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浅析在胃结肠肿瘤中肿瘤标志物的诊断价值论文
【摘要】 目的: 探讨肿瘤标志物（TM）癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原CA724（CA724）、糖类抗原CA199（CA199）在胃结肠肿瘤诊断中的应用价值. 方法: 应用电化学发光免疫法测定106例胃结肠肿瘤、111例胃结肠良性病、92例正常对照血清中CEA, AFP,CA724和 CA199水平，通过ROC曲线分析和逐步logistic回归结果的ROC曲线下面积（AUC），对TM单独及不同组合方式的敏感性、特异性、Youden指数和阳性似然比/阴性似然比进行比较分析. 结果: 各TM在胃结肠肿瘤组的浓度显著高于胃结肠病良性病组和正常对照组. 胃结肠良性病胃结肠恶性肿瘤中，逐步 Logistic回归法模拟变量的AUC高于单一TM的AUC. CA724,CEA,CA199联合应用的敏感性、Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高. 结论: 基于logistic 回归的ROC分析可以改善诊断的准确性. 在胃结肠肿瘤的鉴别诊断中，CA724,CEA及CA199联合分析是较好组合.
【关键词】 胃肿瘤 结肠肿瘤 癌胚抗原 甲胎蛋白类 糖类抗原CA724 糖类抗原CA199 诊断
0引言
近年来，越来越多的肿瘤标志物(tumor marker，TM)已在胃肠道肿瘤的筛查和辅助诊断方面显示了其应用价值，但如何能使多种TM合理使用以达到最佳的效果仍是目前临床诊断急需解决的问题. 我们分析了胃结肠肿瘤中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原CA724(CA724)和糖类抗原CA199(CA199)的分布，同时应用ROC曲线［1-4］和 Logistic回归［3-4］评价上述单个指标和不同组合对胃结肠肿瘤的诊断能力.
1对象和方法
对象
收集住院胃结肠恶性肿瘤106（男61，女45）例，平均年龄（31～88）岁. 其中胃癌47(男29，女18)例，平均年龄（38～82）岁；低分化型11例；中分化型27 例；高分化型9例；结肠癌59(男32，女27)例，平均年龄（31～88）岁；Dukes A，B，C，D期 分别为9，16，23，11例. 所有病例均经内窥镜检查、手术及病理检查确诊. 另选临床明确诊断的胃结肠良性病变组111（男82，女29）例，平均年龄（21～72）岁. 其中消化性溃疡58例，溃疡性结肠炎53例. 正常对照组92（男55，女37）岁，平均（16～83）岁，各项体检指标均正常，肝肾功能正常，无心、肺疾病，无胃肠道病变. 全自动电化学发光免疫分析仪Elecsys 2010及配套试剂（德国罗氏公司）.
方法
术前或放化疗前抽取患者空腹静脉血4 mL. 凝固后以3000 r/min离心5 min，分离上清液，电化学发光免疫分析检测血清AFP,CEA,CA724和 CA199，正常参考值分别为< mg/L，< mg/L，<×103 U/L，<35×103 U/L.
统计学处理：对各组患者TM的浓度分布进行 KS正态性检验. 计算 TM中位浓度及百分位数(P25 和 P75)并进行 KruskalWallis和MannWhitney U检验；用绘制ROC曲线并进行逐步Logistic回归，分析TM单一和联合检测对胃结肠肿瘤的鉴别诊断价值.
2结果
正态性检验对4个TM在各组患者中的统计学分布进行正态性检验(KolmogorovSminov test)，Z=～<，属非正态分布，以下统计学处理均使用非参数检验(nonparametic tests).
各组TM浓度除AFP(χ2=)在3组之间无统计学差别之外， 其余3个TM在3组之间差异有统计学意义(χ2=～，P=～). CEA，AFP，CA724和 CA199在各组中依次升高（表1）. 表1各组血清肿瘤标志物浓度［略］
在各组阳性率按参考值，胃结肠肿瘤患者的4种TM的测定结果与正常对照组相比有统计差异（P<，表2）. 表2CEA，AFP，CA724及CA199在各组中的阳性数及阳性率［n（略）］
胃结肠肿瘤组、胃结肠良性病组Logistic回归和 ROC曲线
胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清CEA,AFP,CA724和 CA199单一变量的 ROC曲线TM的ROC曲线下面积分别为CEA：(95％可信区间：～, P<)；CA724:(～，P<)；CA199:(～，P<)；afp:，p>，图1)，统计显示无差异.
逐步Logistic回归法和模拟变量的ROC曲线运用软件逐步回归计算出胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清AFP，CEA，CA724及CA199的 Logistic回归方程，AFP被剔除（P>，P 表示根据CEA，CA724和 CA199联合推测胃结肠恶性肿瘤发生的概率）. P= ex / ex＋1；x= + ×ln CEA + ×ln CA724＋ ×ln CA199. 用逐步Logistic回归建立模型，通过模型中的概率值(PRE)来拟合ROC曲线（图1）. 单一TM和逐步Logistic回归曲线联合三种TM预测概率的AUC如表3所示，当4种TM单独检测时，CEA的AUC最大，CA724次之，AFP最小，而逐步Logistic回归模型中（剔出AFP）联合3种TM的AUC要大于各项TM单项检测的AUC. 表3单一肿瘤标志物和逐步Logistic回归曲线联合三种肿瘤标志物预测概率的AUC（略）
评价参数根据 ROC曲线和逐步 Logistic回归，计算出各指标的敏感性、特异性、Youden指数(敏感性+特异性-1)和阳性似然比/阴性似然比（表4）. 联合分析：以CA724为基本指标，在此基础上与AFP，CEA，CA199指标联合分析，按任一指标超过“界值”即定为胃结肠肿瘤，CA724，CEA，CA199的Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高，并兼顾了较高的敏感性和特异性. 其余指标的联合方式虽然特异性有所上升，但敏感性等其余参数明显下降. 表4肿瘤标志物的联合分析对胃结肠肿瘤的诊断效率（略）
3讨论
CEA，AFP，CA724和 CA199对胃结肠恶性肿瘤的诊断均有一定的临床价值［5］. CEA是传统的肿瘤相关抗原，在消化道各种肿瘤中均可升高，且结果可靠稳定，缺点是特异性不高；在非肝脏来源的胃结肠肿瘤中，AFP浓度升高不到21%；CA724属糖蛋白类癌胚胎抗原，其浓度上升与肿瘤分期(如Dukes分级)有关；CA199在多种消化道腺癌中升高［5－8］.
ROC曲线以良、恶性胃结肠病为研究对象，以敏感性对假阳性率(1-特异性)作曲线，是敏感性和特异性的综合反映. 本文通过绘制ROC曲线，并比较不同TM的.AUC，同时按照AUC原则提供“界值”，以保证最大限度地区别胃结肠良性病与胃结肠恶性肿瘤［4］. 用逐步Logistic回归拟合最佳曲线时，AFP（P>）预测价值相对较小而被剔除. 这样得到的ROC曲线可以从几何意义上直观地反映模型拟合情况，通过曲线下面积定量反映Logistic模型的拟合效果，以此更好地对模型优度与实际资料的符合情况进行评价［1-3］. 本文方程拟合的优度和预测效果比较理想，其预测概率ROC曲线的AUC为.
目前TM应用尚有不足之处，如用单项指标判别，漏诊率较大，在肿瘤筛查和早期诊断中有一定的局限性，但联合检测可以在一定程度上弥补［4-9］. 本文中TM组合，与单一项目比较，灵敏度呈上升趋势，特异性呈下降趋势，而Youden指数增加，以A724+CEA+CA199组合最佳. 因此对肿瘤患者进行适当的TM联合检测是十分必要的［9］. 联合分析的价值大小可用逐步Logistic回归分析来衡量［8］. 因AFP对诊断胃结肠肿瘤价值较小，未进入回归模型，其余三个指标则进入Logistic回归模型，此结果与两组间TM浓度分析结果相吻合（如表1所示）. AUC和Youden指数能综合反映TM的诊断能力，因此我们通过ROC曲线，以Youden指数最大为原则，首先重新设定界值，在此基础上进行单一指标和多指标的联合分析，得出CA724是胃结肠肿瘤研究中的最佳单一指标，多项联合分析以CA724+CEA+CA199为最好，与逐步Logistic回归建立模型结果一致. 然而，本文logistic回归拟合模型的效果有待在有病理学组织检查为标准的更大患者人群中验证. 至于它评价胃结肠肿瘤外科治疗、化疗、放疗的效果、判断预后［6］、肿瘤转移情况以及能否单独用作疗效评估［1,9-10］，还需作进一步研究.
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据有关统计，胃癌已占我国消化道肿瘤的第一位，对人民身体健康危害严重。如果能对其做到早预防、早发现、早治疗，则预后相对较好。因此，了解胃癌的病因及预防方法很有必要。 胃癌的病因 1.饮食因素：在消化道癌中，饮食因素占到了45%左右。现已初步查明，胃癌与N-亚硝基化合物在体内的合成有关。硝酸盐、亚硝酸盐即是合成N-亚硝基化合物的前体物质。亚硝基化合物从不新鲜的海产品中产生，其中海鱼、虾酱含量。 2.疾病因素：慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃炎加中重度肠化不典型增生，多发性胃息肉、平滑肌瘤等，这些病并不意味着将来不可避免地一定发展成癌，而是癌变的潜在趋势和危险性显著增加的一种标志，在医学上称之为“癌前期”病变。胃癌有很长的潜伏期（10～15）年，这表明它有可能有多阶段的癌前期病变，要知道癌前病变大部分会“悬崖勒马”，但还是有一小部分会继续“执迷不悟”，最终发展成癌。对此切不可掉以轻心，以“*病”为由而随意服点胃药，症状稍轻就置之不理了。 3.幽门螺杆菌感染：其分泌的毒素可使胃黏膜发生病变。 4.遗传因素：流行病学调查显示，胃癌发病具有家族聚集倾向，这应该和遗传基因有一定的关系。 5.情绪因素：长期的精神抑郁，缺少交流，心情不畅。 早期胃癌表现 首先应该说明，一般发现的胃癌都在中、晚期，70%的早期胃癌可无任何症状。只有少数病人会出现一些消化不良的症状，如厌食、食后上腹饱胀，所以出现下述症状应引起高度警惕：如顽固性打嗝、胃痛或胃中难受不可名状；顽固性的消化不良、厌食、食量减少；恶心，消瘦，体重下降；吐出的东西有黏涎样的东西或唾涎沫；便血或潜血试验呈阳性；面部萎黄，贫血貌，衰弱无力；长期胃中烧灼感，特别是胃酸低或真性无酸者；胃部有癌块，出现胃形；持续腹胀不能缓解；原有胃溃疡病者，原来的典型疾病症状会消失，转为不典型的无规律性症状。特别是同时出现紫暗舌、厚腻舌苔者更应引起高度警惕。 胃癌的预防 1.注意饮食：饮食结构方面，多食蔬菜、水果。适当增加豆类食物和适量酸奶、鲜鱼、肉、蛋。减少食盐摄入量，少食或不食熏腌食品。提倡食用大蒜、绿茶。改变不良饮食习惯，避免暴饮暴食，三餐不定时；进食不宜过快、过烫、过硬。不食发霉变质的食物；少饮烈性酒，不吸烟。 2.有病早治：从正常胃到胃癌的演变一般要经过一个相当长的阶段。从早期胃癌演变至中、晚期还需要约3～5年时间，从幽门螺杆菌感染到胃癌的进程则为0～20年。可见只要引起重视，完全有足够的时间预防胃癌的发生。所以除了要注意饮食习惯外，还要积极治疗癌前病变，有慢性胃病的患者要及时治疗，定期观察。 3.不能乱用药：生活中许多人都习惯自己到药店“自主择药”。其实，任何疾病确诊的途径都应该是先找正规的医生诊断，待弄清病情后，再给予对症治疗，才会使药物起到应有的作用。比如胃溃疡和十二指肠溃疡，都能引起疼痛，在病因和治疗方法上却是不同的，目前市面上90%以上的胃药都有抑制胃酸的作用，这对于胃酸过多引起的十二指肠溃疡可能还有点作用，但对于由幽门螺旋菌引起的胃溃疡治疗则并不是主要用药。这是因为，抑制胃酸的药物确实能缓解疼痛，患者的胃疼止住了，但同时也掩盖了症状，容易让患者忽视疾病本身。其次，胃溃疡患者的胃酸分泌通常就比较少，再服用抑制胃酸的药物，胃部的酸性环境就更弱了，甚至造成真性无酸，反而更利于细菌的生长，容易发展成胃癌，所以乱吃胃药对胃溃疡患者的危害是很大的。 治疗胃癌不能忽视中医中药 我认为，在治疗胃癌的过程中，中医重要的作用尤其不能忽视。原因有三： 1.扶正固本。因虚致癌，因淤致癌。中医的“扶正固本”作用补充了手术和化疗的不足。由于癌细胞的侵袭，病人本就很虚弱了，有的再加上西医的手术和化疗，使得病人虚弱不堪，此时中药的全身调理作用不容忽视。 2.化痰软坚。有的中药本身就有化淤、化痰的抗癌作用，如：猴姑菌片、胃复春片等。对于不愿做手术的病人，用中药化痰软坚的方式也可以减轻甚至消除癌痛及癌肿，对于术后防止复发也有很好的作用。 3.特殊对症：一般情况下，胃部的癌细胞对化疗药不敏感，癌症尤其是失去手术机会、术后复发或转移癌，更应采用中医中药治疗。
早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。早期胃癌：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;少数溃疡型，早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。
肠癌存活多久，关键取决于肠癌的分期，以及发现的早晚。通常发现越早，生存时间越长，发现得越晚，生存时间越短。具体如下：1、早期肠癌：如果肿瘤刚由腺瘤转变，早期的肠癌手术治疗以后，基本都能达到长期生存；2、Ⅰ期肠癌：属于较早类型的肠癌，通过手术治疗5年存活率在90%-95%；3、Ⅱ期肠癌：如果在大型综合医院治疗，5年存活率在80%；4、Ⅲ期肠癌：发现较晚，且有淋巴结转移，在大型医院治疗，5年存活率在50%-70%，各家医院治疗不同，存活时间稍微有区别；5、Ⅳ期肠癌：已经有远处转移的肠癌，生存时间取决于能否做手术，若可以手术，有时转移个数不多，可能1-2个或者转移部位只有肝脏转移、肺部转移、局部盆腔转移等，这种情况下通过综合治疗，还可以获得较好的生存时间。若不能手术，如果Ⅳ期肠癌广泛转移，目前现有的手段全部综合进行治疗，整体中位生存时间也只有2年，部分病人存活时间稍长可能在3-4年。
早期诊断的肠癌，如果及时进行手术治疗，可以生存五年以上的时间，但是术后也需要动态观察，因为毕竟是恶性肿瘤有复发的可能。特殊类型的肠癌，短期内容易出现复发，尤其是一年到三年是属于高复发期。平时也需要注意饮食规律，合理的膳食，定期进行肠镜的检查。也有很多患者出现转移，也可以选择静脉化疗的办法来控制。
肠癌早期是可以通过手术达到治愈的，但是具体的生存时间还是需要取决患者术后的病理类型及免疫组化的恶性程度。如果患者术后的病理仅仅位于黏膜下且病灶很小的情况下，可以采取手术治愈的。其他类型的情况术后则是建议采取化疗治疗，从而降低复发及转移的概率。其生存期一般在五年左右。肠癌的预防要从几个方面说，如果是高危人群的要特别密切的去筛查检查。第一、是有过大肠癌肿瘤手术史的病人，仍然是高危人群，其他部位还可能长。第二、是亲属里面有大肠肿瘤病史的人就属于高危人群。第三、有过腺瘤摘除的病人，建议1年之后再去复查，再生腺瘤息肉的概率比较高，也属于高危人群。还有炎性肠病，就是克隆氏病或者叫溃疡性结肠炎这一类的病人本身就是大肠癌的高危人群。再就是摘掉胆囊的病人，通常也是大肠肿瘤的高危人群，应该比一般的人群更加高频的去筛查。对于非高危人群，建议40岁以上的成年人，没有高危因素的，也没有大便改变的，建议5-8年一定要做一个肠镜筛查。每年做血和大便的筛查或者新兴的试剂盒筛查都是可以的。对于以上的高危人群，建议3-5年做一次筛查，对多发肠道息肉摘除的病人建议每年做肠镜筛查，这里只根据老百姓或者病人的危险度来分层、建议。肠镜是金标准，也是最方便、最可靠、最准确的，是目前其他的检查难以取代的方法。
1.早期食管癌（T1N0M0） 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。如癌局限于上皮内称原位癌或上皮内癌，如癌已侵入肌层则为中期食管癌。 晚期食管癌是指癌已侵透肌层达外膜或外膜外组织。早期食管癌看不出病变或仅粘膜粗糙、糜烂或呈斑块乳头状突起，以糜烂和斑块状为多见。 2.早期贲门癌（T1N0/1M0） 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。 3.局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌Kodama分类 将局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌分为： 小黏膜（＜4cm）、 浅表扩散癌（＞4cm）、 穿凿型（＜4cm）。 小黏膜癌和浅表扩散癌均限于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜SM和浅表SM）。 在穿凿型（包括2个亚型：PenA和PenB），浸润黏膜下层的范围比上面提到的两型更广泛。 PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点浸透黏膜肌层。 4.预后 在早期胃癌中，小黏膜癌、浅表癌和PenB病变的淋巴结转移率及血管浸润率低，外科手术预后好（10年生存率大约90%）。 对比起来，PenA型病变的特点为血管浸润率及淋巴结转移率高，手术后预后差（5年生存率大约，与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好）。上 述的多种方式共存者为混合型。 5.早期胃癌的分类 早期胃癌是指发生于胃粘膜下层以上（未侵犯肌层）的癌，可有淋巴结转移。早期胃癌分为隆起型、表浅型和凹陷型，其中表浅型又分为表浅隆起型、平坦型和表浅凹陷型。 隆起型： 息肉状病变明显高于周围的正常胃粘膜（大于正常粘膜厚度的2倍），常为有蒂或广基性胃息肉的早期癌变，癌细胞常限于粘膜层内。 浅表型 ： 病变较平坦，又分为以下几型 表浅隆起型：病变稍微隆起于周围正常粘膜，呈平盘状。 表浅平坦型：病变处粘膜无明显异常，可稍显粗糙。 表浅凹陷型：病变处粘膜浅表凹陷。深度限于粘膜层内，形成癌性糜烂。 凹陷型： 病变处粘膜明显下陷，形成深达粘膜下层的溃疡，最多见。 6.胃癌Lauren分类： 分为2种主要类型，即肠型和弥漫型。 肠型和弥漫型比例大致相同的肿瘤称作混合型。 7.制片步骤 1.在固定ESD标本的泡沫板上，标记该标本在体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等，便于病理组织学观察结果与内镜表现相对照。 2.固定标记好的标本及时浸于10%中性甲醛溶液中，并将标本固定6~48h。 3.需要临床提供的病理检查申请单信息齐全包括病史、内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等. 4.将固定后的ESD标本在组织取材前拍照，测量记录切除黏膜的最大直径、最小直径和厚度。 5.肉眼观察黏膜表面的颜色，是否可见明显的病变，大体分型，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂，临床是否特殊标记，病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系，病变与黏膜侧切缘最近距离。 6.确定病变位置及范围。确保能将主要病变置于第一刀的位置并有效取材。 7.选择标本改刀方向：查看病变距黏膜切缘距离，选取垂直于最近切缘切线方向进行切割，保证病变与最近切缘的关系在同一条组织上可视（谨记第一刀取材在病变最显著处）。 8.确定改刀方向后，先在最显著病变部位距病灶旁侧1mm下刀,然后再向两侧按照2-3mm的距离依次平行下刀切割，将所有的组织取材检查,取材后拍照（便于与制片后切片对照，并可在ESD标本照片上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度以及空间位置关系）。 9.将ESD标本全部取材、拍照后，将组织块按顺序依次平移入脱水盒，并记录脱水盒序号和每盒中组织块数（必要时可画示意图）。放入前先在脱水盒中垫薄层海绵，放入后再加覆薄层海绵，确保组织块在脱水盒中位置固定，减少脱水过程对组织块收缩扭曲的影响。同时，每个脱水盒放入组织块不超过4条。 10.若仅有常规脱水盒，可在确定最近切缘垂直切割方向后，将欲切割方向粘膜纵轴最长距离与脱水盒比对，若长于脱水盒有效距离，需在平行于最近切缘切线方向选取合适位置将ESD标本改刀成两片，尽量将粘膜病变纳入同一片取材组织上，便于读片测量；确定是否水平改刀后，先进行水平方向切割，再进行垂直切割。 11.制片标准：修整蜡块，要求连续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上；常规HE染色，封片。 12. 肿瘤侵犯的深度（SM1 ）胃：＜500μm 食管：＜200μm 结肠：＜1000μm。 8.食管基底细胞增生： 上皮基底细胞层增生厚度≥上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。 9.低级别上皮内肿瘤 该组病变为肿瘤性病变，但发展为癌的几率较低，可随诊或局部切除。 组织形态学与周围组织有区别。表现为腺体拥挤、密集，但多数为圆形、椭圆形腺体，很少有复杂的分支或乳头状结构。 细胞核杆状、拥挤、深染、无明显核仁，呈单层或假复层，位于腺管的近基底部，细胞核的极向仍保持。核分裂象可增多，无病理性核分裂象。 10.高级别上皮内肿瘤 该组病变为肿瘤性病变，形态与上皮内的癌难以区分，发生浸润及转移的风险很高，应局部或手术切除。 病变与周围组织形态学变化截然不同。腺体的结构混乱，除密集拥挤外，常见复杂的分支和乳头状结构，大小差距显著。细胞核多形性明显，近圆形且不规则，深染，核质比增大，易见明显核仁。 单层或多层排列，且细胞核的方向混乱，极向消失。可以见到病理性核分裂象。当出现不确定的浸润时，可归入“高级别上皮内肿瘤，可疑浸润”。
随着人们对身体健康的不断重视，「消化道早癌」被熟知，而大家真正了解多少呢？ 癌前病变： 概念要明确 1. 不典型增生（atypia）： 主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失。核大深染，核质比例增大，核形不规则，核分裂像增多（一般不见病理性核分裂像）。细胞具有一定程度异型性，但还不足以诊断为癌。根据病变程度，可分为轻度、中度和重度。 2. 异型增生（dysplasia）： 指黏膜上皮和腺体的一类偏离正常的分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。 也根据病变程度，分为轻度、中度及重度。 3. 上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）： 是指细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织存在不同程度的差异。分为低级别和高级别，前者相当于轻度和中度异型增生，后者相当于重度异型增生。上皮内瘤变的提出是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。 经常遇到的误区： 必须要辨清 误区 1：不典型增生等于异型增生。 实际上，不典型增生与异型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差别，不典型增生主要是指细胞层面的异常增生，而异型增生更强调肿瘤发生发展过程的异常。 不典型增生的概念已逐渐被异型增生取代。 误区 2：低级别上皮内瘤变对应轻度及中度异型增生，而高级别上皮内瘤变则对应重度异型增生。 有时见到大家应用低级别异型增生、高级别异型增生这样的表述方式，然而这种表述方式并不规范，从概念上来讲，异型增生分为轻中重度，而上皮内瘤变才有低级别、高级别的说法。 WHO 在 2000 年出版的国际肿瘤组织学分类中明确表示对包括结直肠在内，还有子宫颈、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用「上皮内瘤变」取代原来所用「异型增生」的名词。 不同部位消化道早癌的概念： 你我都要会 1. 早期食管癌： 是指浸润深度达黏膜层，不伴有淋巴结转移的食管癌。表浅型食管癌是指癌浸润至黏膜下层而不考虑有无淋巴结转移。 2. 早期胃癌： 是指肿瘤的浸润局限于黏膜或者黏膜下层，无关病灶大小和淋巴结转移与否。 3. 早期结直肠癌： 是指癌变组织局限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。 将不同部位的概念放到一起，大家就会注意到，早期胃癌和早期结直肠癌的概念与早期食管癌的概念存在很大差异，早期食管癌强调没有淋巴结转移，而早期胃癌与早期结直肠癌则根据癌灶的浸润深度来定义，并不强调有无淋巴结转移。 那么，为什么只有早期食管癌如此强调有无淋巴结转移呢？这就要从淋巴结转移的风险说起了。 食管的淋巴引流相当丰富，因此可以理解食管癌更容易发生淋巴结转移。有研究显示，当食管癌的浸润深度达到 SM1 时，淋巴结转移率可达 12%～27%，达到 SM2-SM3 时，淋巴结转移率可高达 36%～46%。 然而，越来越多的研究结果显示，或许在早期胃癌和早期结直肠癌的定义中不强调有无淋巴结转移并不合适，因为多个研究均证实早癌患者的预后与淋巴结转移率显著相关。因此，有关早癌的研究多集中于淋巴结转移的风险，旨在找出淋巴结转移高风险的相关因素，并对其进行更为精确的定义。 Saragoni L 对早期胃癌的相关研究进行了系统综述，总结出淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小大于 2 cm、黏膜下深层浸润、Lauren 分型为弥漫型、 Kodama 分型为 PEN A 型等，最后，建议对早期胃癌的定义进行修订，建议将早期胃癌定义为局限于黏膜层以及黏膜浅层的癌，不伴有淋巴结转移。 另外，鉴于大于 2 cm 的肿瘤淋巴结转移风险显著增加，在对早期胃癌进行定义时同时应考虑到肿瘤大小。 我非常赞同 Saragoni 的意见，早期胃癌的概念早在 1971 年由日本消化内镜协会提出，时隔将近半个世纪，随着研究的逐渐深入，早癌的概念或许真的应该更新了，不是吗？ 早期癌黏膜下（SM）浸润深度的判断： 图片最直观 早期食管癌与表浅型食管癌的浸润深度分类：m1 局限于黏膜上皮，m2 局限于黏膜固有层，m3 局限于黏膜肌层；sm 均等分为 sm1、sm2、sm3，如下图所示。 图 1 早期食管癌与表浅型食管癌浸润深度示意图 早期胃癌与早期结直肠癌的大体分型及浸润深度的判断方法类似，下面以早期结直肠癌为例进行讲解。 当癌仅局限于黏膜层（M）的情况下，称黏膜内癌，无淋巴结转移，通过内镜下完整切除可治愈，然而当癌浸润至黏膜下层（SM）时，根据不同的标准进行分级，分级方法主要包括相对值分级法和绝对值分级法。 相对值分级法指将黏膜下层分成 3 等分，SM1 为癌的浸润深度局限于黏膜下层的上 1/3，SM2 为癌的浸润深度达黏膜下层的中 1/3，SM3 则为癌的浸润深度达黏膜下层的下 1/3。 上述方法虽简便可行，但鉴于内镜治疗无法获取固有肌层，不能准确地将黏膜下层分为 3 等分。为此，日本结肠癌研究协会提出绝对值分级法，即根据 SM 浸润深度的绝对值来进行分级，大量 SM 癌的数据显示，浸润深度<1000μm 的情况下不存在淋巴结转移，故以此为界限来进行浸润深度的分层。 而早期胃癌不同与早期结直肠癌的是，SM 浸润深度<500μm 时，淋巴结转移的风险小，因此，早期胃癌以 500μm 为界限来区分 SM 浸润深度。 图 2 早期结直肠癌 SM 浸润深度示意图 读到这里，不知大家是否对消化道早癌加深了理解，如果大家对消化道早癌的内容感兴趣，就在文末点个赞吧，我们将继续推出消化道早癌系列，与大家共勉。
通常情况下，人体细胞的代谢可使它们变为容易排泄的废物，被排出体外，但也可能在酶的生物转化作用下，使它们变成能直接引起细胞遗传物质DNA突变的物质，形成癌细胞。然后癌细胞会按几何倍数迅速分裂繁殖，一个变两个，两个变四个……最终形成癌团块。当它变成临床上能察见的癌时，虽然开始只有一个火柴头那么大，但已包含很多癌细胞。这个阶段相当长，大约需要15到30年。由于癌的潜伏期长，所以癌症病人以老年人为多。 据世界卫生组织宣布，预计到2015年，无论发达国家还是不发达国家，人们的死亡原因都将趋于一致，生活方式疾病将是影响人类健康的最主要原因。这说明除环境（生物、物理和化学）、职业及遗传等致病因素外，诸如饮食习惯、吸烟酗酒、精神紧张及运动不足将成为重要的病因，人们应加强自我保健意识，医生在治病救人的同时，更应担负起指导人们自我保健的任务。 不良的饮食习惯易引发的癌症 随着我国改革开放经济发展，人们的膳食结构和饮食习惯发生了很大的变化，粮、豆和薯类在膳食结构中的比例明显下降，动物及油类的摄入量随之增加，过多食用猪肉、牛肉、羊肉能使结肠癌和肾癌发生的危险性增高；过多摄入动物性脂肪和蛋白质可增加子宫内膜癌及卵巢癌的发病率；吃多了经腌、熏、晒及炸等加工处理的食物，将与消化道的口咽、食管、胃和胰腺及鼻腔、喉等部位癌症的发生关系密切。 例如，冰岛居民终年进食熏羊肉及熏鲑鱼，其人群中的癌症死亡者有50%以上是胃癌患者。资料表明进食过烫食物可使口腔黏膜充血、受损而发生溃疡，粗糙食物、进食过快可对食管黏膜造成机械性的刺激，这些均可能是食管癌发病的原因之一。摄取黄曲霉毒素污染的食品与肝癌发生相关，东南亚地区温暖潮湿的气候为食物的霉变提供了条件，因而肝癌的发病较高，我国广西、江苏用当地霉变的花生及玉米均已诱发出了大鼠及鸭等动物肝癌。 吸烟易引发的癌症 现已公认的肺癌的发生除了环境中工业废气，煤和汽油燃烧所致的大气污染外，吸烟是导致肺癌的重要因素，据统计有70%~80%的肺癌是由长期吸烟引起的，烟草成分及燃烧的烟雾中有3、4苯并芘、砷、亚硝胺和一氧化碳等多种致癌和促癌物质。 吸烟时间越长，吸烟支数越多和开始吸烟的年龄越小，患肺癌的机会越大。吸烟者发生肺癌的危险性是不吸烟者的10倍，重度吸烟者是不吸烟者的20倍，15岁以下开始吸烟者比25岁以上开始吸烟者高4倍，被动吸烟妇女肺癌的发病率较配偶不吸烟者高2倍以上。吸烟尤其与肺鳞癌发生的关系密切，现已观察到吸烟者呼吸道上皮细胞变形及纤毛脱落，逐渐形成癌瘤的过程，如停止吸烟2~3年，变形增生的呼吸道上皮细胞尚有可能逆转至正常。 香烟中还含有大量放射物质，如每天抽烟30支，一年中肺部受到相当于正常人经受300次X线胸透的放射剂量，其放射性损伤诱发肺癌的危害可想而知。 烟雾中的3、4苯并芘还可进入卵巢，破坏卵母细胞诱发卵巢癌。睾丸组织对烟雾中的金属镉很敏感，因而吸烟者睾丸癌的发生率较不吸烟者为高。 烟草烟雾中的钋元素还能沉积在肾及胰腺组织而分别发生肾癌及胰腺癌。吸烟者胃癌的发病率较不吸烟者高倍，饭后吸烟随着胃肠蠕动的加强增加烟雾的吸收量，因而促进胃癌形成的危险性就更大。美国和西欧食管癌病人中有80%~90%的人有吸烟史，每日吸烟20支以上者，死于食管癌比不吸烟者高倍。 饮酒易引发的癌症 据流行病学调查，饮酒与口腔癌、咽喉癌、食管癌和结肠癌的发病相关，与胃癌和肝癌的发生也关系密切。按英国在20世纪前半叶的统计资料，随着酒类消耗量的下降则消化道癌症的死亡率也下降，此后又随着酒类消耗量的回升，消化道癌症的发病率又明显地上升。日本对曾住院的嗜酒者经长达年的随诊观察，其嗜酒人群中口腔癌及咽喉癌的发病率是一般人群中的倍，食管癌是倍。我国食管癌患者有饮酒史的占35%~40%，美国和西欧也有相似的报告。大量饮酒的人们一般摄食较少，往往影响维生素的摄入、吸收和代谢，从而导致维生素的缺乏，机体在抵抗力下降时易于罹患癌症。 不良生活方式潜伏着发生癌症的各种危险，99%的人生来都是健康的，由于外界环境影响和个人的不良行为使人患病得癌。健康长寿是人们共同的追求，让我们养成科学文明的生活方式，以自我保健为核心把握健康的主动权，达到延年益寿的目的。
1）癌症的一级预防：一级预防指促进健康及减少危险因素。从引起癌症的病因入手，进行预防。不要：吸烟、过量饮酒，吃已发霉的花生和粮食，食用发霉花生榨成的油，吃热烫烟熏食品及过分刺激性食物。少吃：腌制、熏制、油炸及含硝酸盐类等食品。如火腿、熏肠、熏鱼、午餐肉、炸土豆片等。高脂肪食品，可降低消化道癌、乳腺癌及心血管疾病的发玻高脂肪、高胆固醇食物；动物内脏、蛋黄、奶油、人造奶油、黄油、猪油。避免接触：石棉、苯胺染料、苯等致癌物质、离子射线和大量的紫外线。预防感染：乙肝病毒、人乳头瘤病毒、血吸虫等感染。多吃：具有抗癌、防癌作用的食品，并提倡生食。如西红柿、深绿色蔬菜（如芹菜、甘蓝，颜色越深，防癌能力越强）、十字花科蔬菜（包括甘蓝、花椰菜、洋白菜、西兰花、芥菜及萝卜，这类蔬菜最好生食）、大豆制品、柑橘类水果、麦芽与麦片（可有效预防直肠癌与结肠癌的发生）、葱、姜、蒜（对肠癌、胃癌、肝癌、肺癌的发生均有一定的抑制作用）、酸奶（对肠道癌有预防作用）。4）癌症的二级预防：二级预防是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗。自我检查是早期发现癌症的重要措施之一，可以发现浅表和检查方便部位的肿瘤。检查方法主要是手模、镜子照。可以检查口腔、皮肤、皮下、颈部、乳房、外生殖器、肛门等一切可以摸到的部位。腹部检查可在清晨起床前自上而下逐一按摸，按摸时，双腿要屈膝，检查内容主要是有无肿快，有无与平时不一样的状 况和感觉，如有异常可到医院检查。此外，了解一些常见癌症的早期征兆，也可帮助你早期发现癌症。膀胱癌：经常性血尿，但小便不痛，吃药不见效。胃癌：长期心口痛、胃口不好、恶心、呕吐、呕血、黑便。鼻咽癌：长期鼻塞、并有耳鸣、头痛、流鼻血现象，或伴有单侧性颌下无痛性肿快。食道癌：进食有梗塞感，时有呕吐、进食后胸骨后疼痛但无其他原因可找。乳腺癌：乳房出现肿快，挤压乳头有血水流出，乳房皮肤粗糙象橘子皮。肝癌：原患有慢性肝炎，右上腹长期刺痛或涨痛，胃口不好。宫颈癌：月经不正常，白带增多且有臭味，同房后阴道常有少量流血。绝经者有不规则无痛性出血。咽喉癌：声音长期嘶哑，吃药也不管用。肺癌：长期吸烟、干咳、痰中带血丝，间歇性胸痛，呼吸困难和发热、恶寒。肠癌：长期便密、腹泻、或两者交替出现，大便带血、变形，腹部疼痛或摸到肿快，出现不明原因的贫血。癌症的自我检查：1、每日：注意大便的习惯有无改变，特别注意大便时有无疼痛感、下坠感，大便的形状是否变细，是否呈柏油色或带血。注意小便时射程是否缩短，有无白色分泌物排出，有无血尿，会阴部有无不适感等。女性观察白带是否混有血性分泌物，是否带有腥臭味。2、每月：自行触摸颈部、腋窝、腹股沟等处，检查有无肿大的淋巴结（小于花生米大小的淋巴结属于正常），肿大淋巴结质地如何，是否固定，有无肿痛，生长的速度。注意身体表面各部位的黑痔，是否在短时间内生长迅速、破溃。男性注意尿道口处有无溃疡结节，阴茎冠状沟有无易出血的菜花样肿物。3、每年：由专业医师进行一次全面的体检或参加一次癌症普查。癌症的普查：肿瘤普查或称筛检，其目的是人群中检出患某病的病人。早期发现肿瘤病例主要靠筛检措施。筛检是指用快速的检查、实验或其他方法，将表面健康的人群分为可能患病者（实验阳性）和可能无病者（实验阴性者），对未被识别的疾病的发现提出推断的依据。筛检实验不具有诊断意义。筛检阳性者必须经医师进一步诊断和治疗。肿瘤普查包括：1、由医生进行的体格检查。2、甲胎蛋白（AFP）用于肝癌普查。3、B超检查。用于检查腹部肿瘤。4、宫颈涂片细胞学检查。此法并已被充分肯定在宫颈癌普查方面的价值。宫颈涂片阳性者宫颈癌的确诊率为％，可疑阳性者确诊率亦近70％。 5、粪便潜血试验，有阳性结果者做纤维胃镜或钡灌肠检查。用来检查消化道肿瘤。6、线胸片或透视，做痰液脱落细胞学检查。作为肺癌普查的方法。7、对乳腺癌的普查首先由妇女自行检查，发现可疑的病人，由医师进行检查。可采用热图像，乳腺钼靶X线摄影等检查。总之，目前的肿瘤普查方法大多尚不理想，还有待进一步探索。积极治疗癌前病变：如发现血管上皮重度增生、胃黏膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等，应引起高度重视，密切随访，积极治疗。3）癌症的三级预防：三级预防是对已患癌症患者，减少并发症，防止致残，提高生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。一旦得了癌症，首先需要的是尽快得到治疗，治疗有手术治疗、放射治疗、化学治疗或免疫治疗等。治疗后的病人需要康复。康复中需要营养支持，需要心理治疗，需要体育锻炼。在肿瘤晚期可能遇到非常严重的疼痛问题，肿瘤科医生会给予专业处理。防癌的日常食物合理饮食本身就是一个重要的防癌措施，在此基础上，可适当补充一些防癌食物，以下供参考。玉米：其营养价值超过面粉、大米，经常食用能预防动脉硬化、心脑血管疾并癌症、高胆固醇血症、高血压等玻红薯：含有较多的胡萝卜素、赖氨酸、植物纤维、去氢表雄酮，能预防肠癌和乳腺癌。南瓜：含极丰富的维生素A、维生素C、还含有钙质和纤维素、色氨酸－P等，可预防肥胖、糖尿并高血压和高胆固醇血症，是预防癌症的好食品。麦麸：麦麸是小麦主要营养成分的仓库，含有B族维生素、硒、镁等矿物质，很多植物纤维。有利于防治大肠癌、糖尿并高脂高胆固醇血症、便秘、痔疮等。萝卜及胡萝卜：含有大量维生素C，胡萝卜还含有丰富的胡萝卜素，所以它们具有极好的防癌作用。蘑菇：营养丰富，含有人体必需的氨基酸，多种维生素的矿物质，含硒和丰富的维生素D，能增强人体免疫力，有利于预防胃癌和食管癌。芦笋：它含有硒和植物纤维等，可用来防治多种癌症。苦瓜：苦瓜的抗癌作用是由于它含有一种类奎宁蛋白，能激活免疫细胞的活性，苦瓜种子中含有抑制细胞侵袭、转移的成分。茄子：它含有丰富的营养成分，还含有龙葵碱、葫芦素、水苏碱、胆碱等物质，其中龙葵碱和葫芦素被证实具有抗癌作用。大蒜：实验已证实，大蒜素、大蒜辣素对许多癌细胞具有强烈的抑制作用，大蒜素还能阻断在体内合成亚硝胺。大蒜富含硒、锗，锗能激活巨噬细胞的吞噬功能。海带：海带提取物对多种癌细胞有抑制作用。豆类及豆制品：在豆类中，大豆、豌豆、扁豆、绿豆和刀豆等都含有可以防癌抗癌的核酸。百合科（葱、洋葱、蒜等）和十字花科（元白菜、白萝卜、芜菁等）蔬菜：它们含有多量的硫化合物，能够增强肝脏对异物解毒时所需酶的作用，能增强人体预防癌症的效果。绿茶：据国内外广泛研究，认为茶叶，尤其是绿茶具有非常明显的防癌作用。其它：如大枣、山楂、猕猴桃、葡萄、乌梅、大白菜、包心菜、多种海产品等。
望茵茸含有多酚类物质例如槲皮素和硒微量元素。望茵茸中的硒元素和槲皮素有着防ai和抗溜以及抗肿liu的作用，能抑制襄组织的增生还阻止癌细胞转移从而诱导癌细胞凋亡。望茵茸的药效成分价值超过所有的抗癌物品。
多种因素相互作用导致正常细胞恶变的结果(一）外源性因素 1、主要的化学病因（1）亚硝胺类：存在于周围环境、工业废气、汽车尾气及变质的蔬菜及食品中含量较高。与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关。（2）多环芳香烃类:如煤烟垢、煤焦油、沥青与该类物质常接触的工人易患皮肤癌与肺癌。（3）氨基偶氮类：存于纺织食品中的染料,如奶油黄，易诱发膀胱癌、肝癌。（4）烷化剂：有机农药、芥子气可致白血病和肺癌。（5）真菌毒素和植物毒素，黄曲霉素易污染食物，可致肝癌、肾癌（6）其他金属（铬、砷）可致肺癌2、物理因素3、生物因素主要是病毒,和霉菌毒素.拷给你我做幻灯的一部分。仅参考
什么是早期胃癌?如何发现早期胃癌?胃癌的治疗效果与胃癌的发病早晚，病理类型，手术根治的彻底与否以及综合措施得当有关。早期胃癌的治疗效果最佳。胃壁分三层：粘膜、肌层与浆膜层。早期胃癌是指癌组织仅限于粘膜(或粘膜下层)的胃癌者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。早期胃癌大多发生在胃的中下部，贲门部少见;从病理上分，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%。早期胃癌的预后与浸润深度有关，粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移，5年生存率接近100%;癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移的约占15%～20%：平均5年生存率为82%～95%。由于早期胃癌无特异性症状，病人的就诊率低，加上缺乏有效便利的普查筛选手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到15%。为提高早期胃癌诊断率，早期发现胃癌，对家庭成员有胃癌病史或原有胃病史的人群应当做定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查。推荐的方法是纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。电子胃镜可以直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法，为提高诊断率，对可疑病变组织活检不应少于4处。
浅析在胃结肠肿瘤中肿瘤标志物的诊断价值论文
【摘要】 目的: 探讨肿瘤标志物（TM）癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原CA724（CA724）、糖类抗原CA199（CA199）在胃结肠肿瘤诊断中的应用价值. 方法: 应用电化学发光免疫法测定106例胃结肠肿瘤、111例胃结肠良性病、92例正常对照血清中CEA, AFP,CA724和 CA199水平，通过ROC曲线分析和逐步logistic回归结果的ROC曲线下面积（AUC），对TM单独及不同组合方式的敏感性、特异性、Youden指数和阳性似然比/阴性似然比进行比较分析. 结果: 各TM在胃结肠肿瘤组的浓度显著高于胃结肠病良性病组和正常对照组. 胃结肠良性病胃结肠恶性肿瘤中，逐步 Logistic回归法模拟变量的AUC高于单一TM的AUC. CA724,CEA,CA199联合应用的敏感性、Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高. 结论: 基于logistic 回归的ROC分析可以改善诊断的准确性. 在胃结肠肿瘤的鉴别诊断中，CA724,CEA及CA199联合分析是较好组合.
【关键词】 胃肿瘤 结肠肿瘤 癌胚抗原 甲胎蛋白类 糖类抗原CA724 糖类抗原CA199 诊断
0引言
近年来，越来越多的肿瘤标志物(tumor marker，TM)已在胃肠道肿瘤的筛查和辅助诊断方面显示了其应用价值，但如何能使多种TM合理使用以达到最佳的效果仍是目前临床诊断急需解决的问题. 我们分析了胃结肠肿瘤中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原CA724(CA724)和糖类抗原CA199(CA199)的分布，同时应用ROC曲线［1-4］和 Logistic回归［3-4］评价上述单个指标和不同组合对胃结肠肿瘤的诊断能力.
1对象和方法
对象
收集住院胃结肠恶性肿瘤106（男61，女45）例，平均年龄（31～88）岁. 其中胃癌47(男29，女18)例，平均年龄（38～82）岁；低分化型11例；中分化型27 例；高分化型9例；结肠癌59(男32，女27)例，平均年龄（31～88）岁；Dukes A，B，C，D期 分别为9，16，23，11例. 所有病例均经内窥镜检查、手术及病理检查确诊. 另选临床明确诊断的胃结肠良性病变组111（男82，女29）例，平均年龄（21～72）岁. 其中消化性溃疡58例，溃疡性结肠炎53例. 正常对照组92（男55，女37）岁，平均（16～83）岁，各项体检指标均正常，肝肾功能正常，无心、肺疾病，无胃肠道病变. 全自动电化学发光免疫分析仪Elecsys 2010及配套试剂（德国罗氏公司）.
方法
术前或放化疗前抽取患者空腹静脉血4 mL. 凝固后以3000 r/min离心5 min，分离上清液，电化学发光免疫分析检测血清AFP,CEA,CA724和 CA199，正常参考值分别为< mg/L，< mg/L，<×103 U/L，<35×103 U/L.
统计学处理：对各组患者TM的浓度分布进行 KS正态性检验. 计算 TM中位浓度及百分位数(P25 和 P75)并进行 KruskalWallis和MannWhitney U检验；用绘制ROC曲线并进行逐步Logistic回归，分析TM单一和联合检测对胃结肠肿瘤的鉴别诊断价值.
2结果
正态性检验对4个TM在各组患者中的统计学分布进行正态性检验(KolmogorovSminov test)，Z=～<，属非正态分布，以下统计学处理均使用非参数检验(nonparametic tests).
各组TM浓度除AFP(χ2=)在3组之间无统计学差别之外， 其余3个TM在3组之间差异有统计学意义(χ2=～，P=～). CEA，AFP，CA724和 CA199在各组中依次升高（表1）. 表1各组血清肿瘤标志物浓度［略］
在各组阳性率按参考值，胃结肠肿瘤患者的4种TM的测定结果与正常对照组相比有统计差异（P<，表2）. 表2CEA，AFP，CA724及CA199在各组中的阳性数及阳性率［n（略）］
胃结肠肿瘤组、胃结肠良性病组Logistic回归和 ROC曲线
胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清CEA,AFP,CA724和 CA199单一变量的 ROC曲线TM的ROC曲线下面积分别为CEA：(95％可信区间：～, P<)；CA724:(～，P<)；CA199:(～，P<)；afp:，p>，图1)，统计显示无差异.
逐步Logistic回归法和模拟变量的ROC曲线运用软件逐步回归计算出胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清AFP，CEA，CA724及CA199的 Logistic回归方程，AFP被剔除（P>，P 表示根据CEA，CA724和 CA199联合推测胃结肠恶性肿瘤发生的概率）. P= ex / ex＋1；x= + ×ln CEA + ×ln CA724＋ ×ln CA199. 用逐步Logistic回归建立模型，通过模型中的概率值(PRE)来拟合ROC曲线（图1）. 单一TM和逐步Logistic回归曲线联合三种TM预测概率的AUC如表3所示，当4种TM单独检测时，CEA的AUC最大，CA724次之，AFP最小，而逐步Logistic回归模型中（剔出AFP）联合3种TM的AUC要大于各项TM单项检测的AUC. 表3单一肿瘤标志物和逐步Logistic回归曲线联合三种肿瘤标志物预测概率的AUC（略）
评价参数根据 ROC曲线和逐步 Logistic回归，计算出各指标的敏感性、特异性、Youden指数(敏感性+特异性-1)和阳性似然比/阴性似然比（表4）. 联合分析：以CA724为基本指标，在此基础上与AFP，CEA，CA199指标联合分析，按任一指标超过“界值”即定为胃结肠肿瘤，CA724，CEA，CA199的Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高，并兼顾了较高的敏感性和特异性. 其余指标的联合方式虽然特异性有所上升，但敏感性等其余参数明显下降. 表4肿瘤标志物的联合分析对胃结肠肿瘤的诊断效率（略）
3讨论
CEA，AFP，CA724和 CA199对胃结肠恶性肿瘤的诊断均有一定的临床价值［5］. CEA是传统的肿瘤相关抗原，在消化道各种肿瘤中均可升高，且结果可靠稳定，缺点是特异性不高；在非肝脏来源的胃结肠肿瘤中，AFP浓度升高不到21%；CA724属糖蛋白类癌胚胎抗原，其浓度上升与肿瘤分期(如Dukes分级)有关；CA199在多种消化道腺癌中升高［5－8］.
ROC曲线以良、恶性胃结肠病为研究对象，以敏感性对假阳性率(1-特异性)作曲线，是敏感性和特异性的综合反映. 本文通过绘制ROC曲线，并比较不同TM的.AUC，同时按照AUC原则提供“界值”，以保证最大限度地区别胃结肠良性病与胃结肠恶性肿瘤［4］. 用逐步Logistic回归拟合最佳曲线时，AFP（P>）预测价值相对较小而被剔除. 这样得到的ROC曲线可以从几何意义上直观地反映模型拟合情况，通过曲线下面积定量反映Logistic模型的拟合效果，以此更好地对模型优度与实际资料的符合情况进行评价［1-3］. 本文方程拟合的优度和预测效果比较理想，其预测概率ROC曲线的AUC为.
目前TM应用尚有不足之处，如用单项指标判别，漏诊率较大，在肿瘤筛查和早期诊断中有一定的局限性，但联合检测可以在一定程度上弥补［4-9］. 本文中TM组合，与单一项目比较，灵敏度呈上升趋势，特异性呈下降趋势，而Youden指数增加，以A724+CEA+CA199组合最佳. 因此对肿瘤患者进行适当的TM联合检测是十分必要的［9］. 联合分析的价值大小可用逐步Logistic回归分析来衡量［8］. 因AFP对诊断胃结肠肿瘤价值较小，未进入回归模型，其余三个指标则进入Logistic回归模型，此结果与两组间TM浓度分析结果相吻合（如表1所示）. AUC和Youden指数能综合反映TM的诊断能力，因此我们通过ROC曲线，以Youden指数最大为原则，首先重新设定界值，在此基础上进行单一指标和多指标的联合分析，得出CA724是胃结肠肿瘤研究中的最佳单一指标，多项联合分析以CA724+CEA+CA199为最好，与逐步Logistic回归建立模型结果一致. 然而，本文logistic回归拟合模型的效果有待在有病理学组织检查为标准的更大患者人群中验证. 至于它评价胃结肠肿瘤外科治疗、化疗、放疗的效果、判断预后［6］、肿瘤转移情况以及能否单独用作疗效评估［1,9-10］，还需作进一步研究.
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胃癌早期症状：近半数早期胃癌病人没有临床症状 ,仅部分有轻度消化不良等症状 ,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等 ,而这些症状并非胃癌特有 ,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良 ,甚至正常人偶尔也会出现。 以上的患者，出现上腹部疼痛。 2.约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化不良、伴有泛酸。 的患者虽没有明显消化系统症状，但可能出现不明原因的体重减轻、消瘦和疲倦无力。 4.部分患者表现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气或黑大便等症状 早期胃癌较多见的症状是上腹不适 ,如轻度胃部疼痛、膨胀沉重感 ,有时心窝部隐隐作痛 ,起初常被诊断为胃炎或溃疡病并加以治疗 ,症状可能暂时缓解。如病变发生在胃窦部 ,可发生十二指肠功能改变 ,出现节律性疼痛 ,类似溃疡病的症状 ,也易被误诊为十二指肠溃疡而延误治疗。但这些症状都会在一段时间后复发。因此 ,凡是有上腹不适症状 ,如又伴有其他高风险因素 ,或在治疗后反复发作者 ,必须提高警惕 ,做进一步的检查 ,以期及早发现 ,及早治疗。 食欲减退、厌食纳差、恶心呕吐、食后胃胀、嗳气、反酸等消化不良症状 ,也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退可能是胃癌的早期症状 ,且不伴胃部疼痛的症状 ,若与胃痛症状同时出现并可以排除肝炎时 ,尤应引起重视。有些病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。胃癌的早期症状也可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心。贲门部肿瘤开始可出现进食不顺 ,逐步发展为吞咽困难和食物反流。胃窦癌进一步发展可因幽门梗阻而出现呕吐。 上述症状易被误诊为功能性消化不良所以应及早就医 ,接受胃镜等检查 ,以期在早期阶段检出胃癌 早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌 ,为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管 ,引起长期少量出血所致 ,也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。凡无胃病疾患的老年人 ,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。如粪便呈柏油状 ,大便隐血试验持续阳性 ,特别是在一般饮食控制或服用胃病药物后也不易止住时 ,是很重要的早期胃癌症状之一。因此有此症 状者应及时到有条件的医院行胃镜和上消化道钡餐 X 线等检查 ,以明确诊断。 不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号 ,而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状 ,病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。另外 ,恶心、呕吐也可进一步丢失营养 ,造成营养不良 ,加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。 胃癌病人出现消瘦、乏力的大多为进展期胃癌 ,且多为已有局部或远处转移 ,并常有贫血。 多种病因可引起病人呕吐 ,如常见的十二指肠球部溃疡或溃疡后瘢痕狭窄、反流性食管炎、贲门溃疡等。贲门癌或胃癌累及幽门部常可引起呕吐 ,呕吐物包括腐败宿食、胃液甚至咖啡样血性液。呕吐一般是进展期胃癌的临床表现 ,常伴有消瘦。 左锁骨上出现如黄豆或花生样肿大的淋巴结 ,无痛 ,质硬且固定 ,这是较特异的胃癌征象 ,大多为已有腹腔及其他脏器转移的进展期胃癌的体征。
早期发现胃癌最好的方式就是行胃镜检查。胃镜不但可以直观的发现早期胃癌的大小，位置，还能做病理学检查进行确诊，或者与其他疾病进行鉴别诊断。对于有些高危人群应该行胃镜检查，高危人群主要有长期吸烟，幽门螺旋杆菌感染，有胃癌家族史，有慢性胃炎，胃息肉以及胃切除手术后的残胃患者。对于没有高危因素的患者也应定期行胃镜检查。