医疗支援长效机制研究论文

医疗财政政策的论文篇二 医疗卫生保障公共财政投入:有效性与政策路径 摘要：当前，基本医疗卫生是改善民生的领域之一。基本医疗卫生服务的经济社会属性决定了对其保障的投入是民生财政的重要内容。在政府财力和投入规模的现实约束下，公共财政投入的有效性问题更应成为关注的重点。作为医疗卫生资源配置的主要机制，公共财政必须借力调整投入结构和实施有效政策措施，从供给和需求两个方面确保医疗卫生资源分配的公平与效率。 关键词：医疗卫生保障;公共财政投入;有效性;政策路径 中图分类号：FS10 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)01-0089-05 一、问题的提出 医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等;另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征;而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。 虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。 政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为11.47%，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入58068.21亿元，比上年同期增长20.5%;全国财政支出45825.34亿元，增长23.6%;医疗卫生支出1948.71亿元，增长37.3%。 但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。 二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定 在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给;另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。 从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。 我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76%上升到50.09%;县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从10.62%逐年下降到6.26%。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。 在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构 和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。 1合理确定政府和个人的费用负担比例 医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的25.1%下降到2007年的20.3%，个人现金卫生支出则从1990年的35.7%上升到2007年的45.2%。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。 2适度界定医疗卫生保障的范围 医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。 从增加需求的角度，加大健康保健和预防性服务的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。 3正确考量影响医疗卫生需求的因素 个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10%将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从41.82%下降到36.98%)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15%。农村居民家庭收入增加10%之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15%和38.11%;通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低9.9%，而后者降低33.2%。 上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的 财税 政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。 三、公共财政投入结构调整与政策路径选择 在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。 1健全医疗卫生服务体系 建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3―5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 2促进地区间基本医疗卫生服务均等化 医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平， 充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。 3建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制 政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设;另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。 新型农村合作医疗的有效性在很大程度上取决于筹资机制的设计。按照“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资原则，各级政府重视和加大对新型农村合作医疗的财政补贴比例，是降低集体、个人筹资成本的重要保障。为了使财政补贴科学化、规范化，需要权衡当地农村居民的医疗卫生需求量，社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，根据不同区域农村的经济情况采取多种形式的医疗保障方式。如在贫困型农村中，应以国家和集体出资为主，并与个人出资相结合，采取半积累半现付制的方式;在富裕型农村，应采用基金制，以个人积累形成基金，建立医疗保障稳定的资金来源。与筹资机制相关的另一个问题是尽可能地扩大人群覆盖面。解决这一问题的可行选择是“隐性强制”推行这项制度，这样才能降低新型农村合作医疗的管理成本，增强资金统筹能力，提高补偿水平和农民抗大病风险的能力，使参保农民从中获得最大利益，进而吸引更多的农民加入新型农村合作医疗。 4规范公共卫生服务券制度 长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难、看病贵”的原因之一。公共卫生服务券是政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，促进卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。公共卫生服务券作为一项财政支出制度，其实质是从公共财政投入改为购买公共卫生服务，从投向供方改为投向需方，从“养人”改为“养事”，合理、高效和公正地配置医疗卫生资源。

一、 新型农村合作医疗制度实施现状我国新型农村合作医疗制度试点工作始于2003年，截至2006年试点范围扩大到全国40%的县（市、区），2007年试点范围推进到80%以上的县（市、区），已提前一年基本在全国范围内建立起新型农村合作医疗制度。宜昌市新型农村合作医疗制度试点工作自2003年开展以来，总体进展顺利，运行健康有序，取得了明显成效，呈现出以下几个特点：一是“新”的特点明显，有效的实现了农村卫生管理体制的创新；二是保障力度不断加强，有效的缓解了农村居民“因病致贫、因病返贫”的状况；三是受益面不断扩大，新型农村合作医疗制度的优越性逐步显现；四是卫生投入不断增加，有效促进了市、乡（镇）两级医疗事业的发展。但是，新型农村合作医疗制度在推行中还存在不少问题，需要我们认真对待，并在实践中加以解决。这些问题主要体现在以下几个方面：（一）政策宣传不够深入。不少农民对新型农村合作医疗制度在思想认识上仍然存在疑虑、偏差。调查结果显示，当前农民参合意愿不强，导致这种现象的原因是多方面的，主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时，存在对新型农村合作医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，卫生院医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民住院增长的卫生需求；农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参合意愿有一定影响。在经济条件还不富裕的边远村，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。此外，由于政府责任履行存在着在制度设计上缺乏对新型合作医疗制度持续发展的思考，制度投入上，很大程度上只是在执行上级政府的命令和指示，没有较好地为明确城乡统筹，城乡一体化的远期发展目标，以及达到这些目标的工作措施和政策保障。使农民感受不到“参保究竟给我能带来多大好处”，从而削弱了新型农村合作医疗制度的吸引力。（二）医疗补偿水平偏低。农民不愿看病、不敢看病现象仍然存在。从笔者调查的情况看，农民普遍反映报销的比例偏低，一般只能达到医疗总费用的20％左右，不能根本解决农民“因病致贫”的问题。造成报销比例偏低的主要因素有三：一是湖北省卫生厅制定的《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》规定的可报销目录品种太单调、范围太小，不能满足临床治疗的需要，导致很大一部分用药不在报销范围，影响农民受益。二是县级以上医院实际使用的药品不在上述药品目录中的很多，致使不可报销的费用增加，从而降低报销比例。三是受医疗技术水平的局限等多种因素的共同影响，转诊率较高，区外治疗起付线高，报销比例低，加之区外定点医疗机构超范围用药过多、超标准收费等等原因，区外转诊患者的实际报销比例较低。（三）医疗行为不够规范。从调查情况看，具体表现为“降低标准收入院、扩大范围做检查、不按梯次乱用药、诱导需求乱用药”。参合农民发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的药品还是高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。农民抱怨“药费太贵”是农民对新型农村合作医疗“不满意的主要原因之一”。多数农民认为参加新农合后住院报销那点钱就被医院赚去了。（四）乡村卫生院医疗条件较差。 乡村卫生院条件差，难以承担起在新型合作医疗中的重要作用。县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是新型合作医疗中的一级医院。参保农民必须首先到乡镇卫生院就诊，然后才能逐级转诊到上级医院。但近年来国家在医疗卫生方面的投入主要用于大城市医院的建设和医疗设备投资，对农村卫生院的投资很少。多数县乡两级财政较困难，乡镇的卫生款往往不能足额到位。乡镇卫生院资金不足，设施、设备条件极其简陋，人员素质不高，医技人员严重缺乏，诊疗技术严重落后。80％的乡镇医院没有检验、急救和交通工具，医疗设备就是听诊器、血压计和温度计，连一些基本的工作都无法开展。这些问题的存在直接削弱了群众参加合作医疗的积极性，导致部分农民对现有医疗条件不满意，对医护人员缺乏信任感。在医疗服务体系上，医疗队伍、医疗服务方式和医疗水平有待改进，需要引起卫生主管部门和政府的高度重视。二、完善新型农村合作医疗制度的对策思考（一）加强宣传教育，提高农民参加新型合作医疗的积极性。要通过宣传，提高广大农民自我预防保健意识，加大对自身健康的关注和投入，增强“互助共济”的协作精神。使农民认识到，参加合作医疗是他们所必需的一种预期卫生消费，能够为自身疾病风险提供保障，从而实现群众的广泛参与和对这一制度的支持。（二）完善保障制度，提高农村居民的补偿水平和受益面。一是要建立稳定的筹资机制。将政府资助资金实行制度化，对个人或家庭的缴费采取一定的强制。二是提高筹资水平。目前的新农合医疗补偿水平低，而补偿水平低的根本原因是筹资水平低。为提高水平，必须相应提高筹资水平。三是合理补偿医疗费用。医疗补偿应本着“以收定支、略有结余”的原则，合理确定住院费用的起付线、封顶线和补助比例，并根据实际情况及时调整，既要防止因报销标准收的过紧造成资金沉淀，妨碍农民受益，又要防止因放得太松发生透支现象。（三）加大农村卫生资源投入，提高对农村居民的卫生服务。一是要加大对新型农村合作医疗制度补助金的投入；二是要加大对农村基层医疗卫生服务网络建设的投入。特别要加大对在三级卫生服务网络中起承上启下纽带作用的乡镇卫生院的投入。加大对乡镇医院的投入，应该建立公共卫生经费分级承担制度，并以法律的形式规定国家和地方财政投入到农村医疗事业的比例。其二，加大对农村卫生服务的教育投入，提高卫生质量。政府应建立农村医务人员的医疗准人制度，加强对农村医疗人员进行教育培训，提高农村医疗保障服务的质量。可以在医学院校设置专门针对农村医务人员的专业，培养适应农村的专业人才；对贫困地区卫生人员的教育培训，政府应该进行财政支持；采取措施鼓励医学院毕业生到农村服务；建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度，注重提高他们的医疗水平和职业道德素质。（四）规范卫生行为，加强对定点卫生机构的管理。导致农村合作医疗基金风险的原因众多，但不规范的医疗服务行为当属首要因素。为此，要认真贯彻卫生部办公厅《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》，建立合作医疗定点医疗机构制度，加强对定点医疗机构的管理，针对“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费”问题，建立并推行切实有效的费用控制制度、药品集中采购配送制度、专家考核评议制度和定期医疗卫生信息发布等制度，致力源头治理，公开接受群众监督。（五）加快农村合作医疗制度的法制建设。当前，国家应尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。国家应制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。各省、自治区、直辖市应在农村合作医疗法的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。新型农村合作医疗在互助共济的前提下，为广大参加合作医疗的农民提供一定的医疗补偿，防止因病致贫、因贫致病，对于保护劳动力，提高农业生产力具有积极的作用，具有一定的社会保障的性质。因此，要把它纳人社会保障体系，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而保障和促进农村合作医疗制度的稳定运行和持续发展。摘要] 黑龙江省自推行新型农村合作医疗制度试点工作以来，取得了明显的成绩，但在实施过程中也产生了一些新问题，因此，必须针对问题采取相应的对策，以全面落实新型农村合作医疗制度。[关键词] 新型农村合作医疗制度； 完善； 对策[中图分类号] R01 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1962（2007）06-0036-02中共中央、国务院提出到20l0年基本建立起新型农村合作医疗制度，这是解决“三农”问题的一个重大举措，也是建设社会主义新农村的重要内容。在黑龙江省，为使中央决定落到实处，建议采取以下对策：（一）继续执行并完善“大数法则”等五大方针。要依据大数法则、保大兼小、预防为主、质量效益和以民为本五个方针，不断改进和完善新型农村合作医疗制度：实行“大数法则”方针，积极引导动员农民参加合作医疗；实行“保大兼小”方针，在坚持大病统筹的前提下，兼顾小病。既要对参加合作医疗农民的大病住院医疗费进行补贴，还要补助农民在乡村两级医疗机构就诊时的门诊费；实行“预防为主”方针，让广大农民了解、掌握健康知识，做到有病早治，无病早防；实行“质量效益”方针，规范医疗机构行为。参加合作医疗农民在本县范围内就医，有充分选择医院的权利，在同级医疗机构就医，补贴比例要相同；实行“以民为本”的方针，处处为农民着想。（二）坚持实行“两公开”与实施“一证通”制度。新农合定点医疗机构必须实行“两公开”，即：常用药品价格、诊疗项目及价格、报销范围及补偿比例公开；住院期间费用公开，告知每天发生的医药费。县（市、区）域内新农合定点医疗机构实施垫付制，即由定点医疗机构对参合农民的住院费用实施初步审核，按照补偿方案直接支付农民应得的补偿费用，县（市、区）合作医疗管理办公室定期对定点医疗机构补偿的情况进行统一审核和报销。同时，全省县域内要取消县和乡镇之间参合患者看病的界限，实施“一证通”，让参合农民自主选择服务好、价格低、距离近的定点医疗机构。对应转诊而不予转诊或拖延转诊造成严重后果的定点医疗机构和医务人员，要按有关规定予以处罚。(三)采取切实措施进一步提高农民参合率。一是科学制定补偿方案，按照新农合用药目录和资金筹集额度，扩大报销范围提高报销比例，既要控制基金风险，又要防止基金沉淀过多，切实让参合农民得到实惠。二是全面实行定点医疗机构垫付制，形成相应制约机制，确保定点医院对新农合经费的保障。强调合理用药，限制大型设备检查费用，特别要控制过度医疗，要简化补偿手续，方便参合农民。开通试点县与定点医疗机构之间的患者就医转诊的绿色通道，对参合农民实现医药费用部分减免政策，特别是对试点县的特困群体实行大幅度的减免政策，使农民真正感到参合能够给他们带来利益。三是制定保障合作医疗基金的相关政策，将医疗救助体系建设纳入合作医疗试点工作，加强与红十字会、民政、残联、慈善会等机构和组织的关系，利用好相关部门的医疗救助资金，作为新农合基金的补充，提高参合农民特别是贫困人群的受益水平。(四)逐步建立稳定的合作医疗筹资体制。黑龙江省要从实际出发，鼓励有条件的市和县按照国家确定财政补助标准，自筹资金开展新型农村合作医疗试点工作。在尊重农民意愿的基础上，探索合理、多样、简便的个人缴费方式，切实加强对合作医疗基金的监管，做到专户储存，专款专用。为使合作医疗资金筹集科学化、合理化，应根据黑龙江省农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹资标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资体制。在政府引导支持方面，黑龙江省要建立初级卫生保健专项资金，确立一定的额度，其中拿出大部分作为引导资金，列入财政预算，按年度下拨。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一部分用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范畴。个人对健康投入的经费，黑龙江省一些地方在动员群众自愿参加的基础上，纯农户采取上门收费的办法或与农业部门协调采取在签订合作医疗合同的基础上，以户为单位统一由乡经管站代办；乡村企业职工由地税部门在职工工资福利中扣除，个体工商业者由工商部门协助收缴。（五）要规范新农合定点医疗机构的执业行为。对未经患者同意违规使用《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》以外药品，以及诱导参合农民过度医疗的定点医疗机构，一经查实，给予通报批评，受到3次通报批评将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构发生严重套取或变相套取合作医疗基金，以及为患者提供过度医疗且情节严重的，将被取消其定点医疗机构资格，3年内不能再次申请成为新农合定点医疗机构。情节严重的，将追究其法律责任。（六）加强和规范农村医疗卫生机构管理体系。一是加强农村基层医疗卫生队伍建设，建立城市卫生支援农村的长效机制。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治或副主任医师前必须到农村服务的时间。二是加强基层卫生技术人员培训，提高农村卫生技术人员素质。三是要把合作医疗工作与农村卫生改革发展有机结合起来，加大区、乡、村三级农村医疗卫生服务网的建设。四是完善合作医疗定点医疗机构制度和诊疗规范，实行县乡双向转诊制度，严格控制医疗收费标准，医疗机构要转变观念、转变作风，立足于为民、便民、利民、端正医德医风，深入到农民家庭开展预防保健和基本医疗服务，千方百计为农民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。五是加强对医疗机构药价、仪器检查价格的统一管理，不应发生同一药品、同样的仪器检查在不同的医院差价太大，尽量达到农民接受程度。严格管理制药企业的药品生产，相同的配方、药理性质，不同的药品名称和生产厂家药价相差不能太悬殊，切实保护农民寻医问药的利益。(七)加快新农合信息化建设步伐。一方面，要逐步进行新型农村合作医疗的信息化建设，实现合作医疗信息的数字化、网络化管理，提高新型农村合作医疗管理能力。2004年，一种专门用于合作医疗信息化的联德新型农村合作医疗信息系统已在林口县进行试点，该县30万农民信息都已录入系统。通过两年多来不断改进和完善，取得了较好的成效，实现了县、乡新型农村合作医疗管理的电子化运行。要充分利用中央财政提高新型农村合作医疗管理能力，为全省33个试点县、乡两级机构装备计算机等硬件设备，协调省级财政落实软件资金，力争全省33个试点县全部实现计算机网络化运行，有效解决大部分农民因病致贫、因病返贫的问题。另一方面，在进一步加大信息化发展步伐的同时，继续探索全省建立新型农村合作医疗管理大平台的可行性，促进农村新型农村合作医疗试点工作健康发展。