对温病卫气营血的认识论文

中医以卫、气、营、血为纲，根据温病发生、发展及症状变化的特点，对临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、辨别病变部位、归纳证候类型、判断病机本质、决定治疗原则，并推测预后转归的辨证方法。卫气营血辨证的确立丰富和发展了外感病的辨证论治方法，使温病学逐渐形成一个比较完整、独立的理论体系。至今仍被广泛运用于临床。卫、气、营、血在《内经》中是指构成人体和维持人体生命活动的基本物质。至清代，叶天士根据前人有关营卫气血的论述，结合自己的实践经验，在《温热论》中将卫气营血作为温病的辨证纲领，用以分析温病病情浅深轻重及其传变规律，把温病的发生发展过程概括为四类不同证候，并提出相应的诊法和治法，从而创立了卫气营血辨证这一理论体系。参见“卫气营血辨证”条。

中医的卫气营血辨证，是六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法，它代表病证浅深的四个不同的层次或阶段，用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病例变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的，“卫之后方言气，营之后方言血”的道理。温病的发展，一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅，病在营分或血分则为病深。 卫气营血辨证常与三焦辨证参合进行。上焦包括心肺，肺的证候相当于“卫分”的证候，肺卫的病邪深入，则传至心包而出现“营分”的证候。中焦包括脾胃，中焦温热或湿温，常表现为“气分”证候。下焦包括肝肾，多见“血分”证候。如再结合六经辨证，则太阳表证，相当于“上焦”和“卫分”证候；阳明、少阳、太阴证候，相当于“中焦”和“气分”证候；少阴与厥阴证候，相当于“上焦”、“营分”和“下焦”、“血分”证候。 中医把感染性热性病统称为温热病。温病的发病特点是，起病急，发展快、变化多、如常见的感冒、流感、麻疹，肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属温热病范畴，中医多按卫气营血来进行辨证论治。 （1）卫分证候：发热、恶风寒、头痛身痛，体倦，咳嗽，鼻塞、无汗或汗少，口渴或不渴，舌边尖红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧。此类证候多见于感冒、流感或其它感染性疾病的早期。 （2）气分证候：高热，不恶寒，反恶热，汗多、气粗，口渴喜冷饮，脉洪数或滑数，舌红，舌苔由白转黄或黄而干燥；病重可有大便燥结，腹痛或压痛，甚至胡言乱语，狂躁不安。此可见于感染性疾病的高热期。但由于气分证涉及的范围较广，病情较复杂，故辨证时还须注意分清以下几点： ①热伤于肺：发热，咳喘，痰粘稠，口渴，甚至呼吸迫促，鼻翼扇动，舌红，苔黄，脉数。可见于大叶性大叶性肺炎，麻疹合并肺炎等病。 ②热犯胸膈：发热，心烦，胸闷，坐卧不安，失眠，舌红，苔黄，脉数。 ③热结肠胃：午后潮热，腹满硬痛，便秘，烦躁或胡言乱语，舌红、苔黄厚干燥，甚或干黑起刺，脉沉有力。常见于热病、便秘难解、单纯性肠梗阻等病。 ④热郁肝胆：寒热往来如患疟疾，热多寒少，口苦，胁痛，腹闷，恶心，舌红，苔黄微腻，脉弦数。可见于急性胆囊炎、疟疾等病。 ⑤脾有湿热：发热但体温不太高，或午后发烧，腹闷，恶心呕吐，身重，肢倦，口渴不欲饮，苔白腻或黄腻，脉濡或缓。多见于肠伤寒、流行性乙型脑炎等病。治疗时还应根据湿热的轻重而分别对待。 （3）营分证候：发热以夜晚较盛，心烦，不思睡，神志恍惚，口不太渴，有时可有昏睡或胡言乱语，皮肤可见隐隐斑疹，舌红绛，苔少，脉细数。此类证候可见于感染性疾病的严重阶段。但治疗时还需分清以下几点： ①气营（血）均受热伤：高热、烦渴，皮疹隐现，舌质深红，舌苔干黄，脉洪大数。可见于斑疹伤寒、流行性出血热等病时。 ②热传心包：神志恍惚、不清，甚或昏迷，胡言乱语，或手常抓空摸床等。此常见于高热病人的昏迷期。 （4）血分证候：持续发热，夜晚为甚，班疹显露，可有出血（如吐血、鼻血、便血等），有的可神志昏糊，胡言乱语，狂躁；手足抽筋，舌质深红或紫晦干燥，苔少或无，脉细数。可见于感染性热病的严重阶段或晚期，或有毒血症时。 由上可知，卫气营血辨证有如下特点： 其一是，卫气营血证候各有其特征。卫分以恶寒发热为特点；气分发热，不恶寒，反恶热；营分为心烦，不眠，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛；血分则以班疹透露，出血，神昏谵妄，抽搐，舌质深绛或紫晦而干为特征。 其二是，卫气营血的四个阶段不是孤立地截然划分的，而是相互联系、相互影响的。如有的在起病之初，不一定出现卫分证候，就向气、营、血分传变；也有的卫分证候未消除，而气分证候即已出现，或气分证仍在，而营、血分证却迭见等。 中医的卫、气、营、血辨证是否有其科学性呢？国内有人通过临床诊治和实验研究探讨温病的传变规律，认为温病的“卫气营血”各期的证候是有其一定的病理学基础的，其传变规律与某些急性传染病的病情发展有相似之处。 “卫”主一身之表（体表的防卫力），是温热病的初期阶段。虽由于季节和气候的不同，卫分证候的表现可不一样，但都有其共同的主要证候，如风温、暑温、湿温、秋燥等的表证，都有发热恶寒、热重寒轻、苔白、口微渴或不渴、咳嗽，脉浮或濡数等证候。此主要为上呼吸道炎证的体表神经血管出现的反应。 气分病的出现多晚于卫分证，其病理学基础，多以毒血症的症状和由高热所致的体液与电解质代谢紊乱为主。此时，实质脏器可见混浊肿胀的功能紊乱，并可见有关传染病的特异病理变化。 营分病是温病时气分证继续发展的气候，其病理变化以中枢神经系统的组织变性、坏死较为突出，凝血系统紊乱以及血管壁的中毒性损害多有进一步发展。 血分病是温热病的危重阶段，其病变的主要表现为中枢神经系统，心、肺、肝、肾等多种脏器的损害则更为严重，人体反应性和抵抗力明显减弱。 卫气营血本来是人体正常组织和功能的一部份，患温病时，卫气营血可先后发生相应的病理改变，且有其一定的变化规律。故中医借用卫气营血来概括温热病四个不同阶段的证候，用以说明温热病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病势的进退，并为治疗提供依据。所以，温热病的卫气营血辨证，与此四者在生理上的含义是不相同的，它指的是温病由表及里、由轻至重的四个分期，也提示了人患疾病时，病理与生理的错综复杂关系，是现代病理生理学的雏型，也更与现代医学的分病期阶段的诊断法相类似。

卫气营血辨证是清代医学家叶天士创立的温病辨证的主要方法。温病是外感六淫、疫疠等引起的多种急性热病的总称。

《内经》中有关卫气营血的论述是指生理功能及其在人体中分布的浅深层次，张仲景《伤寒论》有营卫的病机与辨证理论。清代名医叶天士在《内经》的基础上，并发挥仲景的表里辨证理论，经过临床实践，总结出卫气营血辨证，它既是对温热病四类不同证候的概括，又表示着温热病变发展过程中浅深轻重各异的四个阶段。卫气营血辨证对温热病的诊治有重要意义：

辨别病变部位：卫分证主表，病变部位多在皮毛、肌腠、四肢、头面、鼻喉及肺；气分证主里，病变部位多在肺、胸膈、脾、胃、肠、胆、膀胱等；营分证是邪热深入心营，病在心与心包；血分证则多侵及心、肝、肾。

区分病程阶段：病邪由卫入气，由气入营，由营入血，标志着病邪步步深入，病情逐渐加重的浅深轻重不同的四个阶段。

说明病邪传变规律：温热病的传变顺序，一般自表入里，从卫分开始，渐次顺序传至气分、营分、血分，由表及里，由轻到重，此种情况称为顺传；如有卫分之邪不经气分，直传心包或营血，称为逆传；若一发病就在气分、营分、血分，为伏邪内发；传变过程中，卫分之邪未罢，又兼见气分或营分证，为卫气同病或营卫同病；气分之邪未解，而有营分或血分之见证，则为气营同病或气血两燔。传变与否，取决于病邪的类别、感邪的轻重、体质的强弱和治疗护理是否恰当。

确定治疗原则：邪在卫分，宜汗解，驱邪外出；邪在气分，宜清热生津，既不能汗解，又忌用营血分药，不致引邪入阴；热入营分，用清营透热法；邪在血分，宜凉血散血。

一、卫分证

卫分证是温热病的初期阶段，其特点是：发热，微恶寒，头痛身痛，舌苔薄白，脉象浮。由于发病季节、病邪性质以及人体反应性的不同，可以出现不同的表现。常见的有：

（一）风温表证

多见于流行性感冒（简称流感）、流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）等病的早期。

临床表现：具有卫分病的特征，但发热重而恶寒轻，并有鼻塞，流涕，咳嗽，口微渴，舌边尖红，脉浮数。

证候分析：多发于春、冬两季，由于风温外邪侵犯肺卫而发病。温邪属热，故发热重，舌边尖红，脉数。热邪伤津，故口渴。相当于八纲辨证中的“表热证”。

（二）湿温表证

多见于胃肠型感冒、肠伤寒、传染性肝炎、泌尿系感染等。

临床表现：具有卫分病的特征，并有头胀重，肢体沉重，关节酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。

证候分析：本证多发生于雨水多的季节。由于湿热之邪侵犯卫表而发病。湿性重着，故见头胀，身重，苔白腻等。

（三）秋燥表证

见于某些流感、感冒、白喉等。

临床表现：头痛身热，微恶风寒，无汗或少汗，干咳无痰或痰黏少不易咳出，鼻燥咽干，唇裂，舌苔薄白而干，脉浮细。

证候分析：秋燥之气客于表，“燥胜则干”，故口鼻、咽喉均少津液而有干燥现象。肺系津干，故干咳或咳而少痰。

二、气分证

气分证是温热病的第二阶段，它的特征是发热较重不恶寒，口渴，苔黄，脉数。病邪侵入气分，邪气盛而正气亦盛，气有余便是火，故出现气分热证。除湿温外，各型卫分病传入气分后都化热化火。由于邪犯气分，气所在的脏腑、部位有所不同，感邪性质及轻重不一，故所反映的证候有很多类型。常见有：

（一）气分热盛

多见于流感、乙型脑炎等。

临床表现：具有气分病的特征，并出现大热，大渴，大汗，脉洪大，舌苔黄干，面赤，心烦，谵语，抽搐等。

证候分析：本证为气分热盛，故大热面赤。里热灼津，则大汗。大热，大汗伤津则大渴。

热扰心神则心烦谵语。热极生风则抽搐。

（二）肺胃蕴热

见于某些急性扁桃体炎、咽喉炎、流行性腮腺炎、白喉等。

临床表现：具有气分病的特征，并有咽干灼痛，声音嘶哑，咽喉有腐烂白点，颈项肿胀等。

证候分析：肺胃之热上蒸咽喉，故咽喉干热灼痛，声音嘶哑；引起肝胆之火上攻，夹痰凝聚，致颈项肿胀，咽喉有腐烂白点。

（三）邪热壅肺

见于某些急性支气管炎、大叶性肺炎、支气管扩张合并感染、肺脓疡等。

临床表现：具有气分病的特征，并有咳喘胸痛，痰多黄稠，汗出热不解。

证候分析：风热之邪伤肺，煎灼津液成痰，痰热阻肺，肺失清肃，出现咳喘胸痛，痰黄黏稠。里热无表证，故汗出热不解。

（四）胸膈郁热

见于某些流感、斑疹伤寒、猩红热、肺炎等。

临床表现：胸中闷胀，阵阵烦热，面热唇红，口渴，便秘。

证候分析：阳明经气分燥热不解，邪热内聚于胸膈，故见胸闷烦躁。燥热化火上炎而面热唇红。热耗津液而口渴、便秘。

（五）胃肠实热见于某些流感、乙型脑炎、急性化脓性阑尾炎、肠梗阻等。

临床表现：高热或午后潮热，大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语，舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。

证候分析：热邪入里与积滞相搏，燔踞中焦，胃肠腑气不通，故发热，腹满胀痛拒按，便秘。热扰神明则烦躁，热扰心包则谵语。热伤津液，故舌红，苔黄燥。

（六）气分湿温

见于肠伤寒、钩端螺旋体病、传染性肝炎、沙门菌感染等。

临床表现：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。

证候分析：湿热阻滞气分，故身热不扬。湿热在上焦则胸闷，渴不欲饮；在中焦则腹部胀满；在下焦则大便不爽或腹泻，小便不畅。

三、营分证

营分证是温热病邪内陷的较重阶段。多由气分病不解，内传入营；也可由卫分不经气分而直入营分，即“逆传心包”；或温邪直入营分。营是血中元气，为血的前身，内通于心，故营分病以营阴受损，心神被扰的病变为其特征，临床表现为身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数等。营分介于气分和血分之间，若营转气，表示病情好转；若由营入血，则表示病情深重。

（一）热入营分

见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎及其他严重感染等。

临床表现：发热夜甚，口不渴，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数。

证候分析：邪热内陷营分，营阴耗损，故发热夜甚，舌绛无苔，脉细数。邪热蒸腾营阴上升，故口不渴。营气通于心，营分有热，心神被扰，故心烦不寐，时有谵语。热窜血络而斑疹隐隐。

（二）热入心包

多见于各种脑炎、脑膜炎、败血病、中毒性痢疾、中暑等。

临床表现：除具有营分病的特征外，并伴有不同程度的意识障碍，如表情淡漠，言语困难，反应迟钝，幻听，抓空摸床，神昏谵语，大小便失禁，舌绛，脉滑数。

证候分析：热邪侵入心包，阻闭心窍所致。

（三）热动肝风

多见于脑炎、脑膜炎、各种传染病并有中毒性脑病等。

临床表现：壮热口渴，头晕胀痛，目赤心烦，手足躁扰，甚则瘛疭，狂乱痉厥，抽搐，舌颤，或角弓反张，舌红绛而干，脉弦数。

证候分析：邪热炽盛，引动肝风，故壮热，瘛疭，抽搐，痉厥，角弓反张，上扰清窍而头晕胀痛。邪热耗津伤营而见目赤心烦，口渴。

（四）营卫同病

见于流感、中毒性肺炎、乙型脑炎等病的早期。

临床表现：微恶风寒，头痛身痛，胸闷咳嗽，夜热不寐，或有斑疹，舌绛，脉数。

证候分析：肺卫之邪未解，故微恶风寒，头痛身痛。邪热束肺，肺失宣降而胸闷咳嗽。卫分之邪逆传营分而有斑疹，舌绛无苔，夜热不寐等。

（五）气营同病

见于急性胃肠炎、乙型脑炎、急性肝炎、急性细菌性痢疾等。

临床表现：营分病出现气分证，或气分证加重出现营分证，均可为气营同病，舌绛而有黄白苔。

证候分析：气分实热急伤营阴，或营分之热外透，胃气渐生所致。

四、血分证血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段。血分证病变以心、肝、肾为主。临床表现除证候较为重笃外，更以动血、伤阴为其特征。主要表现有发热夜甚，伴有神志表现，尚有出血，斑疹，舌质红绛，脉细数。

热入血分来源有二：一为由气分直入血分；二为由营分传来。

（一）气血两燔

见于某些肠伤寒、粟粒性结核、钩端螺旋体病等合并出血者。

临床表现：壮热口渴，烦躁不宁，舌绛苔黄，或肌肤发斑，甚或吐血、衄血等。

证候分析：气分热毒与血分热毒并炽，壮热、口渴、苔黄为气分热盛之象。舌绛、烦躁为热扰营血之象。热入血分，迫血妄行，则见发斑及吐血、衄血等。

（二）血分实热

见于某些流脑、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、过敏性紫癜等。

临床表现：在营分证基础上，更见躁扰发狂，斑疹透露，出血（包括吐血、衄血、便血、尿血及非时的经血），舌质绛紫。

证候分析：心主血，血热扰心，神不安则躁扰发狂。血热妄行，故见斑疹及各种出血证。

血热甚，故舌质绛紫。

（三）伤阴虚证

见于重度混合性脱水病人。

临床表现：低热，暮热早凉，五心烦热，咽干口燥，耳聋，神疲欲寐，舌质红绛苔光，脉细数。或见唇萎舌缩，齿干枯燥，手足时抽搐，心悸，脉虚数或细促。

证候分析：邪热入里，灼伤阴液，阴虚而阳偏亢内扰，故见五心烦热，潮热。阴精亏损，不能上乘滋润诸窍，故口舌干燥，耳聋。阴虚而神失所养，故见神疲欲寐。真阴亏耗，肝肾精血不足，不能养筋，筋脉拘挛，故手足蠕动，甚则抽搐。阴亏则脏腑组织器官得不到润养，故唇萎舌缩，齿干枯燥，心悸。阴虚不能敛阳，阴阳失和，故脉见虚大而数，或细小而促。