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医学检验危急值报告评估持续改进
危急值报告高发科室、项目以及发生时间存在一定规律性，各科室在处理效果上基本相当，仍需定期进行数据分析，给予针对性持续改进措施，以完善临床工作质量。
[摘要]
目的通过对本院医学检验科危急值报告开展分析，并探讨其持续改进方向。方法选择本院近2年实验室信息管理系统(LIMS)中的6481例危急值报告，依次在其科室分布、检测项目、发生时间与处理效果等方面进行评估，总结危急值报告评估的临床作用，并阐述其持续改进内容。结果本研究危急值报告最常见于ICU科、血液科与肝肾内科，最常见检验项目为血钾、血小板计数与白细胞计数，每周一、周四以及每日9:00—13:00危急值报告发生率最高，各科室处理效果基本相当，而ICU与肿瘤内科处理率最高。结论危急值报告高发科室、项目以及发生时间存在一定规律性，需定期进行数据分析，给予针对性持续改进措施，以完善临床工作质量。
[关键词]
临床化学实验;临床实验室信息系统;危重病人医疗/组织和管理;病人安全;参考值;临床决策
临床检验危急值主要是指检验结果较明显偏离正常标准范围且危及患者生命安全的.情况[1]，对临床医学水平有决定性作用，从而获得危急值报告后需及时给予相关急救措施，以避免发生严重后果[2]。上世纪70年代初，国外学者首次提出危急值概念，我国医疗协会所发表的《2007年患者安全指标》中也表示医疗机构需根据自己实际情况完善医疗安全准则，并建立危急值报告相关制度[3]。本次研究为深入明确危急值报告实施现状，对本院近2年危急值报告情况进行回顾性分析，现报告如下。
1对象和方法
对象
本院自2014年1月至2015年12月共接收实验室检验标本367289例，根据危急值登记可见共6481例危急值报告，其发生率为，其中男性患者3427例，女性患者3054例，共涉及危急值项目21项，科室15个。
方法
危急值项目与范围
整合6481例次危急值报告科室、项目、发生时间以及处理效果，具体时间统筹以我院LIMS报告中审核时间为准。危急值项目界定均依据我国卫计委的安全标准，其中必须项目包括血糖、血钾、血钙、血气、血小板计数、白细胞计数、活化凝血活酶时间与凝血酶原时间，根据权威报道与同级医院评估分析拟定常用项目为血钠、氯、肌酐、尿糖、尿素氮、血红蛋白、降钙素原、D-二聚体、淀粉酶、超敏肌钙蛋白T、二氧化碳结合力、C反应蛋白及血浆纤维蛋白原，合计共21项危急值项目。危急值项目范围与临界值规范均以《检验质量现场考核指标》、《全国临床检验操作规范》以及国际标准化组织(ISO)15189医学实验危急值相关规定[4]等内容为基础，由本院检验科、医务科、临床科室与伦理委员会专家探讨后拟定具体内容。
危急值报告流程与处理方法
临床检验发生危急值时先行仪器、操作审核工作，确认无质控影响因素后发布危急值报告[4]，迅速联络相关科室工作人员，并行记录。科室医生复查患者病情，如认为危急值报告结果不当，再行复查工作。本院日常危急值工作内容主要纳含患者基本资料、申报科室、检验时间、报告时间、危急值项目、处理结果及处理效果等，在整合为报告表后每周定期进行回访，每月定时开展监督。
2结果
危急值报告科室分布情况
本研究危急值报告最常见于ICU科、血液科与肝肾内科，并且3个科室中危急值报告占其检验总数比例最高。
危急值报告项目分布情况
本研究危急值报告项目总占比前3项分别为血钾、血小板计数与白细胞计数，而危急值项目占其检验总数比例前3项为血小板计数、超敏肌钙蛋白T与白细胞计数。
危急值报告时间分布情况
根据日期分布可见危急值报告高发于周一与周四，而周二与周日发生率最低;根据每日时间分布可见危急值报告高发于9：00—10:00、10:00—11:00、11:00—12：00与12:00—13:00共4个时间段。
危急值报告处理效果
根据危急值报告处理结果效果可见，ICU科与肿瘤内科的处理率最高，而神经内科、肿瘤外科、肝胆外科、泌尿外科与骨科的处理率相对偏低。
3讨论
本院近2年医学检验危急值报告评估分析
本次研究针对本院近2年危急值报告情况进行回顾性分析，在367289例次患者的临床检验中共存在危急值报告6481例，其发生率约为，王伟等[5]报道表示其肿瘤医院危急值报告发生率为，而陈光意等[6]研究表示其医院危急值发生率为，均与本院情况存在一定差距。根据危急值报告科室分布状况评估发现，ICU科、血液科与肝肾内科在危急值报告总数与本科室检验总数中占比最高，其中，ICU科室患者病情通常较为严重，进而更易出现危急值情况，而血液科与肝肾内科患者的危急值项目主要分布于血小板计数、白细胞计数、肌酐及尿素氮等检验中。研究中危急值报告项目发生率前5项分别为血钾、血小板计数、白细胞计数、肌酐与血糖，但目前医院对血小板计数危急值范围已做修正，且尿毒症患者的肌酐与尿素氮水平已排除在危急值报告外，以此提升报告指导性作用，避免了临床医疗资源的浪费。总结危急值报告时间分布可见周一是危急值高发时期，笔者认为与周一急诊量较多存在密切关系，而每日9：00—13:00为危急值报告最密集阶段，提示检验医师与临床医师在此阶段需提高危急值关注程度。综合评估各科室危急值报告处理结果发现，ICU与肿瘤内科处理率略高，同其科室患者严重病情程度相关，而大部分外科处理率偏低，多为外科手术围术期的进行性观察措施所致。
医学检验危急值报告持续改进分析
虽然危急值报告的实施能够良好改善临床医疗质量，减少危重患者临床风险，但纵观危急值理论，其重要性不仅局限于报告的发布阶段，还需在各操作环节给予深入认识[7，8]。本院在危急值监督过程中全面纳入检验科、医务科、临床科及护理科等众多科室，定期针对阶段性危急值报告情况进行整理与分析，协调各科室工作人员积极参与危急值处理方案中，以便确保危急值应用的及时性与可靠性。检验科承担危急值报告发布任务，提出报告时需准确指出检验时间、项目及科室，临床科室接收报告后及时同检验人员进行沟通，迅速开展相关急救处理，而医务科工作员需持续鉴定危急值报告的合理程度及处理方式[9]，给予最恰当标准规范，以确保危急值报告获得最为恰当的应用。
综上所述，危急值报告高发科室、项目以及发生时间存在一定规律性，各科室在处理效果上基本相当，仍需定期进行数据分析，给予针对性持续改进措施，以完善临床工作质量。
[参考文献]
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[3]葛金莲,姜艳,罗德梅,等.检验“危急值”的临床现状分析[J].新疆医科大学学报,2015,38(10):1287-1289.
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[9]黄希颖,傅应裕,沈凌炜.急诊检验危急值报告流程优化及质量改进[J].中华检验医学杂志,2015,38(6):431-432.
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第16卷第4期2006年8月 江苏大学学报(医学版) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) 葡萄糖脱氢酶法测定血清葡萄糖的方法学评价 周丽萍,姜旭淦,徐军 1 1 2 (江苏大学1.医学技术学院,江苏镇江212001;2.附属人民医院,江苏镇江212002) [摘要]目的:通过方法学试验对葡萄糖脱氢酶法测定血清葡萄糖方法进行评价。方法:用已建立的方法进行重 复性试验、回收试验、干扰试验、线性范围试验,并和HK法进行比较。结果:重复性试验批内CV值为,批间 CV值为,总CV值为;回收试验中回收样品I、Ⅱ、Ⅲ的回收率分别为105%,,平均为 ;干扰试验表明一般浓度的抗凝剂、防腐剂、尿酸、,与HK法比较 其相关性为Y=;。结论:[关键词]方法学评价;[.1]A[文章编号]1671-7783(2006)04-0301-03 Evaluationofglucosedehydrogenasemethod fordeterminationofserumglucose ZHOULi2ping,JIANGXu2gan,XU2jun 1 1 2 (;′sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu,212002,China) [Abstract]Objective:Glucosedehydrogenase(GDH)、、;;anticoag2ulant、septic、. [Keywords]methodevaluation;glucosedehydrogenasemethod;glucose 临床生化检验方法的选择和评价,是临床生化 检验质量控制的重要基础工作。目前用于临床血糖 [1] 测定的主要方法是酶法,葡萄糖氧化酶(glucoseoxidase,GOD)法以其经济、实用而作为血糖测定的常规方法,己糖激酶(hexokinase,HK)法以其高准确度和高精密度而作为血糖测定的参考方法。GOD法的测定原理为 β2D2葡萄糖+O2H2O2+42AAP+酚 GOD 其颜色的深浅和葡萄糖含量成正比。 GOD法作为血糖测定的常规方法,第一步反应相当特异,GOD仅作用于β2D葡萄糖,特异性很高,由于过氧化物酶(peroxidase,POD)特异性较差,可作用于血中其他过氧化物,使结果偏高。 HK法的作用原理为: 葡萄糖+ATP HK 葡萄糖酸+H2O2G262P+ADPG262GA+NADPH POD G262P+NADP + G262PDH NADPH在340nm处光密度与血糖浓度成正比。 [基金项目]镇江市科技计划社会发展资助项目(SH2005028) [作者简介]周丽萍(1968-),女,江苏宜兴人,硕士,讲师,主要从事生物化学和分子生物学教学与研究。 302江苏大学学报(医学版)第16卷 HK特异性低,不仅作用于葡萄糖,也作用于其他单 糖生成相应的62磷酸衍生物,但由于62磷酸葡萄糖 脱氢酶(glucose262phosphatedehydrogenase,G262PDH)的高度特异性,选择性地作用于G262P,结果 司;HK法测血糖试剂盒购自复旦张江科技发展有 限公司;80mmol/L葡萄糖标准液等其他试剂均为国产试剂。方法 HK法按《全国临床检验操作规程》操作, [8] 十分准确,一直作为血糖测定的参考方法。 以上两种测定血糖的方法均需两种酶的参与,自从Merck公司制备了纯度较高的葡萄糖脱氢酶 (glucosedehydrogenase,GDH,),就建立起了具有高度特异的测定葡萄糖的GDH法。 ++ GDH能特异的催化β2D葡萄糖和NAD(NADP)生成D2葡萄糖酸内酯和NADH(NADPH)。 +β2D2葡萄糖+NADD2葡) [2] 报道的方法操作。 重复性试验按NCCLS评价要求选择含量为的标本三份,20次,另,,连续20天,将GDH法按梁志超等 [9] DH NADH(nm处增高的光密度可 2、无溶血、无脂,用GDH法测定求得血糖浓度,的血糖浓度备用。 基础样品:血清生理盐水回收样品1:血清葡萄糖标准液+生理盐水 回收样品Ⅱ:血清葡萄糖标准液+生理盐水 回收样品Ⅲ:血清葡萄糖标准液+生理盐水 每份样品作双份检测,结果取平均值。干扰试验采用NCCLS关于干扰试验评价方法,取血糖浓度为的血清分成8份,2份分别加入抗凝管与非抗凝管中,其余6管分别加入终浓度为20mg/L,60mg/L和100mg/L的尿酸样品及终浓度为10mg/L,30mg/L和50mg/L的胆红素样品,用GDH法测定血糖浓度。方法比较试验收集无溶血、无脂浊、无感染病人的血清标本20例,分别用GDH法和HK法做双份测定血清葡萄糖含量,记录并计算两法的测定结果。线性范围试验80mmol/L葡萄糖标准液用生理盐水分别稀释成浓度为0,和40mmol/L的葡萄糖应用液,用GDH法测定反应产物光密度。以葡萄糖浓度为横坐标,以其对应的光密度为纵坐标绘制曲线。2结果重复性试验 以对该酶(GDH)活性或其底物(葡萄糖)进行定量分析。用GDH法测定葡萄糖,不仅特异性高,且只需GDH一种酶参与,一步完成,用NAD作为辅酶的酶促效率尽管低于NADP,但NAD远比NADP价格便宜,也不影响其最终结果,因而被人 + + + + 们广泛接受和应用 [3] 。 GDH法目前被大多数人认为可以作为血糖测 定的参考方法,与GOD法和HK法比较,以其更简便、准确、经济而在国外被广泛应用 [4] ,但在我国由 于目前没有自主生产的GDH纯酶制品至今未推广使用。国外研究者主要从牛的心脏以及多种微生物的发酵、分离获得GDH。枯草芽孢杆菌来源的GDH以其产酶量高、纯化方便而被人们广泛地接受和应用。为了获得高产量的GDH,我们通过基因重组技术,从枯草芽孢杆菌成功克隆到GDH基因,转化至大肠杆菌进行表达 [5] ,并对培养条件进行优化,获 [6] 得了较高活力的GDH ,为自主开发GDH提供了 技术储备。我们利用酶促反应动力学原理,按照连续监测法的要求,建立了快速、简便、结果可靠的。本研究采用美国临床 实验室标准委员会(NCCLS)评价方案对葡萄糖脱GDH活性的连续监测法 [7] 氢酶法测定血清葡萄糖进行初步评价以确定其在临床诊断中的地位。1材料和方法材料 血清标本来自江苏大学附属人民医院18～70周岁的门诊及住院病人;葡萄糖脱氢酶()、NAD购自Sigma公 + 批内CV值为,批间CV值为,总 CV值为。该结果 第4期周丽萍,等.葡萄糖脱氢酶法测定血清葡萄糖的方法学评价303 回收试验 回收数据见表1。 表1回收试验的数据处理 样品基础样品回收样品Ⅰ回收样品Ⅱ回收样品Ⅲ平均回收率 测得浓度 mmol/L 方法测血糖随机误差的大小,在测定过程中尽量排除由于仪器、温度、试剂、标准品缺乏稳定性等因素,保持吸量、计时、混匀等操作的一致性,以排除这些因素带来的随机误差;回收试验用于测定实验方法的比例系统误差,这种误差常随分析物的浓度增加而增加,常因样品中其他物质与分析物竞争分析试剂并与之反应而引起。回收试验是发现分析方法比例系统误差的有效评价方法,通过测定GDH法测血糖的回收率,,;,产生的误差是恒定系统,误差的实际大小随干扰物的浓度而异。常以偏差(Bias)作为统计量,表示系统误差的大小,其值为干扰样品测定值与基础样品测定值之差;方法比较试验是用两种方法同时测定一批标本计算出两种方法间测定结果的差异,以此来估计被评价方法在实际测定病人标本时可能引入的总系统误差的水平,本实验以HK法测血糖的参考方法做对比来评价GDH法测定血糖的总系统误差。在方法比较试验中,相关系数(r)可作为被评价方法可否被接受的一项统计学指标,只有当r≥才能说明两者的相关性良好。 运用以上方法学评价方案评价葡萄糖脱氢酶法测定血糖浓度,结果提示:GDH法可以作为临床血糖测定的方法,结果可靠,抗干扰能力强,完全能满足临床血糖检测的要求。[参考文献] [1]林其燧,文庆成.临床化学诊断方法大全[M].北 回收浓度 加入浓度回收率(%) 如表1所示,计算回收样品Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的回收率分别为105%,和,平均为以下、胆红素浓度在50mg/L以下和加入一般浓度的抗凝剂、防腐剂时,Bias 对测定结果分别用SPSS统计软件进行相关性分析,结果显示,其相关性为Y=。说明两法的相关性良好。线性范围试验结果如图1,由图可知,葡萄糖浓度在20mmol/L以下呈现良好的线性,该浓度覆盖临床上的参考值和常见疾病的医学决定水平 ,因此可以满足临床检验的需要。 京:北京大学出版社,1990:178-184. [2]BanauchD,BrummerW, drogenaseforthedeterminationofglucoseconcentrationsinbodyfluids[J].ZKlinChemKlinBiochem,1975,13(3):101-107. 图1GDH法测定血糖浓度的线性范围试验 [3]周丽萍,朱晓丽.葡萄糖脱氢酶的研究进展[J].江 3讨论 苏大学学报:医学版,2004,14(2):174-176. [4]SundaramPV,BlumenbergB, cosedeterminationinserumbyuseofanimmobilizedglucosedehydrogenasenylon2tubereactor[J].chem,1979,25(8):1436-1439. [5]周丽萍,赵燕,王卉放,等.枯草芽孢杆菌葡萄糖脱 Clin 临床生化检验方法的选择和评价,是临床生化 检验质量控制的重要基础工作。当建立一个新的方法,应对它们的技术性能做出评价,以便科学地选择和利用。美国国家临床实验室标准委员会(NC2CLS)制定了一套评价方案,能客观而正确地对方法的技术性能做出评价。重复性试验的结果反应各次测定结果相互接近的程度,用于客观评价GDH测定 氢酶的克隆和表达[J].江苏大学学报:医学版, 2004,14(1):7-10. (下转第316页) 316江苏大学学报(医学版)第16卷 科杂志,2004,25(2):77-80. [2]岳林先,邓立强,刘军,等.前列腺外周带血流高阻力 更清晰。 仅根据二维图像有时较难对PC做出诊断,应用彩色多普勒技术更有利于PC的检出。由于前列腺是少血供器官,经腹壁探头由于距离远,彩色血流显示往往不够清晰,经直肠探头由于距离近,探头频率高,CDFI与PDI显示清晰,更易对病变性质做出准确的判断。CDFI和PDI对于PSA异常升高的患者检查前列腺癌具有很大的诊断价值,血流的显示使其敏感性增加了3～4倍。多数前列腺癌起源于外周带,如此区域内病灶或其周围血流信号增加,血流速度加快或阻力增高,癌,可进一步进行穿刺活检。 MRI扫描,学方法,[11] 段。动态对比增强MRI因能快速显示前列腺增强类型及有关肿瘤血管情况而被应用于前列腺癌的诊断,但有时对良性前列腺增生与前列腺癌的鉴别仍有一定困难,而且造影剂费用昂贵,有过敏可能,不适宜作为常规筛查手段用于前列腺癌的诊断。CT平扫对早期前列腺癌的诊断基本无帮助,不能用于诊断A、B期前列腺癌,但可用于前列腺癌的临床分期,动态增强CT可能有一定意义,但也通常不作为诊断前列腺癌首选的检查方法。 综上所述,由于TRUS安全、准确、无痛苦、不需特殊准备、重复性强,较CT、MRI等其他影像学检查更易让病人接受,同时TRUS清晰度高,能清晰显示前列腺内部细小病变,明显优于经腹超声,结合CD2FI与CDE以及DRE与PSA测值可对病变性质做出 [10] 指数对前列腺癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2004,6(3):133-135. [3]刘跃新,焦志友,陈山,等.腔内超声图像对前列腺 增生诊断标准的初步探讨[J].中国超声医学杂志, 1997,13(8):43-45. [4]RoehrbomCG,McConnellJD,LieberM, prostate2speceficantigenconcentrationisapowerfulpre2dictofacuteurinaryandneedforsurgeryinprhyperplasiaPLESSoup[JU(3):473-480. [],顾文涛.临床特种检验医学[M].天津: 天津科学技术出版社,2004:97. [6]杨全成,李凯,张晓光,等.f/T2PSA比值和PSA密度 对TPSA灰区前列腺癌的诊断意义[J].现代肿瘤医学,2006,14(2):188-190. 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