金匮水气病论文

“ 脉沉小 ”，沉代表病在里，小代表阳气虚，属少阴证。《伤寒论》里讲少阴证是“脉微细但欲寐＂，血脉系统被寒水包住，脉变得很小。 麻黄汤在经方里又称为“返魂汤”，病人阳不够时用青龙硬把阳叫回来。这里病人水病，里阳不够时用麻黄附子汤壮里阳，利小便。脉浮代表病在表，用杏子汤发汗。杏子汤方缺失了，按照方义，倪师判断为麻黄杏仁甘草汤，而非麻杏甘石汤，麻杏甘石汤用于肺里燥热，有咳有喘时用，有表实汗透发不出来，咳黄痰，无胃口。麻杏甘石汤加上桂枝生姜红枣就是大青龙汤，而这里是水肿，怎么会有喘咳。 可见，这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤，一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺，肺的胸阳不够时，会被寒束住，而肺主皮毛，因此水会被阻在皮肤毛孔下。这个时候用麻黄将肺打开来发肺里的汗，然后用杏仁把肺里失去的津液补足，麻黄和杏仁等量用，所以这个杏子汤也是个利水的方子，即当病人“ 水之为病 ”，脉为浮时，宜杏子汤。 少阴证的主方是麻黄附子细辛汤，麻黄在这里不是用来发汗而是利尿的，之所以能利尿是因为阳，一个人阳虚时会积水。 “ 浮者为风，无水虚胀者为气水 ”，这个条辨讲的是“无水”，没有真正的积水病，病人是“虚胀“不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病，这种是属于气病，气病会肿胀。气胀跟水胀不一样，水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮，眼袋一定会膨起来，脉都会比较沉，有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞，都是因为有积水在里面，水在里面累积最明显的表症是小便变得很少，然后喝水又很难过，喝不下去，病人也不会口渴，这是一般标准的水肿病症状。 水很重时才会用到蒲灰散，一般用防己黄耆汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、麻黄杏子汤等都可以把水排掉，用到蒲灰散已是病人汤药无法下肚了。 流汗时跳入水中，冷水束到表，汗无法透发，汗离开汗腺后不会再回去，便停在皮肤下，日积月累渗入肌肉，“ 身体肿 ”，影响到三焦系统，三焦系统里的营养无法去滋润四肢，便渗透出来，所以流出来的黄色的汗，那是三焦的本色。 治黄汗有两方，一个收敛，一个发散。 表虚时用黄耆芍药桂枝苦酒汤 ，是收敛方。 苦酒即醋，醋和芍药均收敛，桂枝发散，桂芍等量用时，血液循环会加速，加速时加点醋收敛它，使之不伤正气，只希望把堵塞的表汗去掉，重用黄耆清除未透发的汗，故能固表，配合桂芍，旧水被排掉，新水被运送到四肢，同时用酸醋把黄汗收回三焦。 七碗水加一碗醋，煮成三碗。“ 若心烦不止者 ”，是因为醋喝太多了，药停了就好了。古代人得黄汗病的属于劳力之人，多见于船夫，然现代社会也有黄汗病，出了大汗跳入泳池就是在制造黄汗，一热一冷，日积月累，流出的汗是黄的，身体其他部位都不黄。此方一剂知，效果很好。 黄汗，实症用桂枝加黄耆汤，是发散方。 “ 黄汗之病，两胫自冷 ”，得到这类黄汗病的时候，其表症一样是流汗多而且是黄色的，两个膝盖胫骨都很冷。“ 假令发热 ”，假使膝盖这边是发热的话，就是属于历节病，历节代表里面是寒湿的，跟黄汗没有关系，黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风，这时候历节是又红又肿又痛又烫，这种热到好像被热水烫到的感觉，受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节，不是我们现在要讨论的，如果是胫冷才是我们这里的治症。 “ 食已汗出，又身常暮盗汗出者 ”，吃饭后就流汗，黄昏的时候也会盗汗，“ 此荣气也 ”，这表示病在血分。午后开始阴气始盛阳气始衰，黄昏时阳是要入阴的，与清晨相反，清晨的时候阴气很盛，阳气慢慢出来，所以人会醒过来。“ 暮盗汗 ”代表阳无法入阴。 “ 若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮 ”，甲错就是皮肤很干燥，有白色皮屑脱落。所有恶疮均属湿热症，湿热太盛。“ 若身重汗出已，辄轻者 ”，一流汗就很轻松，后面的条辨讲的都是湿热的症状。这种黄汗是因为表实无法得汗，造成三焦的水无法排出去，若能出汗，黄汗就不会发。 用桂枝汤发汗，用黄耆退黄，此黄非肝胆的阴黄，而是三焦的黄。常言到，黄耆补气当归补血，补什么气？气就是水，让水气化靠黄耆。 黄汗的两个处方都是汗水有问题，都靠黄耆，一个是发，一个是收，而黄耆是相同的。黄耆的作用是固表，同时不让病再回头。桂枝汤里加黄耆，桂枝、芍药各三两，黄耆只用二两，主力是桂枝汤。历节也会有黄的现象，膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水，这是湿已经渗到关节里面，不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙，都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重，病人表又虚掉的时候，就必须要用桂枝芍药苦酒汤。两个处方最简单的区分就是，一个是实症用的，一个是虚症用的。“ 腰以上汗出，下无汗 ”或“但头汗出”，都代表身体内有湿，当有湿时赶快要把湿排掉，排湿的方法很多，白术茯苓排湿，怕胃口大人会胖，用苦温化湿，苦药温药配合用，如乌梅丸。“但头汗出”可用防己黄耆汤之类。 “ 身疼重 ”代表表实，吃的食物变成营养后经脾的吸收送入三焦再供应到全身，表实后三焦的营养到表后透发不了，新的营养又一直在制造，结果堵在三焦油网里。实际上，腰以上汗是被逼出来的，而非真正的表虚，正常人出汗是全身的。 相关链接： 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。

伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。依他这文章啊，给后世造成口实，他这个脉浮缓他弄个伤寒，这个伤寒冲着无汗说的，由于这个病啊他是个水气病，水气病就是体表有水气，所以他身不疼，而但重，人这个组织里头啊，就是肌肉、皮下的这个组织要是停水多就沉。那么身不疼但重，但是没有汗，他也叫太阳伤寒，但是脉内不是那么样子达到充血程度，所以脉是浮缓而不浮紧，它是这么一个病，他搁个太阳伤寒。因为这句话呀，后世注家说大青龙汤又治中风，又治伤寒，所谓鼎足而三嘛，桂枝汤是治风邪的，治风伤卫，麻黄汤治寒伤营，这个大青龙汤治营卫俱伤，搞出这个来了，其实一点也不对，你们看这段也不是伤寒，哪来的伤寒，它是水气病，所以在底下他分析身不疼。真正伤寒达到那么样子充血，压迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水气嘛。“乍有轻时”，这个水气还没达到整个浮肿，整个浮肿就光沉，肿，它没有乍轻时。这个乍轻时说明这个水气呀，还流走，它在这个地方，这个地方就沉，挪到旁处去了，这个地方就不沉了，所以乍有轻时。“无少阴证者，大青龙汤主之”，无少阴证这句话，也是与旁的节目有关了，这与这个《金匮要略》有关，《金匮要略》有这么一条，说“水之为病，脉沉小者，属少阴”。“脉沉小”，我们讲少阴病的时候就知道了，少阴病脉微细啊。浮者为风，脉要是浮啊就是风，就是我们说越婢汤那个风，所以这个水气呀，有属于少阴的，有属于风邪的。要是没有水而光胀，虚胀者为气，要是水肿发汗就好。但是少阴病，属于少阴病脉沉小，应该用麻黄附子甘草汤。要脉浮，而不小，不沉小，就应该用杏子汤。你们回去看看《金匮要略水气篇》就有这一段。那么治水气呀，要是脉沉小这个方剂用不得的，他说的这个杏子汤就是大青龙汤。但是《金匮要略》的注家都不这么说的，因为他们都不对着的看，也有说麻黄汤加杏仁的，也有说麻黄甘草汤加杏仁的，《医宗金鉴》就这么说的，也有说麻杏石甘汤，都不对的，应该是大青龙汤。这大青龙汤去水后边有，治溢饮嘛，溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。那么这个治水气病，大青龙汤发水气是最好呀。那么主要你治水气的话，你看他有没有属少阴的这种情况。那么要真正要是少阴病的这种水气病的，你不能够用大量麻黄和石膏了，那得用麻黄附子甘草汤，那个量都小的很。我们讲少阴病，就有麻黄附子甘草汤了。现在咱们讲到这个地方，不知麻黄附子甘草汤是怎么个事情，现在咱们先不说这些费话。所以他治水气病，特别提出来了，尤其大青龙汤。大青龙汤发汗的力量也重，解热的力量也重，真正阴寒的虚证，那用这个药是大相反了，那非把人药死不可，所以他特别提出个少阴病。“无少阴证者”，那你吃大青龙汤是没问题的。这不再是脉浮缓浮紧的问题了，这是水气，你看看这节，哪是什么风伤卫，寒伤营呀。所以这个注家就是根据上边这个名，那个叫中风，这个叫伤寒，其实仲景的意思不是这个意思。他这个太阳病无汗者他叫伤寒，有汗者叫中风，那么上边这个没有汗也叫中风，他那个意思应该有汗，而这个汗不汗出，他特意这么提出来。由于不汗出，什么不汗出呀，由于里热，总而言之就是里热。这个里热应该汗出而不得汗出，还有个表实，所以这两个方剂要喝的，一个有热应该出汗吃越婢汤，一个表实汗不得出就是麻黄汤，所以他把这两个方剂合用。这个地方挺要紧，而且都不好理解。

本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。