创伤修复与瘢痕机理研究论文

你好，针对烫伤留下的疤痕，疤痕体质的人在人群中比例极小，其表现为伤口愈合后。表面疤痕呈持续性增大，不但影响外观，而且局部疼痛、红痒疤痕收缩还影响功能运动。 正因为疤痕体质的人极少，有的书中将长疤痕疙瘩的人也称为疤痕体质，疤痕疙瘩表现为伤口愈合后疤痕向外生长，突起皮肤表面、质硬，也可有红痛感觉，但生长到一定程度后，不再继续扩展。疤痕体质和疤痕疙瘩是有区别的，疤痕体质者其身体任何部位损伤后，都能出现如同疤痕疙瘩样疤痕的无限增生，而疤痕疙瘩却可以出现在正常人群的某些部位，或因某些原因引起的疤痕愈合。换句话说，疤痕疙瘩是疤痕体质的一种必然表现，而出现疤痕疙瘩的不一定属于疤痕体质的人群。 无论是疤痕体质的人群，还是正常人群出现伤口后的疤痕疙瘩，其治疗方法大都一致。 由烧伤、烫伤、外伤、手术伤口而留下的疤痕、色泽黑赤，疤痕形成基本病理改变是纤维结缔组织过程增生，尤其是疤痕体质的患者，疤痕疙瘩及体质更为明显。 瘢痕形成的机制 瘢痕形成的机制目前尚未完全清楚，一般认为瘢痕的形成是由于机体炎症反应，胶原体的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生所造成。增生性瘢痕中淋巴液减少，局部水肿，可导致瘢痕的肥厚 瘢痕的形成和吸收 根据细胞对损伤的反应，生物组织“愈合”有三种类型： 第一种是瘢痕愈合，如心肌、骨骼肌、神经等愈合后形成的瘢痕。 第二种是组织补充，由受伤组织产生同一种细胞来补偿失去的那部分细胞，如人的皮肤和胃肠道上皮。一定范围内的损伤可以激发并加速组织补充，但损伤超过一定限度，即以瘢痕愈合来代替。 第三种是再生愈合，即细胞受外伤激发后回到原始的非特异形式，在损伤部位再分化为完全愈合所需要的各种不同的类型的细胞，使身体的单一组织或器官完全复原。再生愈合只存在于某些低等动物如晰蜴尾巴断落后可以完全再生，但到了高等动物，这种愈合能力已经消失。 人体皮肤损伤后的愈合，同时存在上述的组织补充和瘢痕愈合两个过程。上皮细胞由正常皮肤边缘向心性爬行生长，或由皮肤附属器汗腺、毛囊的上皮向外扩展生长，最后完成创面上皮覆盖。真皮组织对损伤的反应，是形成肉芽组织。肉芽组织实际上是一种炎症组织，从细胞学角度来看，肉芽组织包括：新生的毛血管内皮细胞，由局部原始的中胚层细胞分化来的纤维母细胞及其合成物，如胶原纤维、粘多糖等。肉芽组织只是一种过渡阶段的组织，从生长到成熟的过程，其细胞、基质及其他成分都在不断的变化，由肉芽组织到瘢痕的区分一般以胶原纤维生成素的沉积及细胞成分的减少为标志。瘢痕组织实际上也是不断变化发展的，一般经历由增生到成熟的长期变化过程。有进肉芽组织可以被周围正常组织完全吸收而不经历瘢痕增生过程。影响瘢痕增生的因素很多，如其与遗传、人种、年龄以及感染、创伤部位、创伤原因、创伤程度等均有关。 瘢痕组织生长到一定阶段后自行停止并逐渐吸收消退。一般的创面愈合后半年至一年内瘢痕仍在增生，其后逐渐吸收平复。但此过程可延续几年、十几年尚不能完成。这个过程快慢程度因人而异，个体之间差异很大。有人通过测定瘢痕块的生化成分发现瘢痕组织的吸收是从边缘向中心方向进行，粘多糖的吸收于胶原纤维的崩解吸收，正常组织对瘢痕有吸收作用。胶原的崩解直接受胶原酶及其拮抗物活性的控制。 在生理情况下，机体生长发育过程中结缔组织的“再塑”过程进行得很精确，胶原的崩解和合成有一个完善的调节机制系统。影响胶原酶作用的因素很多，如胶原酶本身和其他蛋白酶的性质、局部温度和PH、作用底物（胶原的质和量）和局部的非胶原成分，以及肾上腺皮质激素、性激素等等。 五、瘢痕组织细胞培养 组织培养是细胞生物学研究中最常用的方法之一。由于在体外培养中和在机体内，细胞行为的基本规律是一致的，所以许多研究可以在体外进行，并且在培养条件下，人们可以是有目的地、有选择地控制细胞生长的环境，因此可以研究出在某种特殊条件下的细胞生物学行为。胶原过度沉积是瘢痕形成的基本环节，而成纤维细胞是合成胶原的主要细胞，因此了解成纤维生成素细胞的生物学行为是瘢痕研究的重要课题。国内外众多学者在这方面做了许多卓有成效的工作。使成纤维细胞体外培养技术目前已趋成熟。 六、皮肤创伤愈合成真皮纤维化 真皮纤维化是指胶原为主的细胞外基质成分在真皮内过度积聚。其相关疾病称为真皮纤维化疾病或称纤维化皮肤病，尽管其临床表现和发病因素不尽相同，但真皮纤维化这些疾病的共有标志。与皮肤创伤愈合过程相类似，可把创伤愈合视为组织纤维化的模型，或纤维化视为失调、错位和不恰当的创伤愈合。真皮肉纤维组织形成在皮肤正常创伤愈合时属于生理反应，能够及时起动，又可适时终止，而在真皮纤维化疾病中，纤维组织形成的正常调节过程可能发生了紊乱。因此瘢痕疙瘩和增生性瘢痕均被划归为真皮纤维化疾病范畴。与其他真皮纤维生成素化疾病如硬皮肤病相比，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕还兼有皮肤创伤愈合列为密切的联系。故开展皮肤创伤愈合的研究还可能对认识真皮纤维化疾病的发生机制和临床防治具有借鉴和启示作用。 七、瘢痕临床表现的生物学基础 瘢痕形成是皮肤损伤达到一定程度后修复的必然结果。瘢痕对人体的影响主要有以下几个方面： 1、妨碍美观 即使较小的表浅瘢痕，也会有碍美观。当瘢痕严重时，尤其是颜面部的瘢痕会给患者造成沉重的心理负担。 2、产生一定的自觉症状 瘢痕组织可有不同程度的自觉症状，这在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中最为明显。这些症状包括瘙痒、刺痛或灼痛、易受激惹或局部过度敏感等，有些病人甚至有很明显的触痛。临床上相当一部分病人是因为自觉不适而就诊的。 3、影响功能 肢体关节附近的瘢痕可影响肢体活动，导致关节运动障碍；大面积的瘢痕可使皮肤丧失排汗等功能。 瘢痕的临床表面有其生物学基础，反映了皮肤创伤愈合不同阶段中细胞和（或）细胞外基质的一些变化特点，可归纳为下面几点： 1、瘢痕隆起 这与皮肤创伤愈合过程中的纤维增生和组织含水量明显增加有关。当大量纤维生成素组织形成后，既使经过组织重塑和改造，局部仍残留多量的纤维组织。这可解释一些瘢痕经过较长时间后仍明显高起于皮面的现象。 2、瘢痕凹陷 瘢痕组织形成后经历了重塑期，多种细胞分泌的胶原酶及其他蛋白水解酶的降解作用使得细胞外基质被分解吸收，加之组织中液体成分明显减少，终致瘢痕变平甚至出现凹陷。 3、瘢痕收缩 除了有与引起瘢痕凹陷相似的原因外，肌成纤维细胞的生物学特性与瘢痕收缩也有重要关系。 4、瘢痕发红 在新形成的瘢痕组织中很常见。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕均表现为外观发红，这与瘢痕组织中血管密度增加血流量增加有关。 5、瘙痒、刺痛和易受激惹等症状 这在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中很常见，与瘢痕组织中组织胺、某些神经肽（如P物质）及其他一些介质含量增加，刺激游离神经末稍有关。 八、萎缩性瘢痕主要特点为： （1）成纤维细胞数量较多，外形呈梭形或不规则形，胞质突起或多或少。 （2）多数胞浆内可见到大量扩张的粗面内质网及较多的高尔基复合体。 （3）核为卵圆形，有切迹，核内染色质分布均匀，在核膜下较密集，可见核仁。 （4）胶原原纤维较粗大、致密、排列不规则。 （5）微血管多呈闭塞状态。 九、瘢痕疙瘩主要特点为： （1）具有增生性瘢痕的主要特点。 （2）与增生性瘢痕不同的是可见到较多的肌成纤维细胞。胞体多呈长梭形或不规则形，有少量突起，核呈卵圆形，也可呈锯齿状或凹痕，常染色质丰富，核仁明显，胞浆中粗面内质网丰富或中等量线粒体较丰富，高尔基复合体发达，充满了纤细的与细胞长轴平行排列的肌微丝及其形成梭形电子致密区（称为密体）。质膜内面也可见到一些密斑样结构和吞饮小泡，有时还见到不完整的基板。细胞表面相互粘着，存在着桥粒和缝管连接，与成纤维细胞互相紧密连结而成为细胞合胞体。 十、感觉功能 皮肤中感觉神经及皮肤粘膜中的神经末梢感受器可将外来刺激传至大脑皮层中央后回而产生痛觉、触觉、压觉、热觉、冷觉等感觉，并通过神经反射，保护机体免受外界的不良刺激。内脏有疾病时，也可引起体表某个部位的疼痛，称为牵涉痛。痒觉是皮肤的一种特殊感觉，一般认为皮肤浅部神经末梢受到刺激时可产生痒痛、腋窝、足底等部位对痒觉不为敏感。关于痒觉的发生机理目前尚不明确。新愈合的瘢痕产生痒觉症状的机制还解释不清，可能与瘢痕组织内与正常皮肤内某种化学物质或化学介质的含量不同有关。皮肤的某些变态反应产生的痒感可能为体内外各种刺激引起组织胺和激肽等化学介质增多的缘故，但也有人认为激肽或某种溶蛋白酶可使表面细胞或神经末梢释入某种致痒物。另有人认为表皮细胞、毛细血管内皮细胞、细菌或真菌等微生物可以释放出内肽酶而引起皮肤发痒。瘢痕组织的自痒症状可能也与这些因素有潜在的关系。

因为皮肤是和神经关联的，如果出现受伤是情况，肯定会产生疼痛感，皮肤的修复功能是有限的，所以会留下疤痕。

创面修复是创伤、烧伤外科乃至整个医学界所面临的最重要、最基本的问题之一，但真正把它作为一项独立的课题来进行系统和深入的研究，近20余年来才引起人们高度的重视。一方面，创面修复的许多基本问题过去并没有真正获得解决，另一方面，现代医学，特别是分子生物学的发展又给创面修复提出了许多新的问题，甚至一些重要的概念也在不断的更新和发展。如传统的敷料(纱布)仅起单纯覆盖创面的作用，而现在，研制敷料的概念已发生了根本的变化，即敷料不仅要覆盖创面，还应具有促进组织修复的功能，即所谓“活性敷料”或“革命性敷料”。其次，随着人民生活水平的日益改善，对生活质量的要求也越来越高，因而过去不太为人们重视的慢性体表溃疡与瘢痕防治也越来越受到人们重视。因此，进一步重视创面修复研究既是学术上的需要，也是社会发展到一定阶段后对医学与生物学提出的新要求。国外对创面修复十分重视，其基础研究已深入至细胞、分子与基因水平。70年代以来，由于能有效的获取大量细胞因子并用于动物实验，使得在以生长因子与创面修复关系为突破口的组织修复研究国外走在了前列，并由此带动了整个创面修复的发展。经过近20年的努力，已在组织修复的细胞学、胞外基质与胶原代谢、生长因子促(抑)创面修复机理、慢性难愈合溃疡的病理生理特征与促愈合方法、增生性瘢痕的成因与控制、活性敷料的研制以及基因治疗等方面取得了令人瞩目的进展，不少基础研究成果已开始应用于临床。我们国家有关创面修复的研究一直持续不断，并且已在烧伤创面修复等领域取得可喜成绩。但总的来讲，我国在这一领域的整体研究仍落后于西方发达国家，基础研究又落后于临床治疗。由于创面修复是一系统工程，涉及外科、创伤外科、烧伤、整形等诸多医学领域，并与生物化学、生物学、分子生物学、生物力学以及生物材料学等许多基础与应用科学有着广泛的联系。因此，如果不把它作为一项重大的课题来进行跨学科、跨专业攻关，显然很难取得突破性进展。我国著名工程院院士盛志勇教授、北京304医院付小兵教授等一大批医学知名人士，早在2003年就开始陆续发表了大量论文或专著，并提出了“要充分利用现代高新生物技术的成果，从细胞、分子与基因水平探索正常与组织修复失控发生的奥秘，寻找可靠的促修复方法，加速新产品的开发与应用。” 的观点。

人受伤时会感觉疼痛，伤好后会留下疤痕，为什么会这样呢？

疤痕形成是机体创伤修复的必然产物，当机体组织特别是皮肤组织受到一定深度的损伤后，创面先出现炎症反应，白细胞、巨噬细胞、肥大细胞等浸润，释放出多种细胞因子(生长因子)，成纤维细胞和肌成纤维细胞大量增生并合成大量的胶原和基质，造成胶原代谢与排列的异常，异常基质的沉着，加上微循环和自由基因素的影响，促进了疤痕的形成。一般认为疤痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生所造成。增生性疤痕中淋巴回流减少，局部水肿，可导致疤痕的肥厚。

这要从疤痕的形成谈起，大约在结疤的2-3周后疤痕开始增生，局部发红、发紫、变质并突出皮肤表面，新生的神经末梢杂乱无章。疤痕增生期大约要持续3个半月甚至一年，以后纤维组织的增生逐渐停止，疤痕也就逐渐变平、变软，颜色变为浅褐色或灰白色。这表明疤痕已进入退化、萎缩期。如果由于种种原因，特别是具有疤痕体质的人，疤痕继续增生，并超过了原来的范围侵入正常皮肤时，形成坚硬而有弹性的结节，表面光滑无毛发，并且毛细血管扩张、边缘向外延伸而呈蟹足状，医学上称之为“蟹足肿”，即人们常说的“疤痕疙瘩”。

正在失血，并且表皮层的物理屏障已被攻破。为减少出血，血管发生紧缩。这一过程叫作血管收缩，产生的血凝块能够帮助消除皮肤遭受的两大威胁。此外，一种叫作血纤维蛋白的特殊蛋白质在皮肤表面形成交叉网状结构，以防止血液的流出和细菌病菌的侵入。

此时失血已得到控制，保护屏障也已形成，人体开始派出特殊的细胞抵抗可能已经入侵的病菌。这些细胞中最重要的就是白细胞，也被称作巨噬细胞，除了产生生长因子加速愈合， 它们还能够吞噬细菌和损伤的组织，这一吞噬的过程叫作吞噬作用。因为这些体型微小的战士需要通过血液到达伤口，之前收缩的血管此时将发生扩张，这一过程叫作血管舒张。

随着新沉积的胶原蛋白 重组和转化为特定的形态，伤口变得成熟。这一过程可能会持续一年以上，随后新生皮肤的伸缩强度 就会得到提高，血管和其它连接组织也得到增强。随着时间的推移， 依据伤口的严重程度以及皮肤原先功能的好坏，新生组织能够恢复到 原先五成到八成的功能。但是因为皮肤并没有完全复原。

因为皮肤的再生能力比较强，所以伤疤好了之后，新的皮肤会盖上，受伤的时候身体组织会受到严重的碰撞和影响。

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