痰。在辨证论上,《医宗金鉴》将其分为寒、热、虚、实四类。在治疗上,不少医家根据自己临床实践,对前人经验进行了总结和整理。 现代中医的临床资料,首见于1954年。50年代中后期在发掘继承古方(主要是含砒方药)和民间验方上做了大量工作,并开展了有益的探讨。60年代,本病治疗进一部引起中医界的注意,报道病例的样本数显著增加,往往多达百例以上。对本病的辨证,特别是舌苔和脉象研究上,有较大进展。应用气功,在这一时期达到鼎盛,从疗效到机理都作了较为客观的观察。另外,以体针为主的各种穴位 *** 法也被应用于本病的治疗。本病治疗取得重大进展,是在70年代末期之后,一方面是,从病因病机、辨证分型直至疗效评价的认识渐趋一致;另一方面,针对本病症情复杂,容易复发的特点,治疗方法则日趋多样,专方治疗和,已成为当前防治哮喘的主要方法之一。同时,在治疗效果上,已越来越显示出中医药的优势,据对公开报道的临床资料统计,其有效率在85%~90%左右。 中医防治哮喘的机理研究,始于60年代。当时曾观察施行气功治疗患者的尿17一酮类固醇含量的变化,认为其疗效的产生可能与增加肾上腺皮质的血流有关。80年代以来,广泛开展了内分泌学、免疫学、血液流变学及分子生物学等方面的研究,取得了一系列成果。如发现应用法,能调节患者下丘脑-垂体-肾上腺系统的功能,提高受外源性激素抑制的垂体——肾上腺轴的兴奋性,由此而获得哮喘的远期疗效。另外,通过血液流变学测定,发现支气管哮喘的发病过程和临床所见的瘀血证表现,与多项血液流变学指标异常有关。 寻求具有普遍意义的根除本病的治法和方药,仍是中医药工作者今后的努力方向。 关于哮喘的病因病机,历代有主肺、主肾、主瘀、主痰、宿根、七情、饮食等多种观点。通过现代大量调查观察,下般认为分内外二因。外因与气候、饮食、环境有关,其中主要是寒温失调,本病诱发与季节关系密切;饮食以偏食甜、酸、咸多见;而环境亦是重要诱发囚素,如烟尘、花粉、油漆等,以香烟味为最。内因与体质、遗传及情志有关。临床发现,虚胖、面色光白、肉松、手足热、发育较差或有奶癣症的痰蕴状态的小儿,易罹患本病。其病机则可归纳如下: 疫 唾喘病机多责之为痰。痰的产生为内外多种因素作用所致。外感风寒失于表散,凝而成寒痰,或过食甘肥酒浆,内酿痰热,上干于肺,敛聚成热痰。长期吸烟,薰灼肺道,或愤怒忧思,气机郁滞,均能生痰。而先天禀赋不足,或久病体虚,脏腑功能失调,更可变生痰浊。痰伏于内,胶结不去,而成宿根,一经新邪诱发,引动伏痰,痰郁阻管,气道失利,痰随息动,从而导致哮鸣气喘等症。 虚 病程迁延,痰浊久留,正气逐渐虚弱;或因年老体弱,脏精为之衰减,均可导致脏腑功能低下。本病早期或在青少年中多病位在肺,实症为主;至后期或老年,则渐由实转虚,由肺及肾。 近年来,尚发现哮喘发病与瘀亦有关,痰饮内伏,多与气郁、血瘀互为因果,本病羁留日久,气郁痰滞,络道不畅,血行被阻,可出现瘀痰胶结不解。 通过大量临床实践,对支气管哮喘的分型已渐趋统一。具体分型如下: 1.发作期 寒哮 呼吸急促,喉中有哮鸣音,痰白不粘或清稀多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷。舌苔白滑,脉滑紧。 热哮 气粗息涌,痰鸣如吼,胸胁胀闷,咳呛阵作,痰黄稠厚,咯吐不利,汗出,口渴喜饮,不恶寒。舌质红,苔黄腻,脉滑数。 2.缓解期 肺虚 畏寒自汗,气短声低,极易感冒,每因气候变化而诱发。舌淡,苔薄白,脉细弱。 肾虚 平时气短,动则喘促,腰酸肢软,畏寒肢冷,面色苍白。舌淡,苔白,脉沉细。 在分型上尚有脾虚、肺肾虚、脾肾虚等分法,但据所及文献,临床报道颇少,故从略。 1近期疗效标准 临床控制:喘息症状及肺部哮鸣音消失。 显效:喘息症状及肺部哮鸣音明显好转。 有效:喘息症状及肺部哮鸣音有好转。 无效:喘息症状及肺部哮鸣音无好转或加重。 2远期疗效标准 临床治愈:不需任何药物,保持无症状一年以上。 显效:偶用平喘药物而缓解喘息。 无效:症状无改善。 (1)发作期 1寒哮 治法:宣肺散寒,豁痰平喘。 处方:射干10克,蜜炙麻黄15克,桂枝9克,五味子9克,干姜9~15克,制半夏30克,白芍30克,细辛6~9克,甘草9~15克。 加减:寒痰粘稠加旋复花9克(包煎),白芥子9克,莱菔子30克,苏子9克。 用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。 疗效:以上方或类似上方治疗94例,结果临床控制45例,显效35例,有效3例,无效11例,总有效率为%。 常用成方:小青龙汤、三拗汤、射干麻黄汤等。 2热哮 治法:宣肺清热,涤痰止哮。 处方:麻黄15克,杏仁15克,石膏50克,甘草15克。 加减:痰多加川贝、桔梗、陈皮;咳嗽重加前胡、金沸草、白前;喘重加地龙、桑白皮、旋复花(包煎);发热重加大石膏量,另加黄芩、知母、双花;喘息缓解期加冬花、紫莞、五味子。 用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。 疗效:以上方或类似上方治疗261例,临床控38例,显效140例,有效72例,无效11例,总有效率为%。一般而言,热哮的临床控制显效率不如寒哮。 常用成方:白果定喘汤、猴枣散及越婢加半夏汤等。 (2)缓解期 1肺虚 治法:养阴益气,补肺止哮。 处方:太子参9克,麦冬9克,五昧子5克,陈皮5克,苏子9克,地龙9克,乌梅5克,磁石30克,紫河车6克,补骨脂9克,桃仁9克。 加减:偏气虚加黄芪;偏阴虚加生地、沙参、冬虫夏草;阳虚加附子、肉桂;血瘀加丹参、川芎;痰盛热瓜蒌仁,兼睥虚加六君子汤。 用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。 疗效:共治疗80例,临床控制43例,显效23例,有效8例,无效6例,总有效率为%。 常用成方:百舍固金汤等。 2肾虚 治法:纳气,温阳平喘。 处方:熟地、丹皮、泽泻、补骨脂备10克,茯苓、五味子各12克,山药20克,出茱萸15克,胡桃肉15克。 加减:偏肾阳虚加附子、肉桂、蛤蚧;偏肾阴虚加女贞子、石斛;咳嗽痰多加杏仁、苏子、半夏;食欲不振加神曲、山楂。 用法:上药每日1剂,水煎2次,分2次热服。 疗效:用上方治疗38例,显效11例,有效20例,无效2例,总有效率为%。另外,用温阳片(主要成分为附子、生熟地、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等)内服(每次5片,每日3次)共观察82例,结果临床控制8例,显效42例,有效5例,总有效率为%,对肾虚型有较好的效果,并发现有预防发作的作用。实验研究也证实温阳片可调节这类病人内分泌失衡及的功能。 常用成方:、都气丸、人参蛤蚧散、蛤蚧定喘丸等。 (1)石英冲剂 组成:蚤休15克,旋复梗15克,麻黄9克,紫、白石英各3克,皂荚3克,生甘草6克。 用法:将上药浓煎成浸膏后和人珍珠层粉3克,制成冲剂,分为4包,每包含生药20克。每日2~3次,每次1包,开水冲服。哮喘发作时,半夜加服1包。连服2周为一疗程。 疗效:共118例(支气管哮喘43例,喘息性支气管炎75例),结果临床控制5例,显效33例,好转71例,无效9例,总有效率为%。 (2)麻杏店甘茶汤 组成:蜜炙麻黄3克,杏仁6克,生石膏12克,细辛2克,茶叶6克,生姜3片,大枣4枚,炙甘草4克,桑白皮15克,白果3克。 用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。 疗效:共治疗64例,结果临床控制6例,显效33例,有效17例,无效8例,总有效率为%。 (3)龙胆截喘汤 组成:地龙20克,胆南星15克,北杏仁15克,瓜蒌10克,枇杷叶12克,桔梗15克,川贝12克,防风15克,甘草8克。 加减:寒痰加款冬花12克,细辛10克;热痰加连翘15克,制南星15克;喘重加葶苈子15克,苏子15克。 用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。 疗效:共治疗96例,其远期疗效如下:临床治愈28例,显效38例,有效28例,无效2例,总有效率为%。 (4)治哮灵片 组成:地龙5克,麻黄克,苏子7.5克,射干2克,侧柏叶2克,黄芩2克,白藓皮1克,1克,甘草1克,苦参1克,细辛1克,川贝母2克,僵蚕⒈5克,桔红1克,冰片克。 用法:经科学方法,将上药浓缩制成糖衣片100片,每片0.1克(内含生蕴相当子0。25~4汁,4~6岁每次4~6片,6~12岁每次6~8片,12岁以上8~10片。丑0个月为一疗翟° 疗效:共治疗523例,临床控制294例,显效122例,有效65例,无效42例,总有效率为%。本方主要适用于小儿哮喘。动物实验证实治哮灵片有明显的止哮平喘作用,且安全无毒。 (5)金水六君片 组成:陈皮10克,法半夏10克,茯苓12克,熟地10克,当归5克,胡桃肉20克。 用法:按上述比例配方,研成细末,加赋型剂压片,每片含生药克。服用方法,10岁以内,按年龄每岁每次服1片;10岁以上每次服10片,均每日3次,开水吞服。或研碎用白糖开水冲服。1个月为一疗程,连服2个疗程。在服药期间及服药后半年内禁食鸡、鸭、鹅、鱼、虾等。 疗效:共治疗138例,其远期疗效,临床治愈45例,显效45例,有效88例,无效15例,总有效率为%。 (6)失哮散 组成:干地龙15克,炙水蛭10克,蜈蚣10克,蟾酥150克,炙皂荚15克,麻黄6克。 加减:偏寒者加五灵脂;偏热者加重地龙;便秘加生大黄;痰不盛炙皂荚减量。 用法:诸药干燥后研末,装人胶囊内。体格强壮者每服6克,体弱者每服3克,每日3次,以参须煎汤送服。 疗效:本方主要适用于痰聚血瘀之哮喘患者。共治疗49例,临床控制及显效41例,有效6例,无效2例,总有效率为。 (7)麻黄雾化剂 组成:分为两组药物:1麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,苏子5克,桔红5克,甘草10克;2麻黄5克,杏仁10克,石膏30克,黄芩10克,桑白皮15克,双花20克。 用法:将上述每组药物加水煎煮2次,反复过滤和浓缩,取液 50毫升,装瓶封口备用。前者用于寒哮,后者用于热哮。以超声雾化液进行口腔,每次雾化吸人时间为40分钟,每日1~2次。 疗效:共治疗60例。其中寒哮26例,结果显效16例,有效8例,无效2例;热哮34例,显效18例,有效12例,无效4例,总有效率为90%。 王正公医案 曹×,男,13岁。哮喘史8年。近因受寒哮喘发作3天。咳喘气急,不能平卧,苔薄白,脉浮紧数。风寒外束,痰阻肺络。先拟辛温达邪,宣肺祛痰。 处方:麻黄5克,杏仁9克,生甘草4克,荆芥9克,苏子9克,桂枝5克,紫菀9克,百部9克,白前9克,僵蚕9克,蝉衣3克。5剂后,哮喘即平,苔白已化。原方去麻黄、苏子、桂枝,加牛蒡子9克,前胡6克,南沙参9克。连服3周,哮喘未发。复除荆芥,加党参、当归以益气养血,调摄本元,改用丸剂常服,哮喘多年未发。 按:王老认为,哮喘的成因多数由于幼年时期感冒或呼吸道感染未能及时宣透,或过早服用寒凉润肺止咳剂,使邪留肺系,肺失清肃,以致咳嗽迁延不愈,日久反复,肺气受伤,邪伏于肺,渐成宿根,一遇气候骤变,或其他因素 *** ,极易感受外邪,引动伏痰而诱发哮喘。哮喘发作期的治疗要辨别感受外邪的不同,采用不同的方法。一般以透邪为主,佐以祛痰解痉。急性发作初期,以风寒束肺,肺气失宣症状多见,应辛温宣透,常用三拗汤合止嗽散为基本方。三拗汤中麻黄辛温宣肺,止嗽散中荆芥解表祛风,是审因求本之治。但需注意青少年患者往往一经宣肺达邪,风寒见证易转风热,此时应除麻黄或减其量,而加人牛蒡子、前胡、桑白皮等清肺透邪之品。无论风寒、风热或痰热、痰湿,都宜加虫类药物如僵蚕、蝉衣,以疏风解痉,化痰散结。此时,在宣透中加一味沙参,以益肺气不恋邪。至缓解期,治法虽以养血益气、扶正培本为主,但仍须参用数味宣透之品,以清透余邪。
【认识】、【支气管哮喘】、