关于根尖周病的论文

1、感染最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。2、创伤牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。3、肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。4、牙源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。临床表现一、尖周肉芽肿（periapical granuloma）尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。二、尖周脓肿或慢性牙槽脓肿（chronic periapical abscess，chronic alveolor abscess）是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及粘膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，X线片显示周有边界不整齐的弥散性稀疏区。三、尖周囊肿（Periapical cyst）尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。四、致密性骨炎（condense osteitis）]是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。X线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。实验室及其他检查X线检查1、根尖周肉芽肿得患牙根尖部有圆形的透射影像，边界清晰。周围骨质正常或稍显致密，投影区范围小，直径一般不超过、慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，形态也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。3、根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。4、根尖周致密骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。诊断1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛或牙髓治疗史。2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。3、牙冠变色，探诊及牙髓活力检查测验无反应。4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。5、有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球形隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻近牙移位或使邻近牙根吸收。7、X线检查显示的映像为确诊的依据。治疗一、应急处理根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再作常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。1．髓腔开放引流急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是化脓期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一碘酊球开放。2．切开排脓炎症4-5 天，主要针对骨膜下或粘膜下脓肿，切排与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。3．按抚治疗对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考虑去除根管内容，物，封消炎镇痛药物按抗数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。4．调牙合磨改急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。5．消炎止痛口服或注射抗生素药物或止痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴付等。6．急性期拔牙无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过牙槽窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。二、根管治疗术根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死或坏疸物质，进行适当的消毒，并根管充填去除不良刺激，促进尖周病变愈合。根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。

八、急性化脓性根尖周炎 [概述] 急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性病变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。 急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致。急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，因其脓液所在部位不同而划分为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段，主要症状为疼痛和肿胀，严重者伴有全身症状。 [诊断要点] 主要依据患牙所表现出来的典型症状及体征，由疼痛及红肿程度分辨患牙所处的炎症阶段。 1.根尖脓肿 患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。 2.骨膜下脓肿 患牙持续性剧烈跳痛达峰，更觉高起、松动，触痛剧烈，相应颌面部软组织肿胀、压痛，并伴有全身症状；检查患牙为重度叩痛、Ⅲ°松动，牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊有深部波动感，牙髓无活力。 3.黏膜下脓肿 脓液已达黏膜下，疼痛减轻，全身症状缓解；检查患牙叩痛（+）—（++），松动I°，根尖区黏膜肿胀呈半球形隆起，波动感明显，牙髓无活力。 [鉴别诊断及其依据] 急性牙髓炎：其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。 [治疗原则] 1.控制炎症，清除病灶，保存患牙。注意：此为根尖周病治疗成功的关键。 2.急性期应掌握时机，适时开髓引流，以缓解患者症状，减轻患者痛苦。骨膜下或黏膜下脓肿期应在局麻下切开排脓。 3.急性症状消除后，可选行根管治疗术或牙髓塑化术。 [病例分析] 某患者，男，36岁。今因左下后牙肿痛三天就诊。 检查：左下6龋深及髓，无探痛，松动Ⅲ°，叩痛（+++），患牙根尖部牙龈红肿、扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿，体温38℃。温度测试无反应。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。③试述术中注意事项。 1.诊断 左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）。 诊断依据：患牙有深龋，松动Ⅲ°，叩痛（+++），根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。同时伴有左侧面颊部水肿，体温38℃等全身症状。 2.治疗计划 先行应急治疗，开放髓腔，实行根管引流。同时局麻下切开排脓。待患牙急性症状缓解后，再行根管治疗。 3.术中注意事项 主要有“五防”： （1）防器械折断 术前应检查根管治疗器械，根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。 （2）防器械滑脱 可使用安全链。术中应集中精力，器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作，根管冲洗时针头应拧紧。 （3）防髓腔穿通 术中应注意钻针方向（与牙体长轴保持一致）与进钻深度。 （4）防疼痛肿胀 术中注意器械切勿超出根尖孔，同时应正确选用根管消毒药物。 （5）防皮下气肿 过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧，如压人根尖周区，可引起皮下气肿，故根管冲洗时，严防注射压力过大，同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。 [思考题] 1.试述急性化脓性根尖周炎的诊断要点。 2.试述急性化脓性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点。 3.试述急性化脓性根尖周炎的治疗原则。 4.根管治疗术中的注意事项有哪些？

(一)疼痛 儿童牙髓病主要由重症龋齿引起。一般地讲，疼痛或重或轻;重者可能有跳痛感，轻者往往有持续感。因冷热诱发的疼痛，当刺激去除以后，疼痛也即消失，往往说明牙髓可能有充血，或可能冠髓只有局限性范围不大的慢性炎症。充填体渗漏也可诱发牙本质短暂敏感或疼痛。温度诱发的持续时间较长的疼痛，多说明牙髓有广泛炎症，可能包括根部牙髓。少儿多能提供较明确的线索;但幼小儿童对疼痛的性质不易诉说清楚。临床可用冷热水或冰块测试。对幼小儿童也可用问诊方法，即询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。由于疼痛是患儿的主观症状，医师应结合龋齿的临床深度综合分析，做出鉴别。牙齿没有疼痛不等于牙髓是健康的，医师必须结合临床检查，综合判断。 (二)肿胀 肿胀是根尖周炎的一个主要特征。发生在患牙附近龈粘膜或面部，形成蜂窝织炎。慢性期不应漏诊轻度肿胀，应仔细观察患牙有无龈粘膜充血、淤血或轻度水肿;观察患儿面颊有无不对称现象。 慢性根尖周炎可在患牙附近留有瘘道孔，可在根分歧部位或根周龈粘膜上。瘘管排脓多在唇侧或颊侧，乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，易误诊为牙周袋。 (三)牙齿松动 乳牙生理性根吸收过程中或根已大半吸收时，牙齿可能松动，不难与重症慢性根尖炎或牙槽脓肿区分。但如果没有明显根周炎的其他症状的松动牙，就应该照X线片检查根周是否有病变或骨破坏，以避免误诊。年轻恒牙有异常松动，多由根尖周病所引起，必须先照X线片确诊。 (四)叩诊 叩诊检查用力要轻。医师用右手示指端垂直压迫患牙，观察患儿反应;使用金属器械柄端做叩诊时，手法要轻，应避免重叩，患儿有时分不清叩诊的震动感和痛感。一般可先叩正常牙，在患儿未注意时叩患牙，可得到较确切反应。幼小患儿对叩痛有时不能确切回答，或诉说不清，可观察患儿面部和眼反应。一般根尖炎患牙多数有叩痛感，有时也可由叩击声不够清脆来鉴别。 (五)牙髓敏感测定 无论电测或温度测，乳牙很难得到确切反应。临床正常年轻恒牙有时也很难得到反应。原因目前尚难解释，牙髓敏感测定虽能反映牙髓活力，但不易确切反映病变的真实情况，特别是温度测验，可能得到相反的结果，例如坏疽牙髓，由于组织液化或有气体分解，热测时可能有膨胀引发的疼痛，与正常生活牙髓不易区分。总之，牙髓测试。不是真实测定活力，而只能测试感觉，应与其他临床症状综合判断。 (六)X线检查 显示：乳牙根吸收情况和年轻恒牙根发育程度，更重要的是显示根周有关病变，牙槽骨有无病变或破坏。应该注意的是牙根未发育完成的根尖开口区有界限清晰透影，其周围有完整的骨硬板围绕，不是牙髓病或根尖病变而是生活牙髓的牙*。X线片还可显示乳磨牙根尖周炎症是否已波及其下方恒牙胚，正常牙胚为清晰的牙囊骨硬板所包围，硬板破坏说明乳牙根尖周炎症可能影响恒牙胚，一般均作为拔除乳牙的指征。