临床与病理杂志子宫切除

1.胎盘、胎膜残留

对于胎盘胎膜残留导致的产后出血，多发生于产后10日左右。由于粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生了变性、坏死等，然后形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，则暴露了基底部血管，从而引起大量出血。一般临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时也可触及残留组织。

2.蜕膜残留

蜕膜正常多在产后一周内脱落，并随恶露排出。但是当蜕膜剥离不全而长时间残留在子宫内时，也可影响子宫复旧，从而继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不可见绒毛结构。

3.子宫胎盘附着面的感染或复旧不全

子宫胎盘附着面的血管在分娩后即有血栓形成。继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚。管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长。底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8周。若胎盘附着面感染或复旧不全引起的出血，一般多发生在产后2周左右。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫面软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

4.剖宫产术后发生的子宫伤口裂开

多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。

1 妊娠相关物残留、子宫复旧不良的预防

分娩后对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔。产后应严密观察子宫收缩情况，及时应用子宫收缩剂，预防子宫复旧不良。应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，需积极处理。对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素。对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给予宫缩剂。通过按摩产妇子宫，可人为地刺激宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，并挤压出宫腔积血，缩小子宫体积，加速子宫复旧，有效防止晚期产后出血。积极做好产褥期 健康知识 宣传，鼓励产后早期活动，指导产后 健身操 ，避免长期仰卧位。提倡母乳喂养，以促进子宫收缩。

2 胎盘植入的预防及治疗

实行计划生育，减少宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，可预防胎盘植入的发生。对确诊为植入性胎盘，但出血不多、有保留子宫强烈愿望的年轻患者，可采取保守性手术治疗，但必须具备输血及必要时手术切除子宫的抢救条件。超选择性子宫动脉灌注药物及子宫动脉栓塞术已成为治疗胎盘植入的重要 方法 。首先通过造影明确病变部位及范围，而后在子宫动脉内灌注药物(MTX等)，使药物直接输入到植入的胎盘组织内，避免首过效应，显著提高局部血液中的药物浓度，加强药物疗效。同时阻断了胎盘的血供，暂时性延长药物在局部的作用时间，还可显著降低子宫动脉压，使血流缓慢，有利于血栓形成，导致胎盘组织缺血坏死，逐渐剥离。该术式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。

3 手术因素的预防

3.1 严格掌握剖宫产指征

随着剖宫产率的上升，剖宫产术后晚期出血这一并发症也明显增加。剖宫产虽然在某些情况下对母婴有利，但术中、术后出血对产妇的影响不可忽视。一般剖宫产出血量比阴道分娩要多，剖宫产术后发生晚期产后出血的发生率是阴道分娩的5倍之多。剖宫产术中及术后的出血会在住院期间得到及时处置，对产妇危险性小;而晚期出血多发生在家中，出血少时不引起重视，多时会危及产妇生命，因此要求我们要有高度责任感，决定剖宫产手术前必须权衡利弊，严格掌握剖宫产指征。

3.2 对剖宫产切口的选择和缝合的要求

(1)切口大小及位置高低的选择要适当，切开子宫前，要扶正子宫，并尽量做到切口大小适宜，一般为10 cm左右。在切口延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切口。切口位置的选择也很重要，如切口过低接近子宫颈部时，该处主要为纤维组织组成，血液供应较差，不利于切口愈合;如切口过高，由于上下切缘厚薄不一，缝合时不易对合，也会影响切口愈合。(2)良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤及出血。在缝合时应注意以下几点：

(1)不使缝线裸露内膜，线结不宜过多。

(2)正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘0.5～1.0cm，针距1.0～1.5 cm，下缘出针部位要略远一些，这样更有利于切口的对合，使缝合处平整以利其恢复，避免产生继发性子宫憩室。

(3)缝线松紧适中，达有效关闭切缘血窦即可，避免过紧，以免影响血液循环或切割组织造成针眼出血。

(4)止血要彻底，切口端有撕裂出血时，尽量使退缩的血管显露，并准确钳夹缝扎，不宜将大块组织缝合在内或缝线过多，否则会导致血液循环不良。

(5)操作轻柔、准确、迅速。子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫。手术时间以不超过1h为宜。文献报道采用单层缝合法，损伤子宫下段组织少。不易因出血而追加缝合，缝合层次少，异物少，不影响切缘血液循环，有利切口愈合。Babarinsa等对270例子宫下段剖宫产术后行子宫碘油造影时发现肠线单层缝合子宫切口愈合最佳，双层缝合次之，反复缝合最差。李虹等对510例剖宫产手术进行单、双层子宫缝合分组对照研究发现：子宫切口单层缝合较双层缝合有一定的优越性。当子宫下段切口整齐，解剖清晰，较薄者，应单层缝合。在一项随机前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者采用全层缝合(包括子宫内膜层)和分层缝合(但不包括内膜层)两种不同的技术，发现选择全层缝合技术，可以显著降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率。

子宫单层缝合手术操作应注意以下几点：

(1)胎儿娩出后及时钳夹切口，防止肌层血窦出血浸润致解剖层次不清。(

2)上提切口下缘回缩的浆膜层组织，将上下子宫肌层内翻缝合，避免肌层外翻裸露。

4 子宫动静脉瘘的处理

介入性诊断技术在剖宫产术后晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用，具有创伤小、止血迅速且持久的优点，其成功率高达90%以上，成为诊断子宫动静脉瘘的金标准。北京协和医院14例医源性子宫动静脉瘘患者采用子宫动脉栓塞治疗成功率达79%。经导管动脉栓塞是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，尤其对年轻患者，可避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是减少子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。

5 子宫憩室的治疗

宫腔镜手术治疗憩室的可行性和有效性已被证实。切除憩室口局部组织，电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内膜组织，减少憩室内分泌物的形成，同时恢复憩室周围的组织结构，进而改善临床症状。宫腔镜对后位子宫治疗结果相对较差。另有一些病例报道指出腹腔镜能有效地治疗剖宫产切口憩室，如Donnez等报道的3例患者及Yalcinkaya等报道的2例患者，均是通过腹腔镜治疗的剖宫产切口憩室，使病灶得以完全清除。且相对于阴式手术其手术的视野暴露更充分，但价格昂贵。

6 防感染

讲究产褥期卫生，减少产褥期生殖道感染。产妇生殖道感染多数为细菌混合感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，因此，预防性应用抗生素是必要的，采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。此外，孕期检查时发现阴道炎应及早治疗，以防止胎膜早破及产后逆行感染。产褥期应保持外阴清洁，每日用1∶5000高锰酸钾液冲洗会阴1次，禁性生活。观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每天平均下降1～2 cm，于产后第10天降至盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。围产保健人员对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产妇应增加产后访视次数。对晚期产后出血防患于未然应从孕期开始，加强孕期监测可以预测晚期产后出血的危险因素，及早采取预防 措施 。随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫妊娠、胎盘植入等风险也在增加，孕期超声检查能及早发现异常。监测孕期与出血相关的指标如：贫血、营养不良、凝血功能障碍等，并及时纠正相关异常状态也可避免晚期产后出血。应建立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队，多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的应急治疗方案，充分备血，以提高大出血的抢救成功率，减少晚期产后出血。

治疗

产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。

1.止血

子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。

(1)去除引起宫缩乏力的原因 改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。

(2)按摩子宫 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。

(3)宫缩剂 ①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。②卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α)，引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

(4)宫腔填塞 以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

(5)B-Lynch缝合 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。

(6)结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

(7)压迫腹主动脉 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。

(8)经导管动脉栓塞术(TAE) 局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。

(9)子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

2.软产道损伤所致出血

在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。

如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳(必要时可麻醉后还纳)，还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。

对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。

3.胎盘因素所致出血

(1)胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。

(2)胎盘植入或胎盘穿透 已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。

4.凝血功能障碍所致出血

应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于(20～50)×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用;新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原;冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L;凝血酶原复合物。

5.防治休克

(1)发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

(2)低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(40mmHg)或脉压差减少(100/min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。

(3)有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量<0.5mL/(kg·h)时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温<34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000mL左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。

(4)在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内;而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。

1.加强产前检查

对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

2.产程中识别产后出血高危因素

产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。

3.积极处理第三产程

第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素;胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出;胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。

4.其他

产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。[3]

参考资料：

1.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案)：中华妇产科杂志，2009：44(7).

2.中华医学会重症医学分会.低血容量复苏指南：中国实用外科杂志，2007：27(8).

3.魏瑗，赵扬玉等.难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析：中国妇产科临床杂志，2008：9(6)