慢病管理电话随访体会论文

慢病工作自我总结

成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。接下来是我带来的慢病工作自我总结，希望对你有所帮助~

20xx年田二河卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作， 规范化建档规范化管理等各项工作并取得 一定的成绩。

现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视 加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办乡医慢病知识培训提高乡医慢病服务管理知识

定期举办乡医慢病管理知识培训，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座。

四、加强宣传力度 开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到 12 月份共组织咨询活动 11 次，受益人数 达 660 人次，发放宣传材料 3000 余份，受到良好效果。

五、建立健康档案 实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、 糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。 目前我们已经建立高血压 1546 份， 糖尿病 567 份，精神病 45 份。管理率达到 98%，有效管理率 98%，规范化管理率 95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物 治疗的宣传和督导工作。

七、全年慢病工作情况总结

（一） 高血压随访情况：

1、我镇目前高血压患者为2995人(*详见高血压患者花名册），实际随访 7468 人次，其中上门随访 4116 人次，电话随访 18 人次，门诊就诊随访 3334 人次。上半年随访率为。回收服务券 7452 张。

2、上半年随访的患者中 2023 人血压控制稳定，维持药物治疗不变； 972人血压控制不满意，已更换药物。

3、新发现 1256人患高血压，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，高血压患病情况有所下降。

（二） 糖尿病随访情况：

1、目前我镇糖尿病患者 279 人(*详见高血压患者花名册），实际随访 875 人次，其中上门随访 513 人次，电话随访 2 人，门诊就诊随访 360 人。随访率为。回收服务券 873 张。

2、本季度随访的患者中 236 人血糖控制稳定，维持药物治疗不变；43人血糖控制不满意，已更换药物。

3、新发现 97人患糖尿病，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，糖尿病患病情况有所下降。

在即将过去的20xx年中，我们的慢病管理团队在上级的领导下、在同事们的协力合作下，圆满完成了相关任务。20xx年，我们将继续努力，争取把慢病防控工作越做越好。

一、20xx年慢病防控工作开展情况

1、高血压、糖尿病管理工作

坚持对35岁以上居民门诊首诊测血压，并将居民、职工体检纳入机会性筛查中，随时发现并登记新发慢性病患者及高危人群，本年度共新建高血压专档741份，糖尿病专档318份，并有效完成了患者的随访与年度评估。

在原有的两个慢病小组基础上，新成立高血压、糖尿病自我管理小组各一个，延续去年小组活动频率，不断增加活动内容和更新活动形式，本年度共计开展高血压小组活动21次，糖尿病小组活动19次。

通过讲座、户外宣传、义诊等形式，做好高血压、糖尿病日的相关宣传活动，其中免费测量高血压500余人次，血糖350余人次；发放宣传资料10余种，约1000余份。

2、脑卒中高危人群随访工作

今年是我中心开展脑卒中随访工作的第二年，本年度我中心继续对3个危险因素以上的322人进行一年四次的随访；1-2个危险因素的456人进行一年一次的随访；截止目前，共计随访1611人次，其中死亡4人、失访773人次，转诊29人次。

3、肿瘤病人随访工作

通过电话随访、居委会协助等方法，实际随访肿瘤病人数318人，其中7人为外地病人，失访41人，死亡18人，圆满完成今年肿瘤病人随访工作。

4、全民健康生活方式行动

完成我中心示范单位的创建工作，并顺利通过区疾控和市疾控验收。此外，积极准备健康步道、健康小屋、健康食堂的创建，等待明年验收。

通过与培养家庭保健员联合，完成33名健康生活方式指导员的招募与培训工作，并保存有完整的指导培训和活动记录。

5、社区诊断工作

六月初正式启动社区诊断工作以来，通过与街道配合、居委会协作、门诊预约、网络发布等形式，经过4个月的共同努力，圆满完成辖区3010人的问卷调查、体格检查；2607人的抽血化验及全部数据录入工作。社区诊断筛查出乙肝抗原、抗体阴性1346人，免费接种乙肝疫苗979人；乙肝抗原阳性91人，转诊地坛医院进一步检查45人。

7、阿司匹林规范化行动

在全科诊室对目标人群进行阿司匹林使用情况调研，历时3周，共完成1000份调查问卷，开展了两场四个慢性病相关内容的患者健康教育活动，受众人群达200余人。

二、存在问题及主要措施

1、高血压、糖尿病患者被动管理，门诊医生应多主动出击

目前社区管理慢病的模式是医生追着患者走。患者对疾病的关注仅限于上医院看病、开药、打针、输液，对生活习惯、行为方式、危险因素等干预没有重视起来。因此，慢病患者被动管理，慢病工作开展难之又难。

除了希望政府加大宣传慢性病的力度，提高居民对自身健康的重视程度外，对于门诊上就诊的新发高血压、糖尿病患者，或是血压、血糖控制不理想的患者，在正常就诊看病开药后，我们的社区医生应该主动出击，不厌其烦，多说几句，多做些健康指导，多建议患者参加医院组织的讲座、大课堂、小组活动等。

2、脑卒中高危患者随访，做到实事求是

尽管每一次随访，我们的大夫都一一打电话通知，并不厌其烦的解释，但来参加随访的高危患者却总不过半数。大部分患者以检查项目太少、最近刚检查过或其它各种理由拒绝参加随访。即便来参加随访的人群，也少数人能按照要求日期来。

对于这样的患者，我们首先会提醒他们下次随访时间，并建议他们参加项目比较齐全的老年人体检，或同时参加近期开展的一些如社区诊断的免费检查。同时对于来参加随访的高危人群，我们会经常通知他们参加脑卒中等慢病相关知识讲座，让居民感受到社区中心对他们的关心，从而愿意接受连续随访。但对于那些经过我们苦口婆心的建议，也不来参加随访的人群，我们均实事求是的记录，并归类为失访人群。

3、全民健康生活方式行动支持性创建需要财力、物力的长期支持

健康步道、示范食堂的创建，光靠社区中心一家之力是很难完成。这期间不仅需要政府、街道的大力支持，更需要居委会、相关部门的长期配合。社区中心作为技术支持部门，在独立完成示范性创建这个工作上，无疑是一个挑战。

此外，健康生活方式指导员从招募、培训到活动开展，困难不少。今年的指导员培训，我中心经过与家保员联合，才完成了招募、培训。在活动的`开展过程中，指导员半数以上能履行职责、做好宣传，但总是遗忘或不做或认为做不到相应的信息反馈。

4、社区诊断工作是惠民项目却有时得不到理解

社区诊断工作应该算是惠民的一项筛查，但是期间也有得不到理解之处：检查项目少、礼品太小、问卷问题太多……

通过街道、居委会、网络等不同平台预约居民参加社区诊断，人群不同自然带来各种的问题。在此过程中，我们设立一人专门负责现场安排、沟通、协调；对居民进行分小区、分时段预约；不同的人群侧重个体化宣传……

三、20xx年工作计划

一、着重高危人群管理，以少聚多，积累患者

继续做好高血压、糖尿病等患病人群的管理，提高对脑卒中、高血压等高危人群的干预管理；不仅要在慢病防控相关知识上做好宣传，更应该在提升高危人群对自身疾病的重视程度。

继续坚持慢病自我管理小组活动的形式，以少聚多，争取通过这些受益的小组成员带动更多的患者加入到自我管理队伍中来，帮助越来越多的患者实现自我管理。

二、做好脑卒中随访工作，坚持实事求是

对于每次能来随访的高危人群，做好相应随访记录；对因各种原因拒绝随访的、或是电话打了三四遍仍无法接通的都一一记录，标明失访，保证脑卒中随访工作的真实性。

三、围绕全民健康生活方式行动开展，加强社区慢病干预

结合全民健康生活方式行动，利用示范单位、健康小屋、健康步道，针对目标人群开展健康干预活动，将导致慢性病发生的不良生活方式作为重点，进行限盐、控烟和体育锻炼的宣传。充分利用“无烟日”、“高血压日”、“糖尿病日”、“健康生活方式日”等活动日，开展专项宣传活动。

四、加强企业白领、中小学生慢病宣教

加强与辖区企业、学校等单位的沟通，针对工作场所、学校开展宣教活动，有效发挥健康教育及健康干预的经济社会效益，加强在校学生慢性病防治健康教育及健康促进力度。

五、加强健康管理相关知识培训

通过参加中心每周业务学习，每日科内学习，加强慢病管理人员的临床知识、预防保健知识。结合疾控中心培训，让慢病管理人员参加上级部门统一组织的相关健康管理培训班，有效提升人员的健康管理能力。

六、做好其他临时任务的配合工作。

随着政府对慢性病防治工作的投入和居民对健康意识的提高，社区慢病管理工作在社区卫生服务中的比重越来越大，我们总结20xx年慢病管理工作开展的经验和不足，20xx年我们将继续努力，提高慢病管理工作能力，探寻适合我中心的新的慢性病管理模式。

慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，通俗点来说，就是预防为主，治疗为辅，早发现、早治疗，把疾病消灭在萌芽之中。高血压、高血压、高血脂这一类三高病就是慢性病的典型代表。怎样实行慢病管理主要要从两个方面着手，一是预防，二是控制。预防即为在慢病发作之前或者说身体处于亚健康状态时就积极采取措施，调整生活习惯。至于治疗，虽然慢病重症患者必须依靠药物调节才能维持日常生活，但是大多数的轻症或者普通症状患者，通过一段时间的生活习惯调整，也是完全可以把药物减下来的。借助于三诺分钟诊所进行慢病管理，可以在极大程度上减少慢性病带来的严重后果。

镇慢病工作总结篇1

我院在县疾控大力支持下，加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20__年上半年度工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

20__年上半年度我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入到村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的土桥卫生院文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各村卫生室的医生深入到村。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

2、加强宣传力度，缓解群众经济负担

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而公卫科的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强公卫科慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，公卫科慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我院定期开展自查工作，严格按照疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

截至6月份，高血压183人、糖尿病27人、重症精神病12人，于20__年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。说明关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强高血压、糖尿病的健康干预。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月——6月，举办讲座、咨询、义诊等活动12场次，受益群众近300人次。发放教育处方6种，共近300余份，制作慢病防制健康教育橱窗1块，更换张贴卫生、墙报20余块。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“世界防治结核病日”、“世界无烟日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌5块，接受咨询100余人次，发放宣传资料100余份。

五、工作体会、存在问题、打算

20__年上半年度我院慢病防制工作略显成绩，不仅是我院各硬件设施的完善，需要每位医务人员共同努力协调，更需要村医共同配合完成。在改善辖区群众健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养。

同时也存在不足之处，内部规范化管理还有待加强，村医队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员及村医素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

镇慢病工作总结篇2

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的`健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，我校进行了慢性病讲座，现将总结如下：

一、学生防肥胖工作

讲座过后同学们了解了肥胖的危害，开始认真做广播操，认真上体育活动课，学生对体育锻炼的兴趣明显提高，为学生养成良好的锻炼习惯打下了坚实的基础。

家长积极与学校配合，在家与学生共同制定运动计划，与学生一起坚持锻炼。

二、学生防龋齿工作

学校开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。建议有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

三、取得的成效

(1)积极配合疾病控制中心抓好慢性病监测控制。

(2)大力宣传慢性病防治的重要性。青少年对各种慢性病来说都属于易感人群，而且学校人员比较集中，稍为有所松懈，就很容易大面积的染上各种慢性病，学校的正常教学活动就会受阻。这样不仅影响了师生的工作、学习。更重要的是影响了师生的身体健康。把这些道理给学生讲清了，他们就会在平常的学习生活中，重视慢性病的防治。落实好校园消毒、杀虫、灭鼠和注射相关疫苗等预防措施，建立有效免疫屏障，严防烈性慢性病传入我校。

(3)搞好校园环境卫生、增强学生防病意识。我校每周进行一次全校性的大扫除，消除垃圾、污水、污物，实行垃圾袋装化。每天利用课间，各班派学生对校园进行清扫，保持校园环境卫生。不乱倒垃圾污物，不参与聚餐活动，不到马路摊担进食。学校在四月份、十月份，在全校范围内进行灭鼠、灭蝇，消灭了蚊蝇孳生地，切断了疾病的传播途径。

(4)加强慢性病的管理。把学生中患有慢性病的学生进行登记并督促学生办好休学手续，由其家长带学生入院治疗，以免慢性病在校园内扩散，并同时做好教室消毒工作，消灭病菌的繁殖。

由于我校慢性病防治工作做得扎实、得力，因此我校慢性病防治工作得到了一定的成绩，至今未发生一例慢性病暴发及蔓延事件。今后的工作中，我们将一如继往继续努力，把我校的慢性病防治工作做得更加出色。

镇慢病工作总结篇3

(一)市场状况分析

要了解整个市场规模的大小以及敌我对比的情况，市场状况分析必须包含下列12项内容：

(1)整个产品市场的规模。

(2)各竞争品牌的'销售量与销售额的比较分析。

(3)各竞争品牌市场占有率的比较分析。

(4)消费者年龄、性别、职业、学历、收入、家庭结构之分析。

(5)各竞争品牌产品优缺点的比较分析。

(6)各竞争品牌市场区域与产品定位的比较分析。

(7)各竞争品牌广告费用与广告表现的比较分析。

(8)各竞争品牌促销活动的比较分析。

(9)各竞争品牌公关活动的比较分析。

(10)各竞争品牌订价策略的比较分析。

(11)各竞争品牌销售渠道的比较分析。

(12)公司过去5年的损益分析。

(二)企划书正文

营销企划书正文由6大项构成市场策划，现分别说明如下：

(1)公司的主要政策

企划者在拟定企划案之前，必须与公司的最高领导层就公司未来的经营方针与策略房地产策划，做深入细致的沟通，以确定公司的主要方针政策。双方要研讨下面的细节;

确定目标市场与产品定位。

销售目标是扩大市场占有率还是追求利润。

制定价格政策。

确定销售方式。

广告表现与广告预算。

促销活动的重点与原则。

公关活动的重点与原则。

(2)销售目标

所谓销售目标，就是指公司的各种产品在一定期间内(通常为一年)必须实现的营业目标。

销售目标量化有下列优点：

为检验整个营销企划案的成败提供依据。

为评估工作绩效目标提供依据。

为拟定下一次销售目标提供基础。

(3)推广计划

企划者拟定推广计划的目的，就是要协助实现销售目标。推广计划包括目标、策略、细部计划等三大部分。

1目标企划书必须明确地表示房地产广告策划活动策划，为了实现整个营销企划案的销售目标，所希望达到的推广活动的目标。

②策略决定推广计划的目标之后餐饮策划，接下来要拟定实现该目标的策略。推广计划的策略包括广告表现策略、媒体运用策略、促销活动策略、公关活动策略等四大项。

镇慢病工作总结篇4

20xx年，为倡导健康的生活方式，预防和防控慢性病，东湖街道办紧密围绕我区建设国家慢性病综合防控示范区的工作部署及要求，结合街道日常工作和亮点工作，积极广泛开展慢性病防控和健康生活方式宣传工作。

一、主要工作

(一)扎实开展“全民健康生活方式行动”。

以推广健康生活方式为主要目标，宣传健康生活方式的要点，将“全名健康生活方式行动”推广到基础大众中去。20xx年，我街道共创建全民健康生活方式行动健康社区6个，覆盖率达66%。健康社区均设置健康自助检测设备(在社康中心)。目前，6个社区均已开展健康家庭评选/健康素养大赛活动。

(二)广泛开展健康教育宣传。

20xx年，共开展慢性病及健康生活方式社区健康讲座38场。及时更新健康宣传栏，做到每月更新一次。积极培育社区群众健身团体，丰富居民文化体育生活，20xx年东湖街道9个社区共有健身团体23个队，种类涉及太极队、舞蹈队等。与社区健康服务中心共同开展自我健康管理小组活动，鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，目前社区共有自我管理小组10组，覆盖率为93%。街道9个社区今年开展口腔防治活动共14次。

(三)全方位开展社区环境建设。

一是提升社区公园的更新改造，增加健康生活方式宣传牌，更新健康生活宣传栏内容。

二是在现有全民健身的基础上，继续扩大健身队伍，加快建设15分钟健身圈，辖区内9个社区15分钟健身圈覆盖率达100%。

三是积极推进无烟环境建设，无烟环境覆盖率100%。

(四)拓宽慢性病防控辐射范围。

今年共举办了17场大型宣传活动，包括元旦春节期间健康知识进万家、卫生与健康“两会一纲”活动、结核病防治知识宣传、职业病防治讲座、关注流动人口健康、签约家庭医生宣传活动等，参加人数达1530余人次。各社区均根据各自工作需要开展了形式多样的健康宣传活动。全年共举办小型健康教育活动85场次，派发各种宣传资料、宣传品13000份。为辖区60周岁以上户籍老人的免费体检工作，报名参加体检的924人已经全部完成体检。举行幸福老人才艺汇演、“幸福老人”书画比赛、钓鱼比赛等各类文体活动。积极为老人开展内容丰富、形式多样、健康有益的老年文化体育活动，不断丰富老人精神文化生活。

(五)提升居民健康素养水平。

一是利用街道婚育学校、社区生育文化中心、辖区单位活动场所提供健康宣传品、播放健康保健知识视频。

二是邀请健康教育讲师团分组分别深入到各社区、企业、学校开展健康教育巡回宣讲，主要宣讲职业病防治、公民健康素养、心理卫生、艾滋病预防、妇儿保健、老年人保健等知识，在居民中大力普及基本健康知识。

三是举办居民健康素养知识竞赛。于20xx年7月举办东湖街道居民健康素养知识竞赛，在各社区广泛宣传动员居民以家庭为单位参加竞赛，并为获得一二三等奖的家庭发放奖励金和奖状。

二、下步 工作计划

(一)进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组制机，压实责任，分工到人，确保事事有效落实。

(二)紧紧围绕慢性病防控工作目标，制订并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。

(三)加大宣传健康知识，做到全过程、全覆盖，引导辖区居民树立健康感理念，形成大健康工作格局，提高健康素养水平，助力“健康罗湖”建设。

(四)开展医养融合工作，举办居民健康素养知识竞赛、推广签约家庭医生宣传活动，让居民群众享受到基本的公共卫生服务。

(五)广泛开展健康讲座、宣传活动和环境营造等多种形式，积极引导辖区居民树立健康理念，建立健康生活方式，提高健康生活质量。

(六)继续宣传罗湖区长者体检，对社区老人查漏补缺，尽量让老人都享受到这项福利。

镇慢病工作总结篇5

20xx年，yy村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实《栾川县20xx年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现yy村卫生室慢病工作总结汇报：

一、高血压管理

为有效预防和控制高血压，，建立健康档案，开展高血压，康复指导工作，掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压，健康体检测血压， 和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理，并提供面对面随访，询问病情，测量血压对用药，饮食，运动，心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。

截止20xx年5月底，yy村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。

二、糖尿病管理

1、为有效预防和控制糖尿病，，建立健康档案，开展糖尿病，康复指导工作，掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2、型糖尿病管理；。

（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖，建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记，管理随访，空腹血糖测量，对用药。饮食，运动，心理等提供健康指导。

截止20xx年5月底，yy村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人，随访10人次。并按要求录入电子档案。

三、重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人，进行登记，建档，随访管理，并协同政府，家庭监护人一起管理，以防病人无端滋事，造成伤害个人，他人，社会等不良因素的现象发生。

截止20xx年5月底yy村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

提起慢病管理，社区医生是再熟悉不过了，高危人群筛选、生活方式干预、定时随访与监测，其枯燥、繁琐、复杂程度可想而知。如何才能让慢病管理做出特色和韵味，而不是一项强制性任务呢？本期，我们邀请几位社区医生谈谈他们对于慢病管理的体会，希望能给读者带来启发。——编 者了解居民心理才能少“碰壁”梁震宇慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。积分制唤起参与性胡夏锋 张良锋俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质，他们的职责就是开展上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》，上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座；6月27日，机关事务局测量血压；7月1日，县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。志愿者参与慢病管理，实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参与健康知识讲座，志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等奖励措施。患者自我管理或协助管理其他患者，与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录“糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血糖控制满意、配合随访管理等，都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查项目，超过200分者可获赠血糖仪等纪念品，以此不断提高患者自我管理的意识。（作者单位：浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心 本报记者俞 欣整理）多花心思巧引导王永霞知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干预系统，以非药物干预手段为主来实现对慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来，同时佩戴能量监测仪记录运动情况，因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比，社区医生需要花更多的心思。第一，尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄，可以将我们平时接触到的慢病患者分为三种类型。30~50岁组，这类患者大部分还在岗，虽然他们有改善不良生活方式的愿望，但由于各种原因，饮食、运动皆控制得不好，随访也不准时。50~70岁组，这类患者基本已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知晓保持良好生活方式对健康的重要性，加上时间充裕，能按时随访，管理效果比较好。70岁以上组，这类患者年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外，一般不建议入组。第二，知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月，从建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。而且有些患者因出差或旅游，经常推迟复诊，虽然给后续的管理带来麻烦，但我们仍得耐着性子，打电话提醒、督促，毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富，除了医学知识，我们还要掌握营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等常识，这样才能避免患者复诊几次后感到枯燥乏味。第三，不要放过任何一个微小的生活细节。有时居民来量血压，重复多次结果都不稳定，可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当，可能会有其他原因：如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者，一定要追问其是否存在生活方式的问题，和患者一起分析监测仪的数据，让其体会到强化管理带来的变化，这样他们才会容易接受并配合。第四，对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间，但是仍有患者因各种原因改变复诊时间。比如上班族，他们会选择周六、日来复诊，此时我们应充分理解患者的难处。对一些配合不好的患者，也不能太过苛求，而应该耐心解释。比如“管理对象记录饮食”这一项，有些繁杂，参与者不易坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求我们充分做好解释工作。