中国全科医学杂志宫颈癌

宫颈早期间质浸润癌是指只能在显微镜下检出而临床难以发现的临床前宫颈癌，由Mesardt（1947）首先提出微小癌（microcarcinoma）的名称，40多年来对其名称、定义、诊断标准乃至治疗均很混乱。过去名称繁多、标准不一，如称早期浸润癌、早期间质浸润癌、微癌、镜下浸润癌及原位癌伴微小浸润灶等名称。为排除混乱、明确概念，国际妇产科联盟（FIGO）于1960年将早期浸润癌列入宫颈癌分期中的Ⅰa期，此后对宫颈癌的定义曾更改5～6次，1971年称之为早期间质浸润（early stromal invasive），1974年美国妇科肿瘤协会（SGO）提出微灶型浸润癌的定义，为癌变上皮浸润间质达基底膜下≤3mm，未波及淋巴管及血管，此定义被FIGO认可，1975年子宫颈癌委员会又修订为基底膜下浸润深度＜5mm，无融合，无淋巴管及血管瘤栓。

为使众多的定义趋于统一，1985年FIGO根据间质浸润情况将Ⅰa期分为两个亚分期，1994年FIGO对Ⅰa期又作了新的规定如下（Grea *** an，1995）：

Ⅰ期：癌严格局限于宫颈。

Ⅰa期：镜下浸润癌，可测量的间质浸润深度≤5mm，宽度≤7mm。所有肉眼可见病变甚至仅有浅表浸润亦为Ⅰb期。

Ⅰa1期：可测量的间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm。

Ⅰa2期：可测量的间质浸润深度＞3mm，但≤5mm，宽度不超过7mm。血管、淋巴间质浸润不改变分期，但应记录。

宫颈早期间质浸润癌是宫颈上皮内瘤变（主要是原位癌）向浸润癌发展过程中的一个重要的病变阶段，一般无特殊症状和体征，部分患者有白带增多、接触性出血或不规则 *** 流血及慢性宫颈炎的种种表现。宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主。

宫颈早期间质浸润癌

microinvasive carcinoma of cervix uteri

宫颈镜下浸润癌；宫颈微癌；宫颈原位癌伴微小浸润灶；宫颈微小型浸润癌；宫颈早期浸润癌；宫颈灶微型浸润癌；宫颈微灶型浸润癌

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妇科 > 子宫颈肿瘤 > 子宫颈恶性肿瘤

C53

20世纪80年代前报告MICA的平均发病年龄在38～50岁之间，Coppleson（1992）收集文献早期浸润癌的高峰年龄为30～39岁，中国医学科学院肿瘤医院最近统计，30例Ⅰa1期的年龄范围为23～56岁，中位年龄为40岁，提示微灶型浸润癌的年龄提前10年左右。

宫颈早期间质浸润癌是宫颈上皮内瘤变CIN（主要是原位癌）向浸润癌发展过程中的一个重要的病变阶段。而CIN主要病因如下：

近年来随着人类 *** 状瘤病毒（HPV）感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类 *** 状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6，11型，CIN Ⅲ80%为HPV16型感染。

子宫颈重度不典型增生其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16，18型高危的HPV感染者起着重要的细胞癌变作用。高危型HPVE6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因retinoblastoma基因（PRb）产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用。

（1）吸烟：吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈 *** 性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。

（2）微生物感染：淋球菌，单纯疱疹病毒（HSV），滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。

（3）内源性与外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加。如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。

1.Ⅰa1期 癌细胞向上皮层深处有微小浸润。癌细胞浸润初期时呈芽状，随后呈圆形，分叉状或舌状，有时在广泛累及腺体的基础上，在病灶边缘出现浸润，周围间质中有许多淋巴细胞浸润。

2.Ⅰa2期  癌灶可测量，浸润上皮下的深度不超过5mm，宽度不超过7mm，病灶有小浸润灶融合，癌细胞可呈各种分化程度，有时呈团块状，有时呈由很多钉脚形成的网状结构。周围间质中有许多圆形细胞浸润，有时可见巨细胞，间质纤维松弛或收缩。

宫颈微灶浸润癌同原位癌一样无特殊症状和体征，Betsill（1985）报道33%～81%的病例无症状。部分有白带增多、接触性出血或不规则 *** 流血及慢性宫颈炎的种种表现。据统计的微癌有接触性出血和不规则出血，无症状者占40%。一些作者报告慢性宫颈炎占，轻、中度糜烂占～，重度糜烂占，白斑占，临床可疑癌占，而宫颈光滑所占比例（～）却低于CIN。

感染及病变发展为宫颈浸润癌。

细胞学诊断的准确性与病变程度有关，中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌高发区的普查资料显示，在早期宫颈癌（包括原位癌和早期浸润癌）和宫颈非典型增生中，细胞学异常的出现率明显不同，分别为巴氏Ⅱa 和、Ⅱb 和、Ⅲ和、Ⅳ和及Ⅴ和。在二者中的细胞学阳性率（Ⅳ＋Ⅴ级）有显著差异，分别为和，说明细胞学在初筛早期宫颈癌中的重要意义（章文华等，1994），见表1。Frable等（1998）报告传统细胞学检查的阳性预测值为80%，有10%～15%的假阴性。最近，细胞学新检查技术薄层液基细胞学（TCT）的应用提高了检出率。HSIL和癌的阳性率分别为和100%，常规涂片则为和（Martha等，1999）。中国医学科学院肿瘤医院在中美协作项目中首次在国内使用TCT，1997例中HSIL和鳞癌的阳性检出率分别为和100%。

在诊断CIN和早期宫颈癌中， *** 镜和细胞学是缺一不可的辅助诊断方法。早期浸润癌的 *** 镜图像与CIN Ⅲ级相仿，但更显异常，“三联图像”较常见，醋白上皮较厚、边界清晰，表面稍隆起或不规则，点状血管和（或）镶嵌粗大而不规则，血管扩张、间距增加，可见异型血管如螺旋状、发夹或逗点状等。有研究在普查中应用 *** 镜检查，按Coppleson（1986）的 *** 镜像分组标准，重度异常（即Ⅲ级）在早期癌和非典型增生中的比例分别是和，在62例早期癌中除2例正常或良性 *** 镜所见外，异常图像达见表2。 *** 镜与细胞学合用加颈管刮术无1例浸润癌漏诊（章文华等，1994），但 *** 镜检查难以鉴别宫颈间质有无浸润。

宜在肉眼观察（ⅥA）或 *** 镜指示下做宫颈多点活检，在疑癌处深取活检或大的楔形活检，尤其临床怀疑腺癌时切取活检及颈管刮术更有必要（Teshima等，1985；章文华等，1993）。因多种原因，即使 *** 镜下多点活检仍有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。

仍是微灶型浸润癌最重要、最可靠的诊断方法。多数作者认为只有锥切活检才能对MICA做出准确的诊断，但对取材、切片、制片及病理诊断等技术要求严格，否则易造成漏诊或诊断过高。随着早期联合诊断方法的应用，诊断性锥切率明显下降。近年由于CIN和早期宫颈癌的年轻化趋势明显，宫颈锥切术的应用增多。

（1）其指征修订为：

①细胞学多次阳性， *** 镜检查阴性或不满意或 *** 镜下活检及颈管刮术均阴性者。

②细胞学检查与 *** 镜定位活检或颈管刮术结果不符。

③碘染、VIA或 *** 镜下活检疑为早期浸润癌者。

④级别高的CIN病变超出 *** 镜检查范围，延伸至颈管内。

⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学正常或异常， *** 镜检查未见明显CIN或鳞状细胞癌的异常图像。

对细胞学和（或） *** 镜仅提示SPI或CINⅠ级的年轻患者，应尽量避免锥切，临床或 *** 镜检查可疑浸润癌者则为手术禁忌证。

（2）锥切时应注意以下几点：

①锥切前必须有细胞学涂片、 *** 镜检查或碘试验。

②避免过多的 *** 和宫颈准备，以免损伤宫颈上皮。

③采用冷刀锥切。

④术前扩张宫颈管并做颈管刮术。

⑤锥切范围包括 *** 镜检查的异常范围、转化区及颈管下段。

作为一种新的CIN和早期癌的诊断和治疗方法，20世纪90年代以来不少作者有报道，Meesing等（1994）认为LLETZ锥切活检的指征是：

（1）不满意 *** 镜检查。

（2）颈管刮术阳性。

（2）细胞学与宫颈活检结果不一致（超过2个级别）。

（4）病变严重，如重度非典型增生或细胞学提示浸润性变化。

这种诊断方法具有热损伤，是否适用于早期浸润癌的诊断，尚待进一步研讨。20世纪90年代后尽管LEEP治疗作为诊治方法已被较多的应用，但对细胞学或 *** 镜下怀疑早期浸润癌者，仍主张用冷刀锥切（CKC）较为适宜。

1985年及1994年FIGO对Ⅰa期的诊断标准不但要求明确浸润深度，而且要求计算病变的水平播散范围，提示宫颈微灶浸润癌的诊断是组织学诊断，必须根据包括全部宫颈癌变在内的宫颈切除或宫颈锥形切除、全子宫切除标本的连续或亚连续切片显微镜检查才能确诊。因此，在诊断MICA中强调2点：①辅助诊断方法联合使用的必要性；②取材及组织精心制作的重要性。

诊断的病理学标准：

宫颈微灶浸润癌的诊断标准虽经多次修改，仍存在分歧，问题主要集中在以下几个方面：

是诊断MICA最重要的定量定性标准。国内外不同作者的标准不一，测量的深度可1～9mm不等。测量的方法也不尽相同，多数从基底膜开始测量，也有从癌表面以垂直方向测量至癌的浸润尖端（柯应夔，1992）。关于间质浸润深度，最初Mesavdt以≤5mm作为诊断标准，以后不少作者沿用此标准，但发现MICA的淋巴转移率（）和死亡率很低（Hasumi等，1986）。部分国内外学者主张浸润深度应以≤3mm为界，因发现Ⅰa期淋巴结转移大多发生在浸润深度～间。也有认为≤1mm为好，以体现既有间质浸润而又无转移。

Burghardt和Holzer曾提出体积是决定预后的一个重要因素，一般以500mm3为界，早已被欧洲的病理学家所接受，FIGO于1985年采用肿瘤浸润深度及宽度两个参数作为区别Ⅰa1及Ⅰa2及鉴别Ⅰb期的标准，由于镜下测量技术、体积测量的复杂性及主观因素等，有学者持反对意见。目前FIGO关于水平浸润的诊断标准已被多数作者接受。

作为一个诊断标准意见不一，多数认为脉管与淋巴结转移及复发有关（Boyce等，1981；Van Nagell等，1983），因此，主张脉管内有瘤栓不应再诊为MICA，但也有一些学者持否定态度（Simon等，1986）。Hasumi等（1980）报告135例MICA，在6例脉管浸润中无1例发生淋巴结转移。Coppleson（1992）收集几组报告证明脉管与浸润深度的关系：浸润＜1mm，脉管受侵为0%～8%，3～5mm时则为12%～43%，说明脉管受侵是与浸润深度有关的一个因素。

Fidler等（1959）首先提出病灶融合是与转移相关的一个参数，相反有认为浸润较深时融合病变常见，但与发生淋巴转移似无明显关系。Simon等（1986）认为病灶融合的概念含糊不清，且带有较多的主观性。

由于微小浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma）无法像鳞状上皮层有一目了然的基底细胞膜层，因此定义也无法明确地界定。此外，腺癌多半有好几个病灶，能提供保守手术结果的数字不多，不能完全以鳞状上皮微小浸润性癌作为处理的蓝本，应该在锥形切除后个别考虑。尤其在少见的腺癌，如透明细胞癌（clear cell carcinoma）和恶性腺瘤（adenoma malignum），虽然它们的腺体与正常的子宫颈内膜腺体酷似，但它的深度与正常的不一样。腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）的细胞分化甚差，预后也很坏。只有新近报告的绒毛腺癌（villoglandular cervical adenocarcinoma），虽也好发在较年轻的年龄群，但预后甚佳。

宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主，但治疗方式与范围悬殊很大，可从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

（1）诊断标准不一致，不少资料是回顾性研究的报告。

（2）术前未能正确诊断：Simon等（1986）报告30%的早期浸润癌被漏诊。Coppleson（1992）提及有4%～28%的浸润癌诊断为镜下浸润，有7%～50%的CIN实际上是镜下浸润癌，说明早期间质浸润癌的准确诊断并不容易，往往过高或偏低。

（3）对该病变的性质认识不足：

①Ⅰa期的淋巴结转移：文献报告不一致，国外20世纪60～70年代资料的淋巴转移率为（1118例中仅9例），国内资料为（624例中仅4例）。多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关，浸润深度在1mm以内者未发现淋巴转移，3mm以内的淋巴转移率不到1%，3～5mm者则高达。Benson等（1977）报告浸润深度≤3mm和～者，淋巴转移率分别为0%和。Coppleson（1992）统计并收集20世纪80年代5位作者的资料，浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例（为），～的146例中有12例（为）。有作者报道36例浸润深度在3～5mm之间，仅2例有转移（Sevin等，1992）。

②脉管浸润与淋巴转移的关系：目前尚无定论，Boyce等（1981）发现伴血管浸润者淋巴转移较多。另有作者却有相反的报道，有脉管浸润者淋巴转移很少，而无脉管浸润者却有淋巴转移（Crea *** an等，1985；Simon等，1986）。一般认为脉管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系。但最近一组研究资料表明，Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率均低，且与脉管浸润无关（美国GOG，1998）。

③对宫颈微灶型腺癌认识不足：甚至不易识别，因此易漏诊或误诊。Bertrand等（1987）认为此类病变少见，除缺乏认识外，无明确的细胞学、 *** 镜和组织学标准，因腺、鳞两种病理类型的病变常同时并存而易被忽略。

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对宫颈微灶型浸润癌的处理，目前多数主张缩小手术范围，原则上应根据浸润深度、病变范围、有无脉管受累、病灶是否融合及病理类型等，在准确诊断的基础上选择恰如其分的术式。在宫颈癌诊断规范中，对Ⅰa期主张行次广泛子宫切除术（江森等，1990；吴爱如，1999），而近年有作者采用保守性手术（激光锥切和气化联合使用）治疗MICA 90例，治愈率为，不全切除率和真正的残存肿瘤分别为和10%（Ueki等，1994）。Crea *** an等（1998）报告一组美国GOG的研究结果，188例Ⅰa2期（间质浸润3～5mm）在宫颈锥切（CKC）后的子宫切除标本中，无浸润者的淋巴转移、复发或死亡的危险相当低，5年生存率为100%，认为此类病人行锥切术即可，但需严密随访。可见迄今仍不一致。纵观国内外见解及以上所述的特殊性，仅供参考的治疗方案如下：

（1）Ⅰa1期（浸润深度≤3mm）：行筋膜外全子宫切除术，欲保留生育功能的年轻患者或要求保留子宫的患者，可采用宫颈冷刀锥切术（CKC）。

（2）Ⅰa2期（浸润深度3～5mm）：无脉管浸润、病灶局限者，行扩大的筋膜外全子宫切除术（ *** 切除1～2cm），病灶下1cm左右。要求保留生育功能或子宫者可行CKC，但术后需严密随诊观察。

（3）Ⅰa2期伴脉管浸润、病灶融合、多发、细胞分化不良者，则应采用次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴切除。

（4）拒绝手术或有手术禁忌证的患者，可行放射治疗（单纯腔内治疗即可）。Ⅰa2期细胞分化不良者应加体外放疗。

（5）如手术前诊断不足或漏诊、肿瘤体积大、手术未切净或伴脉管浸润、病灶融合疑浸润癌时，术后宜补充放疗以减少术后复发及盆腔淋巴转移，其价值尚待探讨。

（6）对微灶型腺癌的处理目前尚无一致意见，根据腺癌特有的生物学特征，认为采取比早期浸润鳞癌更为积极的根治性手术为妥。

台北荣总医院（1975～1986）追踪226位显微侵犯病例（Ⅰa）的统计，复发率是（5/226）。其中属于Ⅰa1，3mm以下侵犯的复发率是（3/167）；Ⅰa2，深3～5mm，宽7mm以下的复发率为（2/59）。

早期诊断、早期治疗，做好随访工作。

胶原

gōng jǐng ái lín chuáng lù jìng （2009nián bǎn ）

《宫颈癌临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发妇科4个病种 临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕146号）印发。

卫生部办公厅关于印发妇科4个病种 临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕146号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话：01068792840、68792205

二○○九年九月十八日

宫颈癌临床路径（2009年版）

第一诊断为宫颈癌（ICD10：C53）Ⅰa2期Ⅱa期

行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD9CM3： /）

根据《临床诊疗指南妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》（FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition）

1.病史：不规则 *** 流血或接触性 *** 流血等。

2.妇科检查提示。

3.组织病理学诊断明确。

根据《临床诊疗指南妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》（FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition）

1.手术方式：根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。

2.手术途径：开腹或经腹腔镜。

1.第一诊断符合ICD10：C53 宫颈癌疾病编码。

分期：Ⅰa2期Ⅱa期（肿瘤＞4cm，已完成术前辅助治疗者）。

3.符合手术适应证，无手术禁忌证。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.所必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图。

2.根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。

2.术中用药：麻醉常规用药。

3.输血：视术中情况而定。

4.病理：石蜡切片。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。

2.术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。

3.拔除导尿管后需测残余尿量。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。

2.术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。

3.术后根据病理需辅助放化疗。

4.出现手术并发症需对症处理。

适用对象：第一诊断为宫颈癌（ICD10：C53）

行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD9CM3：）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日    出院日期：年月日     标准住院日：≤20天

时间

住院第1天

住院第24天

住院第35天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开检查单

□  上级医师查房与术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□  上级医师查房

□  完成必要的相关科室会诊

□  完成术前准备与术前评估

□  术前讨论，确定手术方案

□  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□  向患者及家属交待病情、围手术期注意事项

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□  手术

□  手术标本常规送石蜡组织病理学检查

□  术者完成手术记录

□  完成术后病程记录

□  上级医师查房

□  向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  妇科二级护理常规

□  饮食

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  血、尿、大便常规

□  肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病筛查

□  盆、腹腔超声，胸片，心电图

□  根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等

长期医嘱：

□  妇科二级护理常规

□  饮食

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术

□  配血

□  术前禁食水

□  *** 准备

□  肠道准备

□  导尿包

□  抗生素

□  其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  改一级护理

□  禁食水

□  引流管

□  留置导尿管，记尿量

临时医嘱：

□  今日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术

□  心电监护、吸氧（必要时）

□  补液、维持水电平衡

□  酌情使用止吐、止痛药物

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  入院宣教

□  介绍病房环境、设施和制度

□  入院护理评估

□  术前宣教、备皮等术前准备

□  通知患者22时后禁食水

□  观察患者病情变化

□  术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第46天

（术后第1日）

住院第514天

（术后第210日）

住院第1520天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  观察病情变化

□  完成病历书写

□  注意引流

□  注意观察生命体征等

□  上级医师查房

□  完成病历书写

□  拔除引流管（酌情）

□  膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情）

□  复核术后病理，确定是否行辅助治疗

□  病情告知

□  上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院

□  测残余尿（已拔除导尿管者）

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  流质饮食

□  留置引流管、记引流量

□  留置导尿管、记尿量

□  抗生素

临时医嘱：

□  换药

□  酌情使用止吐、止痛药物

□  补液、维持水电解质平衡

□  复查血、尿常规、肝肾功

□  其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  二级护理

□  半流质饮食/普食（根据情况）

□  停引流记量

□  停抗生素

□  拔除导尿管（酌情）

临时医嘱：

□  换药

□  复查血、尿常规

出院医嘱：

□  全休6周

□  膀胱功能锻炼、预约拔除导尿管及测残余尿时间（留置导尿管出院者）

□  禁盆浴和性生活指导

□  出院带药

主要

护理

工作

□  观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

□  观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

□  出院宣教

□  指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

女性子宫癌（包括宫颈癌）是一种很常见的疾病，而且临床发现子宫癌的发病与年龄无关，年轻女性患此病的也是很多的。得了宫颈癌身体会有哪些变化？哪些人容易患宫颈癌呢？下面就给大家详细地科普一下：

大家需要明白一点：宫颈癌属于高治愈率的癌症，及早发现就有治愈的可能与希望，尤其是在患病的初期阶段，症状一般都不明显，所以只有按时体检才能避免错过治疗的黄金时期。

宫颈癌是发生在宫颈表面黏膜上的癌症，与年龄基本无关，但与性生活中受到的病毒感染有关。虽然都属于子宫癌，由于类型不同、易感染人群及易感染年龄不同，检查和治疗方法也是不同的，这一点需要有个清醒的认识。

子宫是胎儿的生长基地，随着胎儿的不断长大，子宫肌肉也会伸张，但作为入口的宫颈却没有明显的变化，只是起到固定子宫、支撑胎儿、防止病菌入侵的“保姆作用”，作用的不同，也导致了癌的成因和性质的不同。

宫颈癌的发展大致分为三个阶段，上皮内病变到上皮内癌到浸润癌。上皮内病变阶段，如果病情较轻微、百分之九十以上的人会自愈的，也不需要治疗，病情会自然消失，只要定期体检就可以了。

如果到了“上皮内病变”的阶段，就有20%左右的几率转变为上皮内癌了，此时应该积极接受治疗；如果病情不能得到及时控制、进一步发展的话，破坏了上皮下的基底膜，就变成了“浸润癌”。对于任何人来说，这都是一个不幸的事情。

需要指出的是：宫颈癌的发展过程也是因人而异的，临床上发现有患者出现上皮内病变后十几年才转化成癌，由于基底膜很健壮，可以长期维持这种状态。但是一旦基底膜破裂了，后期的发展就比较快了。

疾病也是“挑人”的，通常情况下，心态乐观豁达、体质好、生活环境好以及遗传基因好的人，生病的几率就要小一些。但作为宫颈癌这个“特定的疾病”，以下几种人需要多加注意了：

由于宫颈的位置及功能比较特殊，所以患病人群也就“不是一般人”了，那些性生活比较早、伴侣比较多、怀孕及生育次数比较多以及性生活经历比较复杂的人患病几率要远远高于普通的“正常人”。

只要有了男女之间的生活，无论次数有多少，哪怕仅仅是一次，也有受到病毒感染并转化成癌的可能，当然了，并不是所有的病毒都能引发宫颈癌，比如淋病就不会转化成癌。总之吧，洁身自好是女性预防宫颈癌的一个必要条件。

早期的宫颈癌是没什么症状的，只是在“两人生活”的过程中会出血，如果不能及时治疗，会进一步发展为非正常出血，白带中也会带有血色，同时伴随着腰痛或腹痛。不过你也不必过于紧张，即便是有了这些症状，如果能及早发现并积极治疗的话，宫颈癌也是可以治愈的。

另外有些症状，比如月经持续的时间比较长、月经量比较多；洗澡时会有血块流出；血块与经血一起流出来等等，这些“不正常”的现象都是需要大家格外当心的。

对于那些患病摘除了子宫的朋友来说，并非就是“世界末日”了，其实摘除子宫对生活的影响并不是很大。

首先从子宫的作用上来看，它只是一个“育儿袋”而已，平时也只有鸡蛋大小，但伸缩性很强，怀孕后期可以装得下千克左右的婴儿及羊水。

其次，即便是子宫摘除了，你的“女人味”依然是存在的，虽然没有了月经，但是分泌雌激素的卵巢还在，而且雌激素还是可以正常分泌的。

当然了，摘除了子宫以后，膀胱失去了支撑，你去厕所的次数可能会增加，但每个生育过的人也都有过如此的经历，不是什么大问题。只是手术后人的免疫力会有所下降，要及时体检，预防其他疾病的发生。

最后，至于夫妻之间的生活问题，基本不会受到影响，手术后的几个月内不要同房，待到伤口完全恢复了，或者是经过医生的允许后，您就可以“一如当初”了，不要有什么心理压力。

总之，宫颈癌很常见，而且还有“发病年轻化”的趋势，但随着宫颈细胞学筛查的普及应用，只要你规范自己的生活、定期体检、做到早发现早治疗的话，是不会有什么大问题的。如今宫颈癌的死亡率已经有了很明显的下降，所以你还是不必过于担心的。

女性的身体皮肤出现丘疹，随着时间延长而扩散。女性在被感染上HPV的初期，其实症状并不是十分的明显，但是也有很大部分的女性会出现丘疹一样的东西呈现淡红色，阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。

更年期女性体内激素水平不稳定而引起内膜增生过长病变，子宫内膜可出现单纯性、复杂性和非典型性增生过长病变。非典型性增生过长病变在临床上认为属癌前病变，宫颈癌是女性阴道部位或者是宫颈管内的上皮细胞发生癌变的疾病，癌变过程是一个缓慢并且渐进的过程，因为早期的宫颈癌是没有明显的特征的，患有宫颈癌早期的女性不能自我发觉。

正常成年女性月经都是有规律的周期性的，一般经期为7天左右，月经周期为28天左右，如果在两次月经期之间的非经期性少量阴道出血和绝经后的阴道出血。就要引起重视，如果患者的腰骶部或者是下腹部出现经常性疼痛，并且当进入经期或者是性生活以及排便时，这种疼痛变本加厉，这便有可能是早期宫颈癌的征兆。

低危型HPV也是通过生殖器密切接触传播，引起的湿疣会影响局部的免疫力，为高危型HPV持续感染创造条件，要是感染湿疣，积极治疗的同时要主要检测是否感染了高危型。异常的白带代谢会在各种时候突然出现，呈现混浊或者是带有褐色杂质，带有浓重的腥臭味，这些东西是宫颈受到伤害后排出的糜烂物，出现这种情况记得要及时进行筛查，无论什么样的病毒都好，它在体内始终不会太过于安分，所以在其露出马脚时我们应该要及时发现，并且及时进行治疗。

手术治疗是恶性肿瘤的非常重要的手段。宫颈癌的手术治疗，也是非常非常重要和有意义的，但是由于宫颈癌它的生物学行为决定，不是所有的宫颈癌都要靠手术治疗的。目前对于宫颈癌的治疗是这样的，如果是一个2b期不包括2b以前的宫颈癌，可以考虑手术治疗，对于2b含2b，2b期以上的宫颈癌，是不主张手术的，因为手术不能完全地把癌的病灶切掉，还影响了放疗的治疗效果。因此我们会在大夫的培训，和在对病人宣教的时候会强调，宫颈癌一定要去看专科医生，要做一个规范的，不是所有的癌症都是要靠手术来解决问题的，当然在宫颈癌的治疗里面也是有学术的争议，和不同专家的学术观点。对于巨块型我们叫局部晚期的宫颈癌，它的放射治疗的效果是非常有意义的，它并不比手术的治疗效果差，而且在有一些文献和科学研究认为，局部晚期的宫颈癌同步放化疗的效果，可能会比手术的效果还好。

你好。手术是早期子宫颈癌的主要治疗方法之一。尤其对无放疗条件者更为适用，疗效较好。多数作者认为，应根据病变的程度、范围和临床期别以及患者的全身状况，选择适当的术式，在力求较理想疗效的同时，尽量减少手术创伤及术时术后并发症，做到既不盲目扩大也不无原则地缩小手术范围。 手术的适应症原则上限于0～Ⅱa期，对宫颈旁有明显癌瘤侵蚀者以放疗为宜。年轻患者可考虑保留卵巢，65岁以上老年患者，体质衰弱或伴有心、肝、肾等脏器。手术治疗Ⅰ级筋膜外全子宫切除术。切开耻骨宫颈韧带，向外侧推开输尿管，切除全子宫。适用于CIN（宫颈上皮内瘤样病变）及早期间质浸润癌，即Ⅰa1期宫颈癌。 Ⅱ级切除主韧带、宫底韧带内侧的一半及阴道壁上1/3。适用于宫颈微灶型浸润癌，即Ⅰa2期宫颈癌。 Ⅲ级切除全部主韧带、宫底韧带及阴道壁上1/3。适用于宫颈癌Ⅰb期及Ⅱa期。 Ⅳ级切除输尿管旁组织、膀胱上动脉及阴道壁上3/4。适用于膀胱尚能保存的中央性复发癌。 Ⅴ级切除部分膀胱及输尿管远端。适用于复发癌已侵入膀胱及输尿管远端者。 中医中药治疗本病是通常发生在宫颈阴部或移行带的鳞状上皮细胞及劲管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。 本病在中医临床中多属于“崩漏” 、“五色带”等范畴。中医学认为本病和冲任有关。崩漏、带下是冲任虚损，督脉失司，致使带脉有病；或外受湿热，毒邪凝聚，阻塞胞络；或肝气郁结，疏泄失调，气血凝带，淤血蕴结；或脾虚生湿，湿郁化热，久遏成毒，湿毒下注，遂成带下。此病以七情所伤，肝郁气滞，冲任损伤，肝、脾、肾诸脏虚损为内国，外受湿热淤毒积滞所致。

宫颈癌的病因现在已经比以前要明确了很多，现在最主要的一个观点就是HPV的感染就是人类乳头状病毒的感染。这个人类乳头状病毒在生活当中是广泛存在的，其中有一些亚型对宫颈癌来说它是属于高危型的。所以目前检测宫颈癌的发生首先就是要考虑HPV病毒的感染。

另外其实生活方式对宫颈癌的感染也是很有关系的，比如很早就出现性生活的人，频繁有性生活，频繁交换性伴侣，包括早年的多产，多次的人流，这些统统都会有宫颈的损伤一些表现，它都会加重宫颈癌的发生的可能性。

女性宫颈癌的症状和病情的早晚有关。宫颈癌早期可能没有什么症状，随着病情的发展及肿瘤的生长方式不同，症状逐渐显现出来。最常见的表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道发生流血，也可表现为不规则的异常阴道出血，出血量多少不定，和病灶的大小以及侵及间质血管的深度有关。

绝经患者可以表现为绝经后不规则阴道流血，大部分的患者还会有异常的阴道排液。晚期癌组织压迫周围组织，可以出现尿频，尿急，便秘，下肢疼痛，肠梗阻，输尿管梗阻等症状。

宫颈癌是一种比较高发的恶性妇科疾病，目前并没有能够完全治愈的药物，但是可以通过手术的方式进行切除性的治疗，同时配合放疗或化疗的方式综合治疗，保证女性的身体健康。研究数据显示，通常早期宫颈癌五年生存率超过50%，宫颈原位癌能够完全被治愈。

在整个抗癌阶段尽量要合理的搭配饮食，选择新鲜的水果和蔬菜，尽量避免吃过于生冷、辛辣、油腻或带有刺激性的食物。在治疗的过程中也要保持健康积极的心态，可以适当的运动，但是不要过度的疲劳。在医生的指导下用增强体质的药物，也能够控制癌细胞的扩散，保障自己的身体健康。