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（0 分） 什么是向均数回归现象？如何避免？ （0 分） 标准化死亡比(SMR) （0 分） 序贯试验 如伤寒由伤寒杆菌引起，伤寒杆菌是致病因素，引起伤寒流行则还应存在被伤寒杆菌污染的水或食物、饮水卫生、饮食卫生及其管理制度不良，因为伤寒杆菌要使大批人发病大多通过饮水和饮食传播。如疟疾是疟原虫引起的。但疟疾流行则与按蚊大量繁殖有关；按蚊大量繁殖又与当地气候、地形、地貌适于按蚊繁殖有关，还可引伸至防蚊灭蚊措施不力，经济文化水平低、社会制度落后等原因。 5-11 交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，最后将结果进行对照比较的设计方法。在同一组病例的前后对照研究中，同一组病人先后作为治疗组或对照组接受两种不同的处理，但只能有一种顺序。考虑不同的顺序对疗效评定可能产生的影响，在交叉试验中，则有两组或以上的受试者，以不同的顺序先后接受治疗组和对照组措施，旨在消除顺序对疗效可能产生的影响。按研究对象的分组方法不同，交叉试验可分为随机交叉试验和非随机交叉试验。交叉试验的优缺点交叉试验的优点 ①每例研究对象先后接受治疗组或对照组治疗，消除了不同个体间的差异；②随机分组可避免组间差异；③可避免人为选择偏倚；④需要病例数较少。交叉试验的缺点 ①应用病种范围受限，对于各种急性重症疾患或不能回复到第一阶段治疗前状况的疾病(如溃疡病、心肌梗死)以及那些不许可停止治疗(洗脱期)让病情回到第一所段前的疾病，如心力衰竭、昏迷、休克等，都不能采用交叉对照试验；②洗脱期长短依所选药物的半定期和病种、病情而定。过短则难以避免前一阶段治疗的影响，过长则使病人长期不能得到治疗；③每阶段治疗期的长度受到限制，有些药物的有效性可能在试验期内尚未得到充分发挥；④整个研究观察期较长，不能避免病情和观察指标的自然波动。⑥由于整个研究观察期较长，研究对象的依从性不容易得到保证。5-12 在临床医疗实践中，快速准确的诊断是治疗疾病的前提。为了提高临床诊断水平和效率，不仅需要不断研究高水平的诊断试验供临床应用，还需要对现有的诊断试验进行科学的评价，研究其特征和临床诊断价值，以指导临床医师正确的选用。临床流行病学中的诊断试验研究，侧重于对一种新的诊断方法——包括：症状、体征、化验与特殊检查的临床评价。即通过临床现场验证来评价其科学性、优越性、实用性以及如何利用该检查结果以协助临床的诊断问题。也就是说，临床流行病学所讨论的诊断问题，并不是具体的诊断方法，而是用这些方法在临床工作中进行验证或与原的老方法进行比较，评价其实用价值的问题是这些诊断方法从实验室过渡到临床推广以前的必不可少的一步，也是临床医师所应该掌握的基础知识之一。 5-13 最新的多中心RCT文章，以RCT为基础的系统综述，设计良好的非RCT文章，专家意见。 5-14 筛检或诊断试验的联合分为平行(并联)试验和系列(串联)试验两种。其中平行试验是将多个试验同时进行，只要有一项结果阳性就判为阳性；而系列试验则是先后进行一系列试验，只有全部结果均为阳性者才判为阳性。 5-15 ①所筛检的疾病应是当地患病率较高、危害严重的疾病；②所筛检的疾病应有进一步确诊、治疗或预防的方法与条件；③疾病的自然史明确，有较长的潜伏期或领先时间；④筛检方法应简便、快速、经济、安全，预期有良好的收益。 5-16 式中n1为病例组样本量估计值， n2对照组样本量估计值，Sen为灵敏度，Spe为特异度，δ为允许波动的范围（允许误差）， 为第一类错误的概率，u值由u界表查得。一般用于筛选试验的灵敏度要求较高，用于肯定诊断的试验都要求特异度较高，灵敏度、特异度的估计值应通过查阅文献或预试验获得。 5-17 ①可以提高医疗机构的医疗质量，给予经治病人以最佳的治疗和合理的治疗；②可以改变临床医师的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医师间由于素质不同造成医疗水平的差异；③可以减少医疗费用；④有助于继续教育；⑤可以为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据；⑥可作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据。 5-18 （1）人群中重大健康问题，如肿瘤。（2）病因研究中因果联系的强度和特异性。（3）预防治疗或干预措施影响的强度和特异性（4）临床研究手段问题，如诊断试验方法的有效性。（5）疾病治疗的成本效益问题（6）卫生策略效果评价。 5-19 描述性研究是指利用己有的资料或对特殊调查的资料包括验室检查结果，按不同地区，不同时间及不同人群的特征进行分组，把疾病或健康状况的分布情况真实地揭示出来的一种方法，描述性研究是流行病学研究的基础步骤，当对某病的情况了解不多的时候，往往从描述性研究着手，取得该病或健康状态的基本分布特征，从而获得有关的病因假设的启示，然后逐步建立病因假设，为进一步开展分析性研究提供线索。 5-20 ①早期诊断有利于预后的疾病，如乳腺癌的诊断，应选择灵敏度高的试验；②对于治疗效果不理想，确诊及治疗费用较贵时，如肝癌的诊断，则可选择特异度较高的试验；③当假阳性(a)及假阴性(b)的重要性相等时，一般可把诊断标准定在a、 b最小处(即“a+ b”值最小)，此时约登指数最大(可作ROC曲线找最佳截断值来确定)。 5-21 金标准（gold standard）是当前临床医学界公认的标准诊断方法，是区分“有病”与“无病”的依据，包括病理学诊断、外科手术发现、特殊影像诊断、临床综合诊断标准及长期临床随访所获得的肯定诊断。如诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肾炎的金标准是肾活检，诊断胆结石的金标准时手术所见。 5-22 一种疾病的发生或流行可能存在多种危险因素，这些危险因素相互存在联系构成病因链（chain of causation），多个病因链交错连接起来形成一个病因网(web of causation)。例如，肝癌的病因网络可看成乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染食品和饮水中的藻类毒素三个主要病因链交错形成。病因网络模型提供因果关系的完整路径，能够清晰地表达疾病的病因。 5-23 确定一个需要回答的临床问题；寻找可以回答上述问题的证据；评价这些证据的科学性以及作用大小；在临床上应用这些有用的结果；进行后效评价。 5-24 随机化同期对照试验是根据诊断标准确定研究对象的总体，再根据研究的进入标推，选择合格的研究对象，从中排除不愿意参加的研究者。按照随机分配的原则将愿意加入研究的合格对象随机分配至试验组或对照组，向试验组施加干预措施，向对照组施加安慰剂，观察一定时期，比较试验组与对照组的结果。该方法适用于临床治疗性或预防性研究，探讨和比较某一新的治疗措施对疾病的治疗和预防的效果，也可用于病因研究。 5-25 ①变异系数(CV)，该指标适用于计量资料的可靠性分析。CV越小，可靠性越好。②符合率，该指标适用于计数资料的可靠性分析。符合率越高，可靠性越好。③Kappa值，该值表示不同观察者对某一结果的判定或同一观察者在不同情况下对某结果判定的一致性程度。Kappa值范围在+1与-1之间，Kappa值越高，一致性越好。 5-26 答案：统计学联系：两者的联系消除了抽样误差因果联系： 必须具备统计学系，同时还必须排除是由各种偏倚引起，并且符合因果推断标准。 5-27 样本量是研究者在设计阶段首先要考虑的问题之一。正确掌据样本含量的估计方法，是进行临床科研必备的技能之一。通常意义上认为大样本的研究结果比小样本更可信，但是样本量过大，会增加临床研究的困难，造成不必要的人力、物力、时间和经济上的浪费。样本含量的估算就是在保证科研结论具有一定可靠性前提下，确定最少的观察例数。有足够的样本量才能保障试验结果的精确性。样本太小，可能会因检验效能不足或机遇问题而得出假阴性或假阳性结果。 5-28 灵敏度(真阳性率)、特异度(真阴性率)、误诊率(假阳性率)、漏诊率(假阴性率)、似然比和约登指数。上述真实性评价指标均不受患病率的影响。①对于单一试验而言，当试验的灵敏度升高时，其特异度往往下降，误诊率升高，漏诊率下降。②似然比是综合性评价指标，它同时反映试验的灵敏度和特异度，若试验的真阳性率升高，假阳性率下降(即灵敏度、特异度均升高)，则阳性似然比升高，阴性似然比下降。③约登指数也是综合性评价指标，它也同时受灵敏度和特异度的影响，其值越接近1，试验的真实性越好。④真实性好的试验要求：灵敏度高，特异度高，误诊率低，漏诊率低，阳性似然比高，阴性似然比低，约登指数接近1。 5-29 （1）明确研究目的（2）收集随机对照试验(3)制定纳入标准和排除标准（4）资料抽提（5）各试验的质量评估（6）统计学处理问题（7）灵敏性分析（8）失安全数（9）结论 5-30 盲法是衡量一项研究设计是否科学的标志之一。运用盲法主要是为了避免研究者和病人主观因素影响试验结果，产生偏倚。盲法至少可分为四个层次：负责分配病人到治疗组的人不知道病人接受什么治疗；病人本身也不应该知道自己接受什么治疗；在研究中照顾病人的医护人员也不知道每个病人接受什么治疗；最后，研究者在评价结果时无法区别谁是治疗组和对照组。具体运用时有以下方法：盲（一）非盲(开放试验)(open trial) 研究者、研究对象都知道试验组和对照组的分组情况，试验公开进行。其优点是容易实行，容易判断意外原因而终止试验。缺点是容易产生偏性。有的试验只能是开放试验，如手术方式。(二)单盲(Single blind) 研究者了解分组情况，研究对象不知道分组情况。优点是可以避免来自病人主观因素的干扰，在必要时可以及时恰当地处理研究对象可能发生的意外。缺点是避免不了研究者的主观偏倚。(三)双盲试验(double blind) 研究者和研究对象都不了解研究的分组情况，而是由研究设计者来安排和控制试验。优点是可避免研究者与研究对象主观因素造成的偏倚，使结果更真实。缺点是实施起来较复杂，一旦发生药物意外，不易发现是哪一组，所以要注意观察病情，必要时及时破盲。三盲(triple blind) 不但研究者和研究对象均不了解研究的分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况。此方法能更好地控制偏倚，其缺点基本上同双盲。实施起来更加困难。 5-31 ①确定样本含量；⑦选择病例和对照；③确定研究(暴露)因素④调查暴露因素；⑤整理和分析调查资料；⑥撰写论文。 5-32 与单一试验比较，平行试验的灵敏度升高，特异度下降，假阳性率升高，假阴性率下降；系列试验则相反，其特异度和假阴性率升高，灵敏度和假阳性率下降。 5-33 ①受试对象自身生物学变异(如生理、心理等因素)；②试验方法的变异(如仪器、试剂、时间、温度等条件)；③观察者变异。 5-34 通常样本量估计主要依据几个基本因素：干预措施实施前后研究人群中研究事件的发生率；α值（即Ⅰ类错误的概率）；β值（即Ⅱ类错误的概率）；单侧检验或双侧检验；研究对象分组的数量。可根据相应公式、软件或查表进行样本含量的计算。另外，治疗方案的实施情况也是影响实际样本量的一个重要因素，由于此因素并不包括在常规的样本量计算公式中，因而容易被忽视。 5-35 序贯试验的优点 越大。8-7 是一种观察性研究方法。首先根据研究对象暴露情况的不同，将其纳入不同队列；然后对队列入群进行随访，束确定某种病因、全死因或一些其他结局的发病率或死亡率；通过比较研究队列的疾病发病率或死亡率，来判定暴露因子与发病有无关联及关联大小。这种研究方法称为队列研究。 8-8 选定患有某种疾病的病人，随机分为试验组和对照组，对试验组病人施加干预措施，对照组不施加干预措施，随访观察一段时间，比较两组病人的发病结局，判断干预措施的效果。 8-9 又称患病率调查（prevalence study），其本质属于现况研究，之所以被称为横断面研究，是强调现况研究是在时间序列上的某一个点进行的。而被称为患病率调查，是因为现况研究所使用的指标通常是患病率的缘故。 8-10 当系统评价用定量合成的方法对资料进行统计学处理时称为Meta分析。 8-11 研究对象和研究者均不知道研究对象的分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验，可以避免研究对象和研究者的主观因索的影响。 8-12 需要治疗的人数（number needed to treat,NNT） 在一定的观察时间内，用某一防治措施需要处理多少患者，以防止1次不利结局的发生。为ARR的倒数。 8-13 交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，最后将结果进行对照比较的设计方法。 8-14 诊率（mistake diagnostic rate，α）：表示实际未患病但被诊断试验诊断为患者的概率，即非患者被诊断为阳性的概率，又称假阳性率。反映非患者被错误诊断的可能性。 8-15 人群归因危险度百分比（population attributable risk percent, PAR%）：也称人群病因分值（population etiologic fraction, PEF），描述总人群中发病率中归因于暴露的部分占全部发病的百分比。 8-16 Youden指数(Youden index，YI)：反映诊断试验真实性的综合指标。 8-17 漏诊率（omission diagnostic rate，β）：又称假阴性率，表示实际患病但被试验诊断为非患者的概率（患者被诊断为阴性的概率）。反映患者被错误诊断的可能性。 8-18 受试者工作特性曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）：是以灵敏度（真阳性率）为纵坐标，以假阳性率为横坐标作图所得的曲线。一般多选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。 8-19 对两组患者进行比较疾病不良结果实事件发生的相对概率。 8-20 指引起人群发病概率升高的因素，包括生物、理化、社会、以及人体自身的心理和遗传方面的因素。 8-21 阴性预测值（negative predict value，-PV或PV-）：诊断结果阴性者确为非患者的概率。 8-22 ITT分析即意向处理分析（Intention-to-Treat,ITT），是随机对照试验设计、实施和分析过程中的一种策略，即不论在试验中实际发生什么情况（如出现不合格、不依从或失访而退出试验），均按最初随机分组（治疗组或对照组）的情况进行结果分析，以保证对所有参加随机分组的病人均进行了分析。 8-23 正确率 (accuracy, Acc或π)：又称总符合率或一致率，表示观察结果与实际结果的符合程度，反映正确诊断者与非患者的能力。 8-24 生态学研究（ecological study）是以群体为观察单位，研究人群的生活方式与生存条件对健康或疾病的影响，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系，为病因研究提供线索。 8-25 当失访发生较少，即观察人圈比较稳定时、可用整个观察期内所研究疾病的发病人数除以开始观察时的人口数。得到该观察期的累积发病率。 8-26 指对某一种疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格的评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理得出综合结论的过程。 8-27 选择偏倚是出于选择而造成研究对象与非研究对象间的特征有系统区别而产生的误差。如吸烟省肺癌关系的病例对照研究，选择到病例组的肺癌患者与未被选人的肺癌患者在某些特征上不一致，保这样所产生的偏倚就是选择偏倚。 8-28 阴性似然比(negative likelihood ratio，-LR或LR-)：是假阴性率与真阴性率之比，即错误判断为阴性的可能性是正确判断为阴性的可能性的多少倍。-LR数值越小，提示能够否定患有该病的可能性就越大 8-29 霍桑效应(Howthorne effect) 在治疗性研究中，研究者对自己感兴趣的研究对象较对照者往往更为关照和仔细，而被关照的患者对研究人员又极可能报以过分地热情，从而对治疗反应报喜不报忧，这种人为地引起了夸大客观效果的现象，称为“霍桑效应”。防止霍桑效应最有效的办法有赖于盲法设计和应用。 8-30 当结局事件的发生率很低或研究对象比较少时，以全人口的死亡率作为标准，计算观察人群的理论死亡人数，即预期死亡人数，实际死亡人数与预期数之比，得到标准化死亡比。 8-31 指事先不确定样本数，每试验一对象后，马上分析，然后决定下一步试验，直到可以判断出结果，可以下结论时立即停止试验。 8-32 选择偏倚是出于选择而造成研究对象与非研究对象间的特征有系统区别而产生的误差。如吸烟省肺癌关系的病例对照研究，选择到病例组的肺癌患者与未被选人的肺癌患者在某些特征上不一致，保这样所产生的偏倚就是选择偏倚。 8-33 (number needed to treat)：暴露于危险因素后多少个研究对象才发生1例患者。 8-34 EMB：循证医学（Evidence Based Medicine）是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合病人的治疗措施。 8-35 灵敏度(sensitivity，Sen或Se)：是实际患病且被诊断试验诊断为患者的概率，即患者被诊断为阳性的概率，又称真阳性率。反映检出患者的能力，该值愈大愈好。灵敏度(Sen)估计值及标准误SE(Sen)计算公式。 8-36 阳性预测值（positive predict value，+PV或PV+）：诊断结果阳性者确为患者的概率。 8-37 特异度(specificity，Spe或Sp)：是实际未患病而被诊断试验诊断为非患者的概率，即非患者被诊断为阴性的概率，又称真阴性率。反映鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。特异度(Spe)估计值及标准误SE(Spe) 计算公式。 8-38 是以确诊的患有所研究疾病的人群为病例组，以不患所研究疾病但具有可比性的个体为对照组，分别调查其既往暴露于某个(或某些)危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一种观察研究方法。 8-39 阳性似然比 (positive likelihood ratio，+LR或LR+)：是真阳性率与假阳性率之比，即正确判断为阳性的可能性是错误判断为阳性的可能性的多少倍。+LR数值越大，提示能够确诊患有该病的可能性越大。 8-40 在治疗研究中，研究者对自己感兴趣的治疗组患者较对照组患者往往更加关照和仔细，而被关照的患者对研究人员又及可能报以过分的热情，从而对治疗反应报喜不报忧，这种人为夸大客观效果的现象。 8-41 循证医学（Evidence Based Medicine, EBM）：是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合病人的治疗措施。 8-42 安慰剂效应(placebo effect) 出现于无治疗效能的安慰剂对照组中的效果称之为安慰剂效应。它是一种非特异性效应，可以由环境、心理等多种因素引起，包括正面和负面效应，后者即副作用。 8-43 序贯试验事先不固定样本数，每试验一对研究对象后，马上分析，然后再决定下一步试验，直到可以判断出结果，可以下结论时立即停止试验。 8-44 也称病因分值（etiologic fraction, EF），描述暴露人群中的发病率归因于暴露的部分占全部发病的百分比。 8-45 研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接受的处理措施，称为双盲法
目的：本研究从文献计量学角度系统研究灸法独立干预病症谱,并选取代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,运用循证医学理念和方法,对其治疗性文献进行循证评价并提炼能够指导临床实践的证据信息,为今后的灸法循证评级及临床证据研究提供示范。方法：按照针灸病谱和文献计量学的研究方法,全面系统的检索国内外大型文献数据库,预先制定有效合理的检索策略。然后筛选合格的临床研究文献,根据国际疾病分类与编码系统(ICD-10)统计纳入文献的病症运用频次。用文献管理器实现文献检索、筛选、纳入、分类的批处理流程,最终基于现代文献逐步构建灸法独立干预病症谱。选取3个代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,采用循证医学的方法,运用《针灸循证临床指南》推荐的质量评价方法,结合国际通行的CONSORT22条标准及STRICTA的6条标准,进行严格而系统的质量评价。对纳入的灸法临床研究文献,依次分为系统评价/Meta分析、临床随机对照试验、病例系列观察、个案研究等类型,对同质性较高的随机对照试验进行Meta分析,分析软件采用RevM20。按照四类灸法临床常见问题进行临床证据分析,即(1)灸法与空白组、安慰剂组的疗效比较；(2)灸法与常规治疗、标准阳性对照的疗效比较；(3)不同针法灸法之间疗效比较；(4)灸法与其他措施综合运用。由此,提炼出每一个病症的灸法循证治疗证据。结果：本次文献研究共纳入502篇合格文献,得到了15类病症系统,100种病症,其中包括西医疾病85种、西医症状5种、中医病症10种。各系统疾病按频次排序如下：传染病与寄生虫病：共8种病症、62篇文献；呼吸系统病症：共3种病症、26篇文献；肌肉骨骼系统与结缔组织病症：共14种病症、57篇文献；精神和行为障碍：共4种病症、22篇文献；泌尿生殖系统病症：共11种病症、58篇文献；内分泌、营养和代谢病症：共1种病症、6篇文献；皮肤和皮下组织病症：共4种病症、16篇文献；妊娠和产褥期病症：共4种病症、24篇文献；神经系统病症：共11种病症、38篇文献；损伤、中毒和外因的某些后果：共4种病症、30篇文献；消化系统病症：共17种病症、86篇文献；血液及造血系统病症：共5种病症、14篇文献；循环系统病症：共5种病症、20篇文献；眼及附属器疾病：共4种病症、8篇文献；肿瘤：共5种病症、36篇文献。灸法治疗带状疱疹的循证医学评价研究①灸法与西药比较治疗带状疱疹的Meta分析纳入15篇合格RCT研究。共1167例受试者。灸法与西药比较,Meta分析显示临床总有效率RR=31,95%CI (12,53), P<00001,差异有统计学意义。其中4项研究的疼痛VAS评分MD=-63,95%CI (-60,-65), P=001,差异有统计学意义。灸法治疗带状疱疹在临床症状改善方面优于常规西药,止痛效果更佳。②灸法治疗带状疱疹的临床证据分析2007和2011年国内发表的2项灸法治疗带状疱疹疗效的系统评价/Meta分析,结果显示有限证据支持灸法治疗带状疱疹的有效性,表现在临床症状改善或治愈率方面,但由于纳入文献质量较低,需要更多高质量的临床试验证据来进一步验证。灸法与常规西药的疗效比较有3项RCT研究比较灯火灸与阿昔洛韦+曲马多+维生素B1的疗效差异,西药包括抗病毒药、维生素类、免疫调节剂等,结果显示灯火灸在止痛、临床总有效率和治愈率方面很可能有疗效优势。1项RCT研究比较壮医药线点灸与重组人干扰素、维生素合用的疗效差异,结果显示壮医药线点灸在临床总有效率和治愈率方面均有疗效优势。另外各有1项RCT研究分别比较实按灸与阿昔洛韦
一、什么叫循证医学，它和临床睡眠医学的关系 循证医学（ Evidence－ Based Medicine）是国际临床医学领域近年来迅速发展起来的一种学说。其核心思想是：任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础之上。简言之，即是遵循证据的临床医学，目的是保证临床医疗决策的科学化。循证医学强调随机对照试验（randomized controlled trials， RCT），和根据所收集质量较高的 RCT研究作系统综述（Systematic reviews），为临床实践提供可靠的依据。 实践循证医学须寻找最佳临床证据。常用最佳临床证据的来源有：（1）APC杂志俱乐部(American College of Physician Club,ACPSC)及循证医学杂志：对结论真实而有临床实用价值的文章，以结构式摘要的形式二次出版，并附有专家评述，通常符合标准的文献仅占据2%；（2）系统综述：系统、全面收集杂志上发表RCT文章，经临床流行病学方法进行评价，筛选出符合质量标准的文献，应用荟萃（Meta）分析方法进行定量综合，从而提高结论把握度和正确性，对临床具有导向作用。Cochrance协作网的建立，Cochrance图书馆为系统综述做了大量工作。循证医学的发展反映了临床医学已从经验医学走向循证医学的新阶段，将会大大提高临床科学研究和临床工作的水平。当然循证医学的发展并不排斥临床经验的重要性。因此循证医学对临床睡眠医学的发展有密切关系，临床睡眠医学临床的研究应当提供更多高质量的RCT文章，为实践循证医学打下基础。睡眠病的诊断和治疗决策应建立在循证医学原则上。总之，循证医学的发展为我们睡眠科医师提供了新的实践模式。二、应用证据指导睡眠疾病的诊治睡眠病的诊断特别需要依靠各种诊断试验，对各种诊断试验应用临床流行病学方法评价其确实性和实用性，将会提供许多有益的证据，从而提高睡眠病的诊断水平，同时也是制订各种诊断标准的依据。既往对新的诊断试验的研究有二个最主要的缺点：（1）没有和金标准进行独立的盲法比较，因此缺乏对诊断试验确实性的了解；（2）一项新的诊断试验往往在健康人和典型患者中进行测定，来决定其鉴别诊断的价值，这实际上并没有告诉读者关于这一诊断试验真正临床使用价值。一项诊断试验只有在达到能鉴别容易混淆疾病或状态时才能被认为真正是有用的。为了探索简便、临床易于推广应用的睡眠呼吸障碍疾患的诊治手段，黄席珍等（华结核和呼吸病杂志1998年8月第21卷第8期）对11例睡眠呼吸障碍患者同步进行经典的多导睡眠图监测和自动持续正压系统监测，将监测结果进行比较；对23例已确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者使用自动持续正压系统治疗，并对治疗效果进行评价。各监测指标比较最高及最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间、呼吸暂停低通气（AHI）指数等监测结果，各参数进行临床流行病学评价，自动持续正压系统诊断OSAS的敏感性为70%，特异性为100%。此外，平均和最高压力与95%可信压力比较差异有显著性。认为自动持续正压系统使用简便，并减轻了技术员监测时的劳动强度；在持续正压通气(CPAP)治疗时间采用95%可信限所需的压力。提高诊断的敏感性往往使特异性降低，对于一项诊断实验，可用受试者工作特征曲线（ROC）比较各参数的诊断价值，但是最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间及AHI指标不论在什么情况下其诊断价值都是最高的，并且不需要设立两种标准。实验设计科学和正确应用临床流行病学方法得出的结论可认为是可靠的，为了评价CPAP治疗的疗效，Lajander等[Chest 1996 Jul;110(1):114-9]应用随机对照研究比较了nCPAP和手术治疗、保守治疗对OSAS的疗效，并随访一年，得出结论认为nCPAP治疗效果较手术治疗疗效明显高。nCPAP治疗的最大问题是患者的依从性。因此，此后的研究针对如何改善患者应用CPAP治疗的依从性、适应症等方面进行了较充分研究，包括教育措施等。使cPAP治疗成为OSAS治疗的首选治疗方法。从以上的工作可以看出采用临床流行病学方法对诊断试验的评价，即和金标准进行独立的盲法比较，可以获得有关论断试验的最佳证据，应用这些结果来指导临床诊断能大大提高临床诊断和治疗的正确性。三、临床实践指南的产生 治疗建议的形成可来自系统综述、决策分析或实践指南。现将实践指南作一介绍。以循征医学为基础的实践指南（Evidence－Based Clinical Practice Guidelines）的产生具有重要意义：（）提高医疗质量，给予最佳治疗和合理治疗；（2）减少不同医疗机构和个同医师间医疗水平的差异；门）减少医疗费用；（4）有助于继续教育；（5）作为医疗质量检查的依据；（6）作为医疗保险的凭证。一项好的临床实践指南应具有确实性（Validity）、可靠性（Reliability）、可重复性（Reproducibility）、临床实用性（Clinical applicability）、临床灵活适应性和明目标性（Clinical flexibility,clarity）、系多学科参与制作（Multidisciplinasy process）、文件式（Documentation）、应复习过所有的证据。临床实践指南的制作过程：（1）成立工作组，参加者包括临床专家、有关份床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床经济学家及医学决策专家等；（2）资料收集及文献复习（Medline，其它databases，原著，药厂提供，自接和作者联系）；（3）按临床流行病学方法进行文献评价。临床证据的分类和分级（表l，2）；（4）工作组集体讨论，取得一致意见，最后形成指南草案；（5）报请学会批准（药厂要回避）。（）每年依据新文献进行修改。表1 证据分类类别 证据来源Ⅰ 从多个设计良好的RCT通过荟萃分析获得；或来自把握度高的随机对照临床实验Ⅱ 至少有一项设计良好的RCT；或来自把握度较低的随机对照实验Ⅲ 来自设计良好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究（半实验性）Ⅳ 来自设计良好的非实验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析Ⅴ 来自病例报道和临床实例表证据分级分级 证据来源A Ⅰ类证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果均一致B 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果基本一致C 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果不一致D 缺乏证据或证据甚少 应用这一方法，我们可对临床睡眠医学中常遇见的诊治问题，如失眠的治疗等制作治疗指南，如药物治疗选择指南，剂量增减指南等。所有这些均相当详细和具体，并且指南中的每一条均应有证据的分类和分级，如安定治疗时的药物依赖性发生率“10%”，证据：老年人I类，A级，儿童，I类，C级等。 由于睡眠医学为临床实践很强的学科，循证医学与临床睡眠医学关系非常密切。循证医学可理解为一种学说、一种观点，但贯彻在临床诊断治疗中又非常具体。贯彻循证医学原则在我国临床医学界还刚刚开始，任务还非常艰巨．要很好实践循征医学，须有大量的“最佳证据”，这就是对临床睡眠医学研究者提出的要求。目前睡眠医学情况尚不尽人意，质量较高的随机对照临床试验的文章还较少，采用临床流行病学方法对诊断试验评价还不普遍，还需要广大临床睡眠工作者经过艰苦的努力，以为循证医学的实践铺平道路。
循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。 近年来随着循证医学的迅速发展，网络资源越来越丰富。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源。由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，许多著名的生物医学数据库，如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等纷纷由光盘转向网络，使广大医学专业人员可在网上进行全面、无偏倚的文献检索，进而获取有关某一临床具体问题的摘要，但是文摘的内容并不能完全满足循证医学系统综述的信息需求。目前网络期刊的大量涌现，已促使信息服务机构和出版商开始提供从关键词查询-文摘-原文的一体化服务，为医学专业人员在网上直接获取原文提供了机会，其中不乏有提供循证医学资源的著名全文库数据库OVID、中国最大的全文库中国期刊网等。此外，随着循证医学的兴起，其网站也日趋完善，几乎囊括了循证医学的各个方面：系统综述数据库、临床实践指南数据库、循证医学期刊、Meta-分析软件、循证医学教学资源和导航等，其中许多资源可免费获取，一些已成为临床医生查阅循证医学资源的重要网站。 _site/0001/htm
Meta分析是一种用来收集和整合有关一个研究问题的所有相关研究证据的科学方法，临床试验则是在病人中测试治疗效果的研究方法。考察一个问题，只看一两条片面信息得不出合理的结论，Meta分析就是要收集和综合所有有关的信息，做出全面、无偏的结论。Meta分析常用来总结临床试验的结果。医学存在的理由是疗效，不是产生疗效的原理。牛痘接种、奎宁，磺胺、青霉素，先有应用，而后才探究原理。但是，现代西药开发主要走的是一条相反的路，从原理到疗效。可能在研究纳入的病人中无效，而在其他病人中有效，反之亦然。还可能研究存在严重偏倚，无论显示有效或无效，都是错误的。所以，把所有已完成的随机对照试验都找来，并把它们的结果放到一起进行比较和考察，考量了所有相关信息之后，得出结论，这个方法就是Meta分析。扩展资料目前Meta分析专指系统综述里整合结果的统计方法。总结了有关一项治疗所有随机对照试验结果的Meta分析，就是该治疗效果的最全面、权威的证据。由此可见，在日新月日的医学突破中，在精彩纷呈的医学信息里，随机对照试验的Meta分析呈现的结论，才是医生和患者最值得信赖的科学发现和决策依据。在有关疗效的争议中，任何Meta分析的缺席，都是一个说不清道不明的论战。Meta分析自身可能存在的最大问题是漏掉了重要研究，尤其是无效的研究，会造成高估治疗效果。一般来讲，除非是蓄意的，否则，一个Meta分析漏掉重要大型研究的可能性很小，因为它们很容易发现。另外，漏掉几个小型研究对最终结论一般影响不大。参考资料来源：百度百科-Meta分析
实践循证医学的五个步骤（按循证医学的五个步骤进行写作，要求每个步骤具体、详细，并列出参考文献）五、 研究结论六、 附：参考文献文章字数大于1200字，用A4打印，宋体字，小4号，单倍行距。在循证医学最后一次课堂上交给老师，不交者不得成绩。循证医学实践的五个步骤1提出需解决的问题2检索和收集最好的相关证据3评估文献的方法学质量、效果大小和结论的外推性4综合证据和其他相关因素，制定问题的处理方案5评估1-4项的效果和效率，不断改进。
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目的：本研究从文献计量学角度系统研究灸法独立干预病症谱,并选取代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,运用循证医学理念和方法,对其治疗性文献进行循证评价并提炼能够指导临床实践的证据信息,为今后的灸法循证评级及临床证据研究提供示范。方法：按照针灸病谱和文献计量学的研究方法,全面系统的检索国内外大型文献数据库,预先制定有效合理的检索策略。然后筛选合格的临床研究文献,根据国际疾病分类与编码系统(ICD-10)统计纳入文献的病症运用频次。用文献管理器实现文献检索、筛选、纳入、分类的批处理流程,最终基于现代文献逐步构建灸法独立干预病症谱。选取3个代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,采用循证医学的方法,运用《针灸循证临床指南》推荐的质量评价方法,结合国际通行的CONSORT22条标准及STRICTA的6条标准,进行严格而系统的质量评价。对纳入的灸法临床研究文献,依次分为系统评价/Meta分析、临床随机对照试验、病例系列观察、个案研究等类型,对同质性较高的随机对照试验进行Meta分析,分析软件采用RevM20。按照四类灸法临床常见问题进行临床证据分析,即(1)灸法与空白组、安慰剂组的疗效比较；(2)灸法与常规治疗、标准阳性对照的疗效比较；(3)不同针法灸法之间疗效比较；(4)灸法与其他措施综合运用。由此,提炼出每一个病症的灸法循证治疗证据。结果：本次文献研究共纳入502篇合格文献,得到了15类病症系统,100种病症,其中包括西医疾病85种、西医症状5种、中医病症10种。各系统疾病按频次排序如下：传染病与寄生虫病：共8种病症、62篇文献；呼吸系统病症：共3种病症、26篇文献；肌肉骨骼系统与结缔组织病症：共14种病症、57篇文献；精神和行为障碍：共4种病症、22篇文献；泌尿生殖系统病症：共11种病症、58篇文献；内分泌、营养和代谢病症：共1种病症、6篇文献；皮肤和皮下组织病症：共4种病症、16篇文献；妊娠和产褥期病症：共4种病症、24篇文献；神经系统病症：共11种病症、38篇文献；损伤、中毒和外因的某些后果：共4种病症、30篇文献；消化系统病症：共17种病症、86篇文献；血液及造血系统病症：共5种病症、14篇文献；循环系统病症：共5种病症、20篇文献；眼及附属器疾病：共4种病症、8篇文献；肿瘤：共5种病症、36篇文献。灸法治疗带状疱疹的循证医学评价研究①灸法与西药比较治疗带状疱疹的Meta分析纳入15篇合格RCT研究。共1167例受试者。灸法与西药比较,Meta分析显示临床总有效率RR=31,95%CI (12,53), P<00001,差异有统计学意义。其中4项研究的疼痛VAS评分MD=-63,95%CI (-60,-65), P=001,差异有统计学意义。灸法治疗带状疱疹在临床症状改善方面优于常规西药,止痛效果更佳。②灸法治疗带状疱疹的临床证据分析2007和2011年国内发表的2项灸法治疗带状疱疹疗效的系统评价/Meta分析,结果显示有限证据支持灸法治疗带状疱疹的有效性,表现在临床症状改善或治愈率方面,但由于纳入文献质量较低,需要更多高质量的临床试验证据来进一步验证。灸法与常规西药的疗效比较有3项RCT研究比较灯火灸与阿昔洛韦+曲马多+维生素B1的疗效差异,西药包括抗病毒药、维生素类、免疫调节剂等,结果显示灯火灸在止痛、临床总有效率和治愈率方面很可能有疗效优势。1项RCT研究比较壮医药线点灸与重组人干扰素、维生素合用的疗效差异,结果显示壮医药线点灸在临床总有效率和治愈率方面均有疗效优势。另外各有1项RCT研究分别比较实按灸与阿昔洛韦
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实践循证医学的五个步骤（按循证医学的五个步骤进行写作，要求每个步骤具体、详细，并列出参考文献）五、 研究结论六、 附：参考文献文章字数大于1200字，用A4打印，宋体字，小4号，单倍行距。在循证医学最后一次课堂上交给老师，不交者不得成绩。循证医学实践的五个步骤1提出需解决的问题2检索和收集最好的相关证据3评估文献的方法学质量、效果大小和结论的外推性4综合证据和其他相关因素，制定问题的处理方案5评估1-4项的效果和效率，不断改进。
你好，我不是学这个专业的，最近也在看相关书籍，觉得你这选题就不focused啊，有的宽泛了。
还是比较容易的我觉得可以从个案来也是这样做的。
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详细提纲，是把论文的主要论点和展开部分较为详细地列出来。如果在写作之前准备了详细提纲，那么，执笔时就能更顺利。下面仍以《关于培育和完善建筑劳动力市场的思考》为例，介绍详细提纲的写法：上面所说的简单提纲和详细提纲都是论文的骨架和要点，选择哪一种，要根据作者的需要。如果考虑周到，调查详细，用简单提纲问题不是很大；但如果考虑粗疏，调查不周，则必须用详细提纲，否则，很难写出合格的毕业论文。总之，在动手撰写毕业论文之前拟好提纲，写起来就会方便得多。