[摘要] 目的 探讨宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的效果及输卵管盆腔病变程度对不孕症患者预后的影响。 方法 对2010年7月～2012年7月浙江省人民医院妇科收治的92例输卵管不孕患者临床资料进行回顾性分析。根据治疗方法将患者分为两组，观察组47例，对照组45例。观察组患者采用宫腔镜联合腹腔镜治疗，对照组采用宫腔镜下进行插管通液术治疗。观察两组患者输卵管再通情况及再阻塞的情况，对比两组患者术后并发下腹持续性疼痛例数及妊娠率。分析输卵管病变程度与妊娠的关系。 结果 观察组输卵管阻塞再通率（89.41%）明显高于对照组（73.26%），差异有统计学意义（P < 0.05），而两组患者术后2个月再阻塞率差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后均出现持续性下腹疼痛，观察组1例（2.13%）明显少于对照组3例（6.67%），差异有统计学意义（P < 0.05），但两组患者均未见子宫穿孔及大出血等严重并发症。观察组患者术后2年妊娠率（53.19%）明显高于对照组（24.44%），差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者均出现2例输卵管妊娠，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。患者输卵管病变程度越重，术后妊娠率越低（P < 0.05）；两组中轻度粘连患者的妊娠率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕可明显提高输卵管阻塞的复通率及患者术后妊娠率，且并发症少，值得临床推广和应用。
[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管阻塞
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（c）-0058-04
Efficacy analysis of hysteroscopy combined with laparoscopy in treatment of tubal infertility
JIN Bihui DU Weijie▲ CHEN Lifeng FANG Xiangming WANG Xinyan
Department of Gynecology， Zhejiang Provincial People's Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in treatment of tubal infertility and effect of degree of tubal pelvic lesions on the prognosis of infertility patients. Methods The clinical data of 92 cases of tubal infertility patients were retrospectively analyzed， who were hospitalized from July 2010 to July 2012 in Department of Gynecology， Zhejiang Province People's Hospital. According to the method of treatment， the patients were divided into the observation group （47 cases） and the control group （45 cases）. The observation group was treated by hysteroscopy combined with laparoscopy， and the control group was treated by hysteroscopic catheterization hydrotubation. Fallopian tube recanalization and restenosis rates after 2 months treatment of the two groups were observed. Postoperative abdominal pain cases and pregnancy rate after 2 years treatment in two groups were compared. The relevance of tubal lesion degree with pregnancy was analyzed. Results The fallopian tube recanalization rate of observation group was 89.41%， which significantly higher than 73.26% in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. While the difference in restenosis rates was not statistically significant between the two groups after 2-month treatment （P > 0.05）. There were patients with abdominal pain both in the two groups. The observation group of 1 cases with abdominal pain （2.13%） was significantly less than that of the control group of 3 cases （6.67%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no case of uterine perforation， hemorrhage and other serious complications in the two groups. After 2 years treatment， the pregnancy rate of 53.19% in observation group was higher than 24.44% in the control group， with statistical significance （P < 0.05）. There were 2 cases of tubal pregnancy in the two groups respectively， there was no significant difference （P > 0.05）. The postoperative pregnancy rate decreased with the increasing tubal disease severity （P < 0.05）. The pregnancy rate of patients with mild-to-moderate adhesion in the two groups was compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy therapy can effectively improve the tubal occlusion recanalization rate and pregnancy rate， has less complication， worthy of promotion and application.
[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Infertility； Oviduct obstruction
近年来，随着女性性观念的变化，不孕症发病率呈明显上升趋势[1-3]，对女性的身心健康及家庭和睦造成严重影响。导致不孕症的病因复杂，且涉及多个领域，以输卵管性不孕、子宫性不孕及内分泌异常不孕最为多见[4]。巫秀芬等[5]发现引起女性不孕症主要的原因是输卵管梗阻，占66.7%，其中10%～20%为输卵管近端梗阻。随着介入放射技术的不断发展，应用宫腔镜下插管通液取得了一定的临床疗效，但其效果仍有提升空间。腹腔镜、宫腔镜或者二者联合使用逐步应用于不孕症的治疗，并取得了较满意的效果，本研究收集2010年7月～2012年7月浙江省人民医院（以下简称“我院”）妇科收治的92例输卵管不孕患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院妇科收治的92例输卵管不孕患者临床资料进行回顾性分析。患者年龄24～42岁，平均（37.5±4.2）岁，不孕病程1.7～8.6年，平均（4.5±0.7）年。所有患者均通过子宫输卵管碘油造影证实为输卵管病变导致的不孕，并且患者月经规则，有正常排卵功能。所有患者均排除子宫畸形、子宫内膜异
位症以及男性不育因素。根据治疗方法将患者分为两组，观察组47例，对照组45例。观察组患者采用宫腔镜联合腹腔镜治疗，其中38例为双侧输卵管阻塞，原发性不孕23例，继发性不孕24例。对照组采用宫腔镜治疗，其中41例为双侧输卵管阻塞，原发性不孕22例，继发性23例。两组患者的年龄、病程、输卵管阻塞情况等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者均进行常规检查和准备，确定无手术禁忌证，排除患有严重的心、肺疾病、血液系统疾病以及急性、全身性炎症患者。取得患者及家属知情同意，并签署知情同意书。手术均在患者月经干净后3～7 d进行。
1.2.2 对照组 采用美国史塞克公司宫腔镜。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾、消毒，置入宫腔镜，由远及近，依次检查宫底、宫腔前后壁、双侧宫角和输卵管开口，在宫腔镜的辅助下把导管插到输卵管的开口处，利用导管推注美蓝液，观察阻力大小、液体是否回流以及患者下腹疼痛情况，判断输卵管通畅程度。
1.2.3 观察组 采用气管插管全麻，手术患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。于脐孔穿刺，以二氧化碳气体形成人工气腹，气腹后置入导管及腹腔镜，采用德国Wisap腹腔镜器械依次检查子宫、卵巢、双侧输卵管及盆腔其他部位，根据具体病变情况选择相应的手术。对于单纯的输卵管、卵巢周围粘连选取粘连松解术，用钝锐性方法小心分离盆腔粘连带，使盆腔各器官的正常解剖关系恢复、重建。对输卵管积液，分离阻塞部位，排出积液，严重者切除部分输卵管。对于输卵管伞端破坏严重，无正常伞状结构者选取伞部成形术。所有患者均采取宫腔镜检查，经导管内注入稀释美蓝液，若输卵管不通，可在宫腔镜的引导下选取间质部选择3F硬质的空心塑料导管进行插管，再注入美蓝液（稀释），若在腹腔镜下可看到美蓝液从输卵管的伞端溢出，则说明插管成功。术毕用生理盐水冲洗腹腔，并对创面做涂抹玻璃酸钠处理防止粘连。
1.2.4 术后治疗 所有患者术后均给予常规护理，3～5 d抗感染治疗，下次月经干净3～7 d子宫输卵管通水复查，防止再次阻塞，巩固治疗效果。出院后随访2年并指导受孕。
1.3 疗效判定
根据术中美蓝液的流出情况判断手术再通输卵管效果，将其分为通畅、通而不畅与不通3种情况[6]。通畅：术后美蓝液于输卵管伞端流出，可见大量的美蓝液，患者无腹痛，双侧附件无液区；通而不畅：注入美蓝液时可以感觉到阻力，在加压后美蓝液可少量流出或无明显变化，但无回流；不通：注入美蓝液时阻力很大，液体无法注入，输卵管伞端无液体流出，可出现反流现象，子宫高度扩张，加压注入后可见输卵管明显扩张，或子宫角部蓝染性隆起。再通=通畅+通而不畅。
输卵管、盆腔病变程度可分为轻度、中度、重度[7]。轻度：输卵管、卵巢局部膜状粘连。中度：输卵管、卵巢局部致密粘连，或输卵管单侧纤维化以及输卵管扩张≤1.5 cm，或单侧输卵管黏膜病变。重度：双侧输卵管积水，子宫、输卵管、卵巢之间膜性或纤维结缔组织粘连，输卵管扩张>1.5 cm，或粘连致密，子宫直肠窝全封闭。
1.4 观察指标
观察两组患者输卵管再通情况及术后2个月出现再阻塞的情况，对比两组患者术后并发下腹持续性疼痛例数及术后2年妊娠率，分析输卵管病变程度与妊娠的关系。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术疗效比较
观察组输卵管阻塞再通率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组患者术后2个月再阻塞率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 两组患者术后2年妊娠率、并发症情况比较
两组术后均有患者出现持续性下腹疼痛，观察组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组患者均未见子宫穿孔及大出血等严重并发症。观察组患者术后2年宫内妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组均出现2例输卵管妊娠，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 两组患者术后2年妊娠、并发症情况比较[n（%）]
2.3 输卵管病变程度与妊娠的关系
结果显示，患者输卵管病变程度越重，其术后妊娠率越低（P < 0.05）；两组中轻度粘连患者的妊娠率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 患者输卵管病变情况与妊娠关系分析[n（%）]
注：与对照组比较，*P < 0.05
3 讨论
随着社会的发展及进步，受晚婚晚育、人工流产、性传播性疾病、婚前同居、环境污染等因素的影响，导致女性生殖器感染的概率逐渐升高，大大增加了输卵管炎症、粘连、堵塞、宫腔粘连的发病率，从而引起输卵管性不孕。Molinas等[8]报道，输卵管不孕占女性不孕的40%以上，主要由于感染引起。在炎症的影响下比较细的输卵管近端管腔发生阻塞，导致不孕。因此，输卵管阻塞是常见不孕的原因之一。临床上治疗输卵管阻塞方法较多，以往可通过开腹手术、输卵管通液、输卵管造影、子宫输卵管超声造影术等方法进行检查。随着妇科内窥镜的发展和普及，腹腔镜、宫腔镜或者二者联合使用逐步应用于该病的治疗，而宫腔镜联合腹腔镜手术目前已被妇科医生视为先进技术[9]。联合治疗输卵管阻塞，具有一定的优越性[10]，其可明显提高不孕症的病因诊断，并进行针对性治疗。Roma等[11]报道，宫腔镜的敏感性和特异性分别为94.2%和88.8%，明显高于子宫输卵管超声造影术（76.3%和81.8%）。宫腔镜联合腹腔镜手术治疗输卵管性不孕，既具有了腹腔镜视角佳、盆腔内视野清楚的优势，又具备了宫腔镜下高准确性操作、安全可靠的特点。李红娟[12]报道，单独采取腹腔镜治疗对输卵管近端病变治疗效果不理想。龚秋琴等[13]报道，宫腔镜输卵管插管及疏通治疗对于远端病变者效果不佳。提示宫腔镜联合腹腔镜应用可起到互补作用，使治疗方法更全面、更精确。
本研究中，观察组治疗输卵管阻塞再通率为89.41%，与相关文献治疗结果相符[14]，其疗效明显高于对照组再通率（73.26%）。这是由于在宫腔镜与腹腔镜联合手术下，医师可以在腹腔镜下观察输卵管全貌，对输卵管具体病情进行了解。宫腔镜
下经导管加压注液，输卵管粘连容易被冲开，促进了输卵管腔的通畅，可有效地解决轻、中及重度梗阻，加快残留血块及组织碎片排出体外的速度，并有效地对输卵管粘连情况进行改善，并无损伤导管可直接对准输卵管梗阻部位进行操作，而在腹腔镜的直视下，可利用手术器械松解粘连、电凝和切除病灶、行扩张成形造口术等，有助于复通率及受孕率的提高[15]。术后两组均有患者出现持续性下腹疼痛，观察组1例（2.13%）明显少于对照组3例（6.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。因为腹腔镜可视程度更好，防止了盲目通液，也避免了持续性下腹痛的发生[16]，最大程度地防止通液过程中的子宫穿孔及大出血等严重并发症的发生。对于轻、中度输卵管盆腔病变者，通过输卵管成形术或造口术分离输卵管粘连，解除伞端梗阻，恢复伞端解剖结构，改善输卵管功能障碍，并于术后加强维持其通畅及功能的治疗，有助于提高自然受孕率。腹腔镜下输卵管粘连分离、成形及造口术后避孕2个月即可妊娠。
本研究结果显示，患者输卵管病变程度越重，其术后妊娠率越低（P < 0.05）；两组中轻度粘连患者的妊娠率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），这与黄玉梅等[17]报道结果一致。镜下进行输卵管及盆腔病变程度评估，有助于术后医生指导患者试孕时间，对于中、重度病变患者，术后积极采取基础体温监测后B超监测卵巢排卵，可有效提高妊娠率。对于累及范围大的致密粘连，术中不容易充分恢复正常的盆腔及子宫附件解剖关系的重度病变患者，手术目的主要是为了恢复子宫、附件相对正常的解剖结构，以便术后进行体外受精或胚胎移植取卵提供相对良好的条件[18-20]，从而最终达到受孕。
综上所述，在宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕时，医师可通过腹腔镜观察输卵管、盆腔、子宫全貌，并在宫腔镜下进行插管疏通治疗，有效地疏通输卵管的梗阻问题。同时因为腹腔镜可视程度更好，防止了盲目通液，也避免了持续性下腹痛的发生，更全面和精确地对盆腔内的情况，尤其是输卵管具体病变进行了解，大大提高了输卵管阻塞的复通率及妊娠率，尤其是轻、中度粘连患者。该疗法可通过一次麻醉完成一或两种以上病症的治疗，减轻患者的痛苦，也克服单独使用其中一种的局限性和并发症，应在临床中推广应用。
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