孕妇病历分析模板论文

患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点:1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘I度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断:1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗计划:完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgTid(自备)口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字

首先，需要注明就诊日期，某年某月某日。然后，第一行，写主诉：一般初孕的病历都会写“停经35到45天”。这个日期具体哪个数字，你自己挑吧。这个是按你女友最后一次月经日期的第一天到写病历的这一天来算日子的。空一两行，写LMP（也就是末次月经第一天日期），按年月日的格式写好。如果不要就算了，如果孩子是要的，后面还要写上EDC（也就是预产期）。这个教你怎么算，写得就太复杂了，网上有专门换算的网站，你去看着算一个就行。再一行，写四个零，中间用杠分开，这个是代表你怀孕生育流产次数的，这样写就可以了。然后就写RX（也就是检查、处置），早孕的话一般就是做个尿检，五十天左右会做个B超以排除宫外孕。最后是医生的个人签名。很简单的，就这些了。记得字要写潦草一点儿。