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本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
这一篇过去在中医里很难解释，因为涉及水的问题，当你了解了中医水的观念时，这一篇就不难理解了。 一、水的气化观念 《内经》里水的气化观念是：肺(金)法象天，越高的地方气候越冷，天是虚空的，正常人是虚的，故“虚”是不会死人的，人死在“实”上。心臓(火)不断搏动产生的热，遗热到小肠(火)，当小肠火很盛时，吃下去的东西中有两种水：1、喝的水，到胃里就气化掉了；2、食物里的水，经胃的研磨后到小肠，小肠的火把食物消化，水和糟粕进入大肠(金)，大肠的水受到小肠火的加热后气化回到肺(金)，两个金是相通的。大肠的肠壁把糟粕过滤掉，只有干净的水才上升进入肺。如果肺里有实，水就上不去，便回到大肠，所以肺癌一定会下利，肺癌治到不下利了就说明治好了。 《黄帝内经》是现存最好的人体生理学和病理学，这套体系已经很完整了，不需要X光、不需要验血报告，从外面望闻问切就知道里面是什么了。 如果心脏力量不够，小肠的温度也就不够了，大肠的水就无法气化，水跟着糟粕一起下来就成下利，中医把它定义为“寒”。 怎么知道寒了？ 脚是冷的，因为小肠管脚的温度。练腹式呼吸，是想尽办法把心火导入小肠，小肠火增加后，大肠的水会气化入肺入喉咙，故打坐练功正确时越练津液越多。换而言之，小肠和心互为表里。 二、奔豚的由来 人受到惊吓后，心臓跳得很快，心脏好的人，跳快一会儿就跳回来了，心脏不好的人就一直跳快，即心悸。 一受惊吓，心跳加速，小肠压力突然增加，大肠里的浊气就会回逆，回逆时走几种管道：第一种，跟着水 进入三焦系统 ，大肠和肺之所以会表里是因为有三焦系统连贯到；第二种，病人本来就有便秘，一受到惊吓后，大便的浊气从大肠进入肝脏，大肠跟肝之间有一根血管连着，这根血管是全身唯一一根没有瓣膜的血管，允许血来回走。中医的观念是：吸气时横膈膜下降，把肝血压入大肠周围，大肠就有力量蠕动，推动食物往前走；吐气时横膈膜上升，血回到肝脏，一呼一吸让大肠正常蠕动。 浊气进入肝脏后，木生火，跟着血进入心脏， 心脏为君主之官，本身不受病，现在浊气进来了，便加强力量把它推出去，于是产生动悸，即“ 奔豚 ”。 还有一种由来，病人本身津液不足，原因可能是服了利尿剂，或运动，或误诊，或吃到味精口很渴，医师见其有表症开发汗剂，结果汗发太多，发汗后有两种情形：一种是汗发出去到皮肤表层，表水还有但无法回到肠胃，这时用五苓散把表水带回肠胃。另一种是汗发出去后表虚掉了，肺里津液没了，大肠的水气来不及补上来，也会产生动悸，原因是 过汗 。 本篇列了几个方子应对几种不同原因的奔豚。不管是哪一种，给西医看都是精神病，神经质。 这四种病症其原因都是受到惊吓而发的。吐脓为肺痈，桔梗甘草汤证；受到火灾惊吓造成的火邪，核桃承气汤证。 三、三个处方 奔豚发作时从肚脐往上冲到心脏，去医院检查正常，病人说不舒服，检查不出便说病人有神经质，去找心理医生，这时就要想到奔豚症。 如果心臓真正有病是持续的痛或是固定时间发作。如果“ 发作欲死，复还止 ”，就是发作时感觉很难过，好像心脏都快要停掉了，等一下后又自己好了，这“ 皆从惊恐得之 ”。这种情形，张仲景一共出了三个处方： 第一个方子是 奔豚汤 ，肠子里面的浊气跑进三焦淋巴系统里面去，之后再进入胁下，于是就胸腹有痛，因为这浊气进入淋巴系统，产生气胀的痛，主症是 往来寒热 ，往来寒热是少阳证，《伤寒论》里有往来寒热兼有恶心是小柴胡汤，如果往来寒热无恶心是桂枝麻黄各半汤。 处方里甘李根白皮药房里没有，找农家种李树的挖东南方的李树根去芯留皮，因为东南方是巽卦，巽为风，所以东南方的根去风力量较大。中药用到皮，大多数在少阳证，现在很少这样用。 因为有往来寒热，在半表半里间，故临床上用 小柴胡汤 ，甘草、黄芩、半夏、生姜这四味是小柴胡汤里的，腹痛一定是用 白芍 ，腹痛是因为惊吓后小肠绷紧导致，腹满用厚朴。再加 当归、川芎 ，不管什么原因的奔豚都会影响到心脏，当归活血川芎补血。每当一个人受到惊吓的时候，病人的脸色都发白了，这表示血不足了，所以要给病人补血的药。所以当病人有往来寒热、气上冲胸时(感觉心脏快要从嘴巴里跳出来了)，用小柴胡汤加白芍、当归和川芎。 如果一个病人已经被发过汗了，就代表表症没了，结果再“烧针令其汗”，必发奔豚。这种情况现在已很少有了。 第二个方子是 桂枝加桂汤 ，桂枝加桂汤其实就是肠子里面大便的臭气，渗入血里面再进入肝，然后回到心脏里面。心脏本身是君主之官，本不受病，现在有气逆行回来，就会引发奔豚，心脏会跳得很快，在这个时候我们会使用桂枝加桂汤。 处方上是桂枝汤加重桂枝，临床上用桂枝汤六碗煮两碗，喝时加肉桂粉半钱，肉桂能加强心脏的喷射力量，把大肠的浊气压回去。 中医的观念：胸为阳，腹为阴。桂枝是阳药，白芍是阴药。奔豚病发在胸腔，心动悸，胸阳不够，故重用桂枝。阴不足时加白芍，如小健中汤。经方家从头到尾都在用桂枝和白芍来调和身体的阴阳，阴阳一平衡病就好了。治麻疹内陷的二仙汤，只两味药：白芍和黄芩(等量)，用白芍是因为阴不足(内陷)，黄芩去热，一下就把肺炎的高热去掉，这也是阴阳的协调。 第三个处方是 苓桂甘枣汤 ：茯苓5钱，桂枝4钱，甘草2钱，大枣十五枚 。 我们平常发出的汗，都是从我们肠胃的津液来的，土生金，所以一直在制造肺的津液，肺主皮毛，然后再进入表，所以肠胃的津液经过肺以后到了皮肤表面成为汗水后就发掉了。汗发掉后正常人的津液很充足，部分的津液带着滤过性病毒一起跑出去了，部分的津液会慢慢进入肺再回到肠胃里面来，这是正常状况。若病人本来就表虚，再运动大汗或处方发汗，就造成“ 脐下悸 ”，因为小肠津液没了，就动悸，小肠跳得很厉害。 中医的观念认为膏就是油网、网膜里的油，网膜在督脉背后起在第十三椎，正面起在任脉的阴交穴，膏就是黄油，产生在鸠尾的地方，三焦油网里的油要足。 茯苓 利三焦油网，在三焦系统里走，能产生油。水会动有两个原因，一是气，二是油，三焦里的水在油上走会跑得更快，水被油包住就不会乱跑，这就是茯苓，茯苓能够生三焦黄油，故能利水，通利积在中膈的水。所以 只要有动悸的时候我们都会用到茯苓，水不通利的时候也会用到茯苓 。 《内经》里讲：心主五液。我们身上有很多津液，通通是由心脏在管，如果我们不开强心的药，光开这些发汗的药，病人身体不会如此听话刚刚好将肠胃的津液发散出去而血都不跑出去。张仲景用桂枝去行阳，心脏一强起来，身体抵抗病毒的机能就跟着增强起来，就好像心脏会告诉肠胃说:“土，肠胃的津液，你赶快出去，有滤过性病毒进来了。”于是肠胃就跑去跟门房讲，就是肺说：“肺，你赶快出去。”肺是传导之官，于是肺就出去到皮肤表面上把敌人赶走，这是一个自发的抵抗系统。我们从桂枝汤了解到脾胃的重要，然后再进而了解到肺，但是你仔细去了解桂枝的话，就知道是从心脏开始的。人体的抵抗力是靠心脏的力量激发起来的，肠胃受到这个力以后才开始上来帮肺的忙，如果没有这个动力，就没有这种力量，所以我们平常必须要运动，让心脏跳的很快后，开始出汗，心脏就因而越来越强。桂枝能够行阳，这阳讲的就是动能。病人经过发汗以后，肠胃津液已经没有了，故把甘草、大枣放在里面，可以把失掉的津液同时补足，然后把停在中焦的水利下去就好了。已经失去的津液，靠甘草、大枣去补足，桂枝能够将心脏力量加强起来，把热导入小肠，茯苓能够把水逆产生的奔豚气往下导，不要继续往上冲，这就是茯苓桂枝甘草大枣汤的由来。 补津液用甘草大枣，胃口没有时再加人参，这就是经方，而不是去滋阴，经方是行阳，希望阴要自回。 关于动悸的观念 ：脐下动悸用茯苓，脐上动悸用桂枝。这里“脐下悸者”，用了桂枝和茯苓，应该是脐正后方动悸。 总之，治疗奔豚仲师就用这三个方。一发奔豚、惊恐起来的时候，如果是过汗，就是苓桂甘草汤证，如果进入三焦系统， 如何辨知？ 脉弦，往来寒热，就是奔豚汤证。如果都没有，就是桂枝加桂汤证了。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。 越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。 若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。 如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。 “ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。 黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。 “ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。 有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。 里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。 当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。 “ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。 “ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。 类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲： 一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。 这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。 我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。 所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。相关链接： 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
这一篇过去在中医里很难解释，因为涉及水的问题，当你了解了中医水的观念时，这一篇就不难理解了。 一、水的气化观念 《内经》里水的气化观念是：肺(金)法象天，越高的地方气候越冷，天是虚空的，正常人是虚的，故“虚”是不会死人的，人死在“实”上。心臓(火)不断搏动产生的热，遗热到小肠(火)，当小肠火很盛时，吃下去的东西中有两种水：1、喝的水，到胃里就气化掉了；2、食物里的水，经胃的研磨后到小肠，小肠的火把食物消化，水和糟粕进入大肠(金)，大肠的水受到小肠火的加热后气化回到肺(金)，两个金是相通的。大肠的肠壁把糟粕过滤掉，只有干净的水才上升进入肺。如果肺里有实，水就上不去，便回到大肠，所以肺癌一定会下利，肺癌治到不下利了就说明治好了。 《黄帝内经》是现存最好的人体生理学和病理学，这套体系已经很完整了，不需要X光、不需要验血报告，从外面望闻问切就知道里面是什么了。 如果心脏力量不够，小肠的温度也就不够了，大肠的水就无法气化，水跟着糟粕一起下来就成下利，中医把它定义为“寒”。 怎么知道寒了？ 脚是冷的，因为小肠管脚的温度。练腹式呼吸，是想尽办法把心火导入小肠，小肠火增加后，大肠的水会气化入肺入喉咙，故打坐练功正确时越练津液越多。换而言之，小肠和心互为表里。 二、奔豚的由来 人受到惊吓后，心臓跳得很快，心脏好的人，跳快一会儿就跳回来了，心脏不好的人就一直跳快，即心悸。 一受惊吓，心跳加速，小肠压力突然增加，大肠里的浊气就会回逆，回逆时走几种管道：第一种，跟着水 进入三焦系统 ，大肠和肺之所以会表里是因为有三焦系统连贯到；第二种，病人本来就有便秘，一受到惊吓后，大便的浊气从大肠进入肝脏，大肠跟肝之间有一根血管连着，这根血管是全身唯一一根没有瓣膜的血管，允许血来回走。中医的观念是：吸气时横膈膜下降，把肝血压入大肠周围，大肠就有力量蠕动，推动食物往前走；吐气时横膈膜上升，血回到肝脏，一呼一吸让大肠正常蠕动。 浊气进入肝脏后，木生火，跟着血进入心脏， 心脏为君主之官，本身不受病，现在浊气进来了，便加强力量把它推出去，于是产生动悸，即“ 奔豚 ”。 还有一种由来，病人本身津液不足，原因可能是服了利尿剂，或运动，或误诊，或吃到味精口很渴，医师见其有表症开发汗剂，结果汗发太多，发汗后有两种情形：一种是汗发出去到皮肤表层，表水还有但无法回到肠胃，这时用五苓散把表水带回肠胃。另一种是汗发出去后表虚掉了，肺里津液没了，大肠的水气来不及补上来，也会产生动悸，原因是 过汗 。 本篇列了几个方子应对几种不同原因的奔豚。不管是哪一种，给西医看都是精神病，神经质。 这四种病症其原因都是受到惊吓而发的。吐脓为肺痈，桔梗甘草汤证；受到火灾惊吓造成的火邪，核桃承气汤证。 三、三个处方 奔豚发作时从肚脐往上冲到心脏，去医院检查正常，病人说不舒服，检查不出便说病人有神经质，去找心理医生，这时就要想到奔豚症。 如果心臓真正有病是持续的痛或是固定时间发作。如果“ 发作欲死，复还止 ”，就是发作时感觉很难过，好像心脏都快要停掉了，等一下后又自己好了，这“ 皆从惊恐得之 ”。这种情形，张仲景一共出了三个处方： 第一个方子是 奔豚汤 ，肠子里面的浊气跑进三焦淋巴系统里面去，之后再进入胁下，于是就胸腹有痛，因为这浊气进入淋巴系统，产生气胀的痛，主症是 往来寒热 ，往来寒热是少阳证，《伤寒论》里有往来寒热兼有恶心是小柴胡汤，如果往来寒热无恶心是桂枝麻黄各半汤。 处方里甘李根白皮药房里没有，找农家种李树的挖东南方的李树根去芯留皮，因为东南方是巽卦，巽为风，所以东南方的根去风力量较大。中药用到皮，大多数在少阳证，现在很少这样用。 因为有往来寒热，在半表半里间，故临床上用 小柴胡汤 ，甘草、黄芩、半夏、生姜这四味是小柴胡汤里的，腹痛一定是用 白芍 ，腹痛是因为惊吓后小肠绷紧导致，腹满用厚朴。再加 当归、川芎 ，不管什么原因的奔豚都会影响到心脏，当归活血川芎补血。每当一个人受到惊吓的时候，病人的脸色都发白了，这表示血不足了，所以要给病人补血的药。所以当病人有往来寒热、气上冲胸时(感觉心脏快要从嘴巴里跳出来了)，用小柴胡汤加白芍、当归和川芎。 如果一个病人已经被发过汗了，就代表表症没了，结果再“烧针令其汗”，必发奔豚。这种情况现在已很少有了。 第二个方子是 桂枝加桂汤 ，桂枝加桂汤其实就是肠子里面大便的臭气，渗入血里面再进入肝，然后回到心脏里面。心脏本身是君主之官，本不受病，现在有气逆行回来，就会引发奔豚，心脏会跳得很快，在这个时候我们会使用桂枝加桂汤。 处方上是桂枝汤加重桂枝，临床上用桂枝汤六碗煮两碗，喝时加肉桂粉半钱，肉桂能加强心脏的喷射力量，把大肠的浊气压回去。 中医的观念：胸为阳，腹为阴。桂枝是阳药，白芍是阴药。奔豚病发在胸腔，心动悸，胸阳不够，故重用桂枝。阴不足时加白芍，如小健中汤。经方家从头到尾都在用桂枝和白芍来调和身体的阴阳，阴阳一平衡病就好了。治麻疹内陷的二仙汤，只两味药：白芍和黄芩(等量)，用白芍是因为阴不足(内陷)，黄芩去热，一下就把肺炎的高热去掉，这也是阴阳的协调。 第三个处方是 苓桂甘枣汤 ：茯苓5钱，桂枝4钱，甘草2钱，大枣十五枚 。 我们平常发出的汗，都是从我们肠胃的津液来的，土生金，所以一直在制造肺的津液，肺主皮毛，然后再进入表，所以肠胃的津液经过肺以后到了皮肤表面成为汗水后就发掉了。汗发掉后正常人的津液很充足，部分的津液带着滤过性病毒一起跑出去了，部分的津液会慢慢进入肺再回到肠胃里面来，这是正常状况。若病人本来就表虚，再运动大汗或处方发汗，就造成“ 脐下悸 ”，因为小肠津液没了，就动悸，小肠跳得很厉害。 中医的观念认为膏就是油网、网膜里的油，网膜在督脉背后起在第十三椎，正面起在任脉的阴交穴，膏就是黄油，产生在鸠尾的地方，三焦油网里的油要足。 茯苓 利三焦油网，在三焦系统里走，能产生油。水会动有两个原因，一是气，二是油，三焦里的水在油上走会跑得更快，水被油包住就不会乱跑，这就是茯苓，茯苓能够生三焦黄油，故能利水，通利积在中膈的水。所以 只要有动悸的时候我们都会用到茯苓，水不通利的时候也会用到茯苓 。 《内经》里讲：心主五液。我们身上有很多津液，通通是由心脏在管，如果我们不开强心的药，光开这些发汗的药，病人身体不会如此听话刚刚好将肠胃的津液发散出去而血都不跑出去。张仲景用桂枝去行阳，心脏一强起来，身体抵抗病毒的机能就跟着增强起来，就好像心脏会告诉肠胃说:“土，肠胃的津液，你赶快出去，有滤过性病毒进来了。”于是肠胃就跑去跟门房讲，就是肺说：“肺，你赶快出去。”肺是传导之官，于是肺就出去到皮肤表面上把敌人赶走，这是一个自发的抵抗系统。我们从桂枝汤了解到脾胃的重要，然后再进而了解到肺，但是你仔细去了解桂枝的话，就知道是从心脏开始的。人体的抵抗力是靠心脏的力量激发起来的，肠胃受到这个力以后才开始上来帮肺的忙，如果没有这个动力，就没有这种力量，所以我们平常必须要运动，让心脏跳的很快后，开始出汗，心脏就因而越来越强。桂枝能够行阳，这阳讲的就是动能。病人经过发汗以后，肠胃津液已经没有了，故把甘草、大枣放在里面，可以把失掉的津液同时补足，然后把停在中焦的水利下去就好了。已经失去的津液，靠甘草、大枣去补足，桂枝能够将心脏力量加强起来，把热导入小肠，茯苓能够把水逆产生的奔豚气往下导，不要继续往上冲，这就是茯苓桂枝甘草大枣汤的由来。 补津液用甘草大枣，胃口没有时再加人参，这就是经方，而不是去滋阴，经方是行阳，希望阴要自回。 关于动悸的观念 ：脐下动悸用茯苓，脐上动悸用桂枝。这里“脐下悸者”，用了桂枝和茯苓，应该是脐正后方动悸。 总之，治疗奔豚仲师就用这三个方。一发奔豚、惊恐起来的时候，如果是过汗，就是苓桂甘草汤证，如果进入三焦系统， 如何辨知？ 脉弦，往来寒热，就是奔豚汤证。如果都没有，就是桂枝加桂汤证了。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。 越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。 若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。 如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。 “ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。 黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。 “ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。 有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。 里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。 当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。 “ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。 “ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。 类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲： 一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。 这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。 我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。 所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。相关链接： 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
这一篇过去在中医里很难解释，因为涉及水的问题，当你了解了中医水的观念时，这一篇就不难理解了。 一、水的气化观念 《内经》里水的气化观念是：肺(金)法象天，越高的地方气候越冷，天是虚空的，正常人是虚的，故“虚”是不会死人的，人死在“实”上。心臓(火)不断搏动产生的热，遗热到小肠(火)，当小肠火很盛时，吃下去的东西中有两种水：1、喝的水，到胃里就气化掉了；2、食物里的水，经胃的研磨后到小肠，小肠的火把食物消化，水和糟粕进入大肠(金)，大肠的水受到小肠火的加热后气化回到肺(金)，两个金是相通的。大肠的肠壁把糟粕过滤掉，只有干净的水才上升进入肺。如果肺里有实，水就上不去，便回到大肠，所以肺癌一定会下利，肺癌治到不下利了就说明治好了。 《黄帝内经》是现存最好的人体生理学和病理学，这套体系已经很完整了，不需要X光、不需要验血报告，从外面望闻问切就知道里面是什么了。 如果心脏力量不够，小肠的温度也就不够了，大肠的水就无法气化，水跟着糟粕一起下来就成下利，中医把它定义为“寒”。 怎么知道寒了？ 脚是冷的，因为小肠管脚的温度。练腹式呼吸，是想尽办法把心火导入小肠，小肠火增加后，大肠的水会气化入肺入喉咙，故打坐练功正确时越练津液越多。换而言之，小肠和心互为表里。 二、奔豚的由来 人受到惊吓后，心臓跳得很快，心脏好的人，跳快一会儿就跳回来了，心脏不好的人就一直跳快，即心悸。 一受惊吓，心跳加速，小肠压力突然增加，大肠里的浊气就会回逆，回逆时走几种管道：第一种，跟着水 进入三焦系统 ，大肠和肺之所以会表里是因为有三焦系统连贯到；第二种，病人本来就有便秘，一受到惊吓后，大便的浊气从大肠进入肝脏，大肠跟肝之间有一根血管连着，这根血管是全身唯一一根没有瓣膜的血管，允许血来回走。中医的观念是：吸气时横膈膜下降，把肝血压入大肠周围，大肠就有力量蠕动，推动食物往前走；吐气时横膈膜上升，血回到肝脏，一呼一吸让大肠正常蠕动。 浊气进入肝脏后，木生火，跟着血进入心脏， 心脏为君主之官，本身不受病，现在浊气进来了，便加强力量把它推出去，于是产生动悸，即“ 奔豚 ”。 还有一种由来，病人本身津液不足，原因可能是服了利尿剂，或运动，或误诊，或吃到味精口很渴，医师见其有表症开发汗剂，结果汗发太多，发汗后有两种情形：一种是汗发出去到皮肤表层，表水还有但无法回到肠胃，这时用五苓散把表水带回肠胃。另一种是汗发出去后表虚掉了，肺里津液没了，大肠的水气来不及补上来，也会产生动悸，原因是 过汗 。 本篇列了几个方子应对几种不同原因的奔豚。不管是哪一种，给西医看都是精神病，神经质。 这四种病症其原因都是受到惊吓而发的。吐脓为肺痈，桔梗甘草汤证；受到火灾惊吓造成的火邪，核桃承气汤证。 三、三个处方 奔豚发作时从肚脐往上冲到心脏，去医院检查正常，病人说不舒服，检查不出便说病人有神经质，去找心理医生，这时就要想到奔豚症。 如果心臓真正有病是持续的痛或是固定时间发作。如果“ 发作欲死，复还止 ”，就是发作时感觉很难过，好像心脏都快要停掉了，等一下后又自己好了，这“ 皆从惊恐得之 ”。这种情形，张仲景一共出了三个处方： 第一个方子是 奔豚汤 ，肠子里面的浊气跑进三焦淋巴系统里面去，之后再进入胁下，于是就胸腹有痛，因为这浊气进入淋巴系统，产生气胀的痛，主症是 往来寒热 ，往来寒热是少阳证，《伤寒论》里有往来寒热兼有恶心是小柴胡汤，如果往来寒热无恶心是桂枝麻黄各半汤。 处方里甘李根白皮药房里没有，找农家种李树的挖东南方的李树根去芯留皮，因为东南方是巽卦，巽为风，所以东南方的根去风力量较大。中药用到皮，大多数在少阳证，现在很少这样用。 因为有往来寒热，在半表半里间，故临床上用 小柴胡汤 ，甘草、黄芩、半夏、生姜这四味是小柴胡汤里的，腹痛一定是用 白芍 ，腹痛是因为惊吓后小肠绷紧导致，腹满用厚朴。再加 当归、川芎 ，不管什么原因的奔豚都会影响到心脏，当归活血川芎补血。每当一个人受到惊吓的时候，病人的脸色都发白了，这表示血不足了，所以要给病人补血的药。所以当病人有往来寒热、气上冲胸时(感觉心脏快要从嘴巴里跳出来了)，用小柴胡汤加白芍、当归和川芎。 如果一个病人已经被发过汗了，就代表表症没了，结果再“烧针令其汗”，必发奔豚。这种情况现在已很少有了。 第二个方子是 桂枝加桂汤 ，桂枝加桂汤其实就是肠子里面大便的臭气，渗入血里面再进入肝，然后回到心脏里面。心脏本身是君主之官，本不受病，现在有气逆行回来，就会引发奔豚，心脏会跳得很快，在这个时候我们会使用桂枝加桂汤。 处方上是桂枝汤加重桂枝，临床上用桂枝汤六碗煮两碗，喝时加肉桂粉半钱，肉桂能加强心脏的喷射力量，把大肠的浊气压回去。 中医的观念：胸为阳，腹为阴。桂枝是阳药，白芍是阴药。奔豚病发在胸腔，心动悸，胸阳不够，故重用桂枝。阴不足时加白芍，如小健中汤。经方家从头到尾都在用桂枝和白芍来调和身体的阴阳，阴阳一平衡病就好了。治麻疹内陷的二仙汤，只两味药：白芍和黄芩(等量)，用白芍是因为阴不足(内陷)，黄芩去热，一下就把肺炎的高热去掉，这也是阴阳的协调。 第三个处方是 苓桂甘枣汤 ：茯苓5钱，桂枝4钱，甘草2钱，大枣十五枚 。 我们平常发出的汗，都是从我们肠胃的津液来的，土生金，所以一直在制造肺的津液，肺主皮毛，然后再进入表，所以肠胃的津液经过肺以后到了皮肤表面成为汗水后就发掉了。汗发掉后正常人的津液很充足，部分的津液带着滤过性病毒一起跑出去了，部分的津液会慢慢进入肺再回到肠胃里面来，这是正常状况。若病人本来就表虚，再运动大汗或处方发汗，就造成“ 脐下悸 ”，因为小肠津液没了，就动悸，小肠跳得很厉害。 中医的观念认为膏就是油网、网膜里的油，网膜在督脉背后起在第十三椎，正面起在任脉的阴交穴，膏就是黄油，产生在鸠尾的地方，三焦油网里的油要足。 茯苓 利三焦油网，在三焦系统里走，能产生油。水会动有两个原因，一是气，二是油，三焦里的水在油上走会跑得更快，水被油包住就不会乱跑，这就是茯苓，茯苓能够生三焦黄油，故能利水，通利积在中膈的水。所以 只要有动悸的时候我们都会用到茯苓，水不通利的时候也会用到茯苓 。 《内经》里讲：心主五液。我们身上有很多津液，通通是由心脏在管，如果我们不开强心的药，光开这些发汗的药，病人身体不会如此听话刚刚好将肠胃的津液发散出去而血都不跑出去。张仲景用桂枝去行阳，心脏一强起来，身体抵抗病毒的机能就跟着增强起来，就好像心脏会告诉肠胃说:“土，肠胃的津液，你赶快出去，有滤过性病毒进来了。”于是肠胃就跑去跟门房讲，就是肺说：“肺，你赶快出去。”肺是传导之官，于是肺就出去到皮肤表面上把敌人赶走，这是一个自发的抵抗系统。我们从桂枝汤了解到脾胃的重要，然后再进而了解到肺，但是你仔细去了解桂枝的话，就知道是从心脏开始的。人体的抵抗力是靠心脏的力量激发起来的，肠胃受到这个力以后才开始上来帮肺的忙，如果没有这个动力，就没有这种力量，所以我们平常必须要运动，让心脏跳的很快后，开始出汗，心脏就因而越来越强。桂枝能够行阳，这阳讲的就是动能。病人经过发汗以后，肠胃津液已经没有了，故把甘草、大枣放在里面，可以把失掉的津液同时补足，然后把停在中焦的水利下去就好了。已经失去的津液，靠甘草、大枣去补足，桂枝能够将心脏力量加强起来，把热导入小肠，茯苓能够把水逆产生的奔豚气往下导，不要继续往上冲，这就是茯苓桂枝甘草大枣汤的由来。 补津液用甘草大枣，胃口没有时再加人参，这就是经方，而不是去滋阴，经方是行阳，希望阴要自回。 关于动悸的观念 ：脐下动悸用茯苓，脐上动悸用桂枝。这里“脐下悸者”，用了桂枝和茯苓，应该是脐正后方动悸。 总之，治疗奔豚仲师就用这三个方。一发奔豚、惊恐起来的时候，如果是过汗，就是苓桂甘草汤证，如果进入三焦系统， 如何辨知？ 脉弦，往来寒热，就是奔豚汤证。如果都没有，就是桂枝加桂汤证了。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。 越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。 若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。 如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。 “ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。 黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。 “ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。 有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。 里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。 当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。 “ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。 “ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。 类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲： 一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。 这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。 我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。 所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。相关链接： 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 脉沉小 ”，沉代表病在里，小代表阳气虚，属少阴证。《伤寒论》里讲少阴证是“脉微细但欲寐＂，血脉系统被寒水包住，脉变得很小。 麻黄汤在经方里又称为“返魂汤”，病人阳不够时用青龙硬把阳叫回来。这里病人水病，里阳不够时用麻黄附子汤壮里阳，利小便。脉浮代表病在表，用杏子汤发汗。杏子汤方缺失了，按照方义，倪师判断为麻黄杏仁甘草汤，而非麻杏甘石汤，麻杏甘石汤用于肺里燥热，有咳有喘时用，有表实汗透发不出来，咳黄痰，无胃口。麻杏甘石汤加上桂枝生姜红枣就是大青龙汤，而这里是水肿，怎么会有喘咳。 可见，这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤，一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺，肺的胸阳不够时，会被寒束住，而肺主皮毛，因此水会被阻在皮肤毛孔下。这个时候用麻黄将肺打开来发肺里的汗，然后用杏仁把肺里失去的津液补足，麻黄和杏仁等量用，所以这个杏子汤也是个利水的方子，即当病人“ 水之为病 ”，脉为浮时，宜杏子汤。 少阴证的主方是麻黄附子细辛汤，麻黄在这里不是用来发汗而是利尿的，之所以能利尿是因为阳，一个人阳虚时会积水。 “ 浮者为风，无水虚胀者为气水 ”，这个条辨讲的是“无水”，没有真正的积水病，病人是“虚胀“不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病，这种是属于气病，气病会肿胀。气胀跟水胀不一样，水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮，眼袋一定会膨起来，脉都会比较沉，有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞，都是因为有积水在里面，水在里面累积最明显的表症是小便变得很少，然后喝水又很难过，喝不下去，病人也不会口渴，这是一般标准的水肿病症状。 水很重时才会用到蒲灰散，一般用防己黄耆汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、麻黄杏子汤等都可以把水排掉，用到蒲灰散已是病人汤药无法下肚了。 流汗时跳入水中，冷水束到表，汗无法透发，汗离开汗腺后不会再回去，便停在皮肤下，日积月累渗入肌肉，“ 身体肿 ”，影响到三焦系统，三焦系统里的营养无法去滋润四肢，便渗透出来，所以流出来的黄色的汗，那是三焦的本色。 治黄汗有两方，一个收敛，一个发散。 表虚时用黄耆芍药桂枝苦酒汤 ，是收敛方。 苦酒即醋，醋和芍药均收敛，桂枝发散，桂芍等量用时，血液循环会加速，加速时加点醋收敛它，使之不伤正气，只希望把堵塞的表汗去掉，重用黄耆清除未透发的汗，故能固表，配合桂芍，旧水被排掉，新水被运送到四肢，同时用酸醋把黄汗收回三焦。 七碗水加一碗醋，煮成三碗。“ 若心烦不止者 ”，是因为醋喝太多了，药停了就好了。古代人得黄汗病的属于劳力之人，多见于船夫，然现代社会也有黄汗病，出了大汗跳入泳池就是在制造黄汗，一热一冷，日积月累，流出的汗是黄的，身体其他部位都不黄。此方一剂知，效果很好。 黄汗，实症用桂枝加黄耆汤，是发散方。 “ 黄汗之病，两胫自冷 ”，得到这类黄汗病的时候，其表症一样是流汗多而且是黄色的，两个膝盖胫骨都很冷。“ 假令发热 ”，假使膝盖这边是发热的话，就是属于历节病，历节代表里面是寒湿的，跟黄汗没有关系，黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风，这时候历节是又红又肿又痛又烫，这种热到好像被热水烫到的感觉，受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节，不是我们现在要讨论的，如果是胫冷才是我们这里的治症。 “ 食已汗出，又身常暮盗汗出者 ”，吃饭后就流汗，黄昏的时候也会盗汗，“ 此荣气也 ”，这表示病在血分。午后开始阴气始盛阳气始衰，黄昏时阳是要入阴的，与清晨相反，清晨的时候阴气很盛，阳气慢慢出来，所以人会醒过来。“ 暮盗汗 ”代表阳无法入阴。 “ 若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮 ”，甲错就是皮肤很干燥，有白色皮屑脱落。所有恶疮均属湿热症，湿热太盛。“ 若身重汗出已，辄轻者 ”，一流汗就很轻松，后面的条辨讲的都是湿热的症状。这种黄汗是因为表实无法得汗，造成三焦的水无法排出去，若能出汗，黄汗就不会发。 用桂枝汤发汗，用黄耆退黄，此黄非肝胆的阴黄，而是三焦的黄。常言到，黄耆补气当归补血，补什么气？气就是水，让水气化靠黄耆。 黄汗的两个处方都是汗水有问题，都靠黄耆，一个是发，一个是收，而黄耆是相同的。黄耆的作用是固表，同时不让病再回头。桂枝汤里加黄耆，桂枝、芍药各三两，黄耆只用二两，主力是桂枝汤。历节也会有黄的现象，膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水，这是湿已经渗到关节里面，不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙，都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重，病人表又虚掉的时候，就必须要用桂枝芍药苦酒汤。两个处方最简单的区分就是，一个是实症用的，一个是虚症用的。“ 腰以上汗出，下无汗 ”或“但头汗出”，都代表身体内有湿，当有湿时赶快要把湿排掉，排湿的方法很多，白术茯苓排湿，怕胃口大人会胖，用苦温化湿，苦药温药配合用，如乌梅丸。“但头汗出”可用防己黄耆汤之类。 “ 身疼重 ”代表表实，吃的食物变成营养后经脾的吸收送入三焦再供应到全身，表实后三焦的营养到表后透发不了，新的营养又一直在制造，结果堵在三焦油网里。实际上，腰以上汗是被逼出来的，而非真正的表虚，正常人出汗是全身的。 相关链接： 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
水病就是身上肿起来了，肚子鼓胀，身上有积水，有的人上半身积水，有的人下半身积水，还有的人早上起床脸肿。 本篇跟《饮病篇》的差异在于： 饮病是内发的，自己平时生活习惯不好(如躺着喝水)造成的水肿。水病是外来的，即表症失治，水慢慢累积在体内造成的水肿。 一开始感受到风邪时没有立刻把风邪排掉，失治，于是造成的水肿，叫 风水 。风水失治，日久变成 皮水 ，皮水再失治变成 里水 (正水、石水和黄汗)，积水的过程就是这样一层一层地深入。如果一开始得到表症(中风、温病或伤寒)就用经方发掉，根本不会有水病。首先看风水，“ 其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风 ”，“ 浮 ”就是表症，是病在太阳，麻黄汤证或桂枝汤证。“ 皮水，其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。 ”脉也是浮的，脚踝肿，风水和皮水都采汗解法治疗。 西医只要有水肿就用利尿利，但不知水的源头，故水排掉后又回来，药越吃越多。中医则根据水的源头用不同的方法，第一个是汗法，后面一些处方教大家如何使用汗剂，用汗剂前还要先确定病人是否可以承受，比如疮家不可发汗，可用利尿法。 风水产生于汗出当风 ，正在发汗时受到风，结果汗发不透造成水肿，发汗即解。皮水呢，是风水没治好，水跑进三焦系统内产生的水肿，“ 其腹如鼓 ”，并不一定是肝癌肝硬化胰脏肿大才肚子大，其它都好好的，只是肚子大大的，就知道水停在三焦里，病人“ 不渴 ”。 如果未发汗治好，水再跑进去，“ 正水，其脉沉迟 ”，“沉”代表里，“迟”代表寒，当水跑到内脏里时，造成里寒很盛，肺呼吸时横膈膜无法下降，故“ 外证自喘 ”，麻黄附子细辛汤去里寒。 “ 石水，其脉自沉，外证腹满不喘。 ”石水与正水的区别在于一个喘一个不喘。 中医的观念是：肚脐以上釆吐法，肚脐以下釆攻下，全身性的病采汗法，汗吐下三法。 一般情况下，皮水的外症就是全身性水肝，故采汗法。汗法很多，依症选方。 “ 黄汗，其脉沉迟 ”， 黄汗来源于汗出入水， 即流汗时跳到水里，身体里的汗湿无法完全透发出来，停在三焦系统，三焦本来就是黄色的。黄汗就是一种湿热，一两次汗出入水没关系，若每天如此(如船夫)，日积月累，湿热停在三焦里，刚开始最明显的是腋下出黄汗。 汗水的源头： 肺主皮毛，心传热到小肠。汗水的源头有两个：1、喝水到胃，气化后入三焦系统(内分泌、淋巴系统)，在脏腑之间；2、食物里的水入小肠化为为糟粕和水进入大肠，小肠的火在下面烧，大肠里的水受热气化进入肺，如果没有运动，源源不断进入肺的水进入皮毛滋润皮肤，多余的水回到肾脏(金生水)。 若“ 久不愈，必致痈脓 ”，不单单是黄汗，任何水肿，若长时间没有被排掉，皮肤都会化脓，因为新水无法取代旧水。所以当你发现皮肤很干燥，不应该干燥时很干燥(沙漠等特殊环境除外)，大部分都是有水在里面。 “ 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气 ”，轻轻摸到病人手上的脉，出现浮又洪大，代表里气很强。我们身体的气是从里面出来的，风是从外面进来的，因为外面感受到风寒，于是体内的阳自然会出去与表邪相抗，所以从身体里面出来的就是气。“ 风气相搏 ”，体内的阳气跟外面的风邪相抗，风强过阳气时就会有瘾疹，瘾疹就是皮肤起一粒一粒很痒的红疹。“ 瘾疹 ”就是前面讲过的麻黄加术汤证。流汗时吹到风，如跑步后汗还没出完，进入有冷气的便利店排队买饮料，边吹冷气边流汗，是标准的麻黄加术汤证。荨麻疹、皮肤红疹、气候改变时的皮肤过敏、晚上睡觉时被子一盖身体一热就痒，因为毛孔没打开，皮下有很多水，水一热就动，但出不来，当然痒了，都是麻黄加术汤证。 “ 身体为痒，痒者为泄 ”，痒的话自然就会去抓，一抓皮肤气就泄出来了，于是就比较不痒。如果是持续的风痒，可以给病人吃麻黄加术汤，即麻黄汤加了白术在里面，其目的是皮肤发一点点表汗，不需要发太多就可以治好了。因为痒疹的起因是身体本来要正常排汗时，却被外面的风吹到，于是毛孔被束到，汗液没有办法排出去。这时汗已经离开汗腺，但是又没有离开毛孔，只好停在皮肤下面，于是造成皮痒，并不是真正的皮肤病，所以只要利用麻黄加术汤把这停积的汗水发出去，痒疹就好了。麻黄加术汤设计得很好，此方刚好可以发掉这一层汗水而不伤正常津液。 汗水的源头来自肠胃，若发汗太过，胃的津液没了，小肠的津液没了，肺也干掉了，三焦淋巴系统里的水也没了。如果只过一点点，水跑到皮肤表面但没出去，停在皮表，肠胃里的水又没有了，就是五苓散证，口渴，因为肠胃干掉了，水停在四肢末梢没有回头，故小便没有。 “ 风久为痂癞 ”，风疹在身上过久失治，皮肤会变得越来越粗糙，终将成为痂、疥之类的干癣等等顽固的皮肤病，皮肤上面红红的长得像鱼鳞一样，一片一片排列的很整齐，一刮就掉下来许多干皮，然后没多久又长回来。这种 癣病的起因是身体里面有湿热 ，长久没有被去掉，平时汗水又没有透发，造成汗水慢慢累积于皮肤下，而脾胃里面的热又没有办法发出去，于是闷在里面变成湿热。中医用针灸来治疗，可以选用治皮肤病的消炎穴，曲池、合谷、三阴交、血海、筑宾等等这五个穴道，专门治疗皮肤痒的，然后在皮肤长癣的地方点刺放血，再在皮肤表面涂上三黄泻心汤加一点白术粉在里面，做为外敷药粉，内服可以吃乌梅丸，乌梅丸是苦温的药，苦温能够化湿，。“ 气强则为水，难以俯仰 ”，如果是阳气强，即体能很强时，汗水就会出来得很快，结果被表风阻到了，于是造成身肿，这肿的来源是因为风，所以被称风水。肿起来后当然难以俯仰。“ 风气相系，身体洪肿，汗出乃愈 ”，遇到这种症状时，只要发汗就可以治好了。所以治水肿时，就不要加白术，直接用麻黄汤之类的变方让病人的汗发透，水就退掉了。如果是瘾疹，就要加入白术，其目的是让病人发一点点汗就可以了，白术除了能去湿之外还能够敛汗。 “ 恶风则虚，此为风水 ”，表虚时病人会怕风吹，这个怕风的症状就已经告诉你病人有风水了。 “ 不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗 ”，黄汗是在出大汗时立刻进入冷水里面而得到的，如果小便还是通利的，表示上焦有寒，因为上焦主肺，肺主皮毛，皮毛跟肺是相连到的，当皮毛被冷水刺激到而收缩，肺同时也会受到影响，于是原本肺里面就有寒的病人，在外来寒的刺激之下，此寒水无处可走，于是就从口中吐出白色的津液，反过来说，当看到病人口吐白津时，就知道这肺家寒症了，甘草干姜汤是去肺寒的主方。实际上黄汗不一定有肺寒，这一条辨有点乱，竹简的问题。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。 越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。 若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。 如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。 “ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。 黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。 “ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。 有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。 里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。 当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。 “ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。 “ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。 类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲： 一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。 这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。 我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。 所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。相关链接： 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
“ 脉沉小 ”，沉代表病在里，小代表阳气虚，属少阴证。《伤寒论》里讲少阴证是“脉微细但欲寐＂，血脉系统被寒水包住，脉变得很小。 麻黄汤在经方里又称为“返魂汤”，病人阳不够时用青龙硬把阳叫回来。这里病人水病，里阳不够时用麻黄附子汤壮里阳，利小便。脉浮代表病在表，用杏子汤发汗。杏子汤方缺失了，按照方义，倪师判断为麻黄杏仁甘草汤，而非麻杏甘石汤，麻杏甘石汤用于肺里燥热，有咳有喘时用，有表实汗透发不出来，咳黄痰，无胃口。麻杏甘石汤加上桂枝生姜红枣就是大青龙汤，而这里是水肿，怎么会有喘咳。 可见，这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤，一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺，肺的胸阳不够时，会被寒束住，而肺主皮毛，因此水会被阻在皮肤毛孔下。这个时候用麻黄将肺打开来发肺里的汗，然后用杏仁把肺里失去的津液补足，麻黄和杏仁等量用，所以这个杏子汤也是个利水的方子，即当病人“ 水之为病 ”，脉为浮时，宜杏子汤。 少阴证的主方是麻黄附子细辛汤，麻黄在这里不是用来发汗而是利尿的，之所以能利尿是因为阳，一个人阳虚时会积水。 “ 浮者为风，无水虚胀者为气水 ”，这个条辨讲的是“无水”，没有真正的积水病，病人是“虚胀“不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病，这种是属于气病，气病会肿胀。气胀跟水胀不一样，水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮，眼袋一定会膨起来，脉都会比较沉，有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞，都是因为有积水在里面，水在里面累积最明显的表症是小便变得很少，然后喝水又很难过，喝不下去，病人也不会口渴，这是一般标准的水肿病症状。 水很重时才会用到蒲灰散，一般用防己黄耆汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、麻黄杏子汤等都可以把水排掉，用到蒲灰散已是病人汤药无法下肚了。 流汗时跳入水中，冷水束到表，汗无法透发，汗离开汗腺后不会再回去，便停在皮肤下，日积月累渗入肌肉，“ 身体肿 ”，影响到三焦系统，三焦系统里的营养无法去滋润四肢，便渗透出来，所以流出来的黄色的汗，那是三焦的本色。 治黄汗有两方，一个收敛，一个发散。 表虚时用黄耆芍药桂枝苦酒汤 ，是收敛方。 苦酒即醋，醋和芍药均收敛，桂枝发散，桂芍等量用时，血液循环会加速，加速时加点醋收敛它，使之不伤正气，只希望把堵塞的表汗去掉，重用黄耆清除未透发的汗，故能固表，配合桂芍，旧水被排掉，新水被运送到四肢，同时用酸醋把黄汗收回三焦。 七碗水加一碗醋，煮成三碗。“ 若心烦不止者 ”，是因为醋喝太多了，药停了就好了。古代人得黄汗病的属于劳力之人，多见于船夫，然现代社会也有黄汗病，出了大汗跳入泳池就是在制造黄汗，一热一冷，日积月累，流出的汗是黄的，身体其他部位都不黄。此方一剂知，效果很好。 黄汗，实症用桂枝加黄耆汤，是发散方。 “ 黄汗之病，两胫自冷 ”，得到这类黄汗病的时候，其表症一样是流汗多而且是黄色的，两个膝盖胫骨都很冷。“ 假令发热 ”，假使膝盖这边是发热的话，就是属于历节病，历节代表里面是寒湿的，跟黄汗没有关系，黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风，这时候历节是又红又肿又痛又烫，这种热到好像被热水烫到的感觉，受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节，不是我们现在要讨论的，如果是胫冷才是我们这里的治症。 “ 食已汗出，又身常暮盗汗出者 ”，吃饭后就流汗，黄昏的时候也会盗汗，“ 此荣气也 ”，这表示病在血分。午后开始阴气始盛阳气始衰，黄昏时阳是要入阴的，与清晨相反，清晨的时候阴气很盛，阳气慢慢出来，所以人会醒过来。“ 暮盗汗 ”代表阳无法入阴。 “ 若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮 ”，甲错就是皮肤很干燥，有白色皮屑脱落。所有恶疮均属湿热症，湿热太盛。“ 若身重汗出已，辄轻者 ”，一流汗就很轻松，后面的条辨讲的都是湿热的症状。这种黄汗是因为表实无法得汗，造成三焦的水无法排出去，若能出汗，黄汗就不会发。 用桂枝汤发汗，用黄耆退黄，此黄非肝胆的阴黄，而是三焦的黄。常言到，黄耆补气当归补血，补什么气？气就是水，让水气化靠黄耆。 黄汗的两个处方都是汗水有问题，都靠黄耆，一个是发，一个是收，而黄耆是相同的。黄耆的作用是固表，同时不让病再回头。桂枝汤里加黄耆，桂枝、芍药各三两，黄耆只用二两，主力是桂枝汤。历节也会有黄的现象，膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水，这是湿已经渗到关节里面，不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙，都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重，病人表又虚掉的时候，就必须要用桂枝芍药苦酒汤。两个处方最简单的区分就是，一个是实症用的，一个是虚症用的。“ 腰以上汗出，下无汗 ”或“但头汗出”，都代表身体内有湿，当有湿时赶快要把湿排掉，排湿的方法很多，白术茯苓排湿，怕胃口大人会胖，用苦温化湿，苦药温药配合用，如乌梅丸。“但头汗出”可用防己黄耆汤之类。 “ 身疼重 ”代表表实，吃的食物变成营养后经脾的吸收送入三焦再供应到全身，表实后三焦的营养到表后透发不了，新的营养又一直在制造，结果堵在三焦油网里。实际上，腰以上汗是被逼出来的，而非真正的表虚，正常人出汗是全身的。 相关链接： 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。依他这文章啊，给后世造成口实，他这个脉浮缓他弄个伤寒，这个伤寒冲着无汗说的，由于这个病啊他是个水气病，水气病就是体表有水气，所以他身不疼，而但重，人这个组织里头啊，就是肌肉、皮下的这个组织要是停水多就沉。那么身不疼但重，但是没有汗，他也叫太阳伤寒，但是脉内不是那么样子达到充血程度，所以脉是浮缓而不浮紧，它是这么一个病，他搁个太阳伤寒。因为这句话呀，后世注家说大青龙汤又治中风，又治伤寒，所谓鼎足而三嘛，桂枝汤是治风邪的，治风伤卫，麻黄汤治寒伤营，这个大青龙汤治营卫俱伤，搞出这个来了，其实一点也不对，你们看这段也不是伤寒，哪来的伤寒，它是水气病，所以在底下他分析身不疼。真正伤寒达到那么样子充血，压迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水气嘛。“乍有轻时”，这个水气还没达到整个浮肿，整个浮肿就光沉，肿，它没有乍轻时。这个乍轻时说明这个水气呀，还流走，它在这个地方，这个地方就沉，挪到旁处去了，这个地方就不沉了，所以乍有轻时。“无少阴证者，大青龙汤主之”，无少阴证这句话，也是与旁的节目有关了，这与这个《金匮要略》有关，《金匮要略》有这么一条，说“水之为病，脉沉小者，属少阴”。“脉沉小”，我们讲少阴病的时候就知道了，少阴病脉微细啊。浮者为风，脉要是浮啊就是风，就是我们说越婢汤那个风，所以这个水气呀，有属于少阴的，有属于风邪的。要是没有水而光胀，虚胀者为气，要是水肿发汗就好。但是少阴病，属于少阴病脉沉小，应该用麻黄附子甘草汤。要脉浮，而不小，不沉小，就应该用杏子汤。你们回去看看《金匮要略水气篇》就有这一段。那么治水气呀，要是脉沉小这个方剂用不得的，他说的这个杏子汤就是大青龙汤。但是《金匮要略》的注家都不这么说的，因为他们都不对着的看，也有说麻黄汤加杏仁的，也有说麻黄甘草汤加杏仁的，《医宗金鉴》就这么说的，也有说麻杏石甘汤，都不对的，应该是大青龙汤。这大青龙汤去水后边有，治溢饮嘛，溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。那么这个治水气病，大青龙汤发水气是最好呀。那么主要你治水气的话，你看他有没有属少阴的这种情况。那么要真正要是少阴病的这种水气病的，你不能够用大量麻黄和石膏了，那得用麻黄附子甘草汤，那个量都小的很。我们讲少阴病，就有麻黄附子甘草汤了。现在咱们讲到这个地方，不知麻黄附子甘草汤是怎么个事情，现在咱们先不说这些费话。所以他治水气病，特别提出来了，尤其大青龙汤。大青龙汤发汗的力量也重，解热的力量也重，真正阴寒的虚证，那用这个药是大相反了，那非把人药死不可，所以他特别提出个少阴病。“无少阴证者”，那你吃大青龙汤是没问题的。这不再是脉浮缓浮紧的问题了，这是水气，你看看这节，哪是什么风伤卫，寒伤营呀。所以这个注家就是根据上边这个名，那个叫中风，这个叫伤寒，其实仲景的意思不是这个意思。他这个太阳病无汗者他叫伤寒，有汗者叫中风，那么上边这个没有汗也叫中风，他那个意思应该有汗，而这个汗不汗出，他特意这么提出来。由于不汗出，什么不汗出呀，由于里热，总而言之就是里热。这个里热应该汗出而不得汗出，还有个表实，所以这两个方剂要喝的，一个有热应该出汗吃越婢汤，一个表实汗不得出就是麻黄汤，所以他把这两个方剂合用。这个地方挺要紧，而且都不好理解。
本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。