【关键词】 中药;体外受精-胚胎移植;黄体支持;临床妊娠率;胚胎种植率;流产率
Abstract：Objective To investigate the effect of Chinese herbs combined with progesterone as luteal support on the outcome of IVF-ET in infetile patients. Method IVF-ET was performed in 178 female infertility patients and then all the patients were randomly divided into group Chinese herbs+P and group P. The serum levels of E2 and P were determined with immunoassay on the day of HCG administration (day 0), day 4 and day 8. The implantation rate, pregnancy rate and abortion rate were compared between the two groups. Result There was no significant difference in pregnancy rate and implantation rate (P>0.05). There was significant difference in abortion rate between group P and group Chinese herbs+P (P<0.05). The E2 level in group Chinese herbs+P on day 4 and day 8 were all significantly higher than that in group P (P<0.05). Conclusion Chinese herbs combined with progesterone as luteal support may have no effect on the outcome of IVF-ET in infetile patients, but may decrease the abortion rate in early pregnancy.
Key words：Chinese herb;IVF-ET;luteal phase support;pregnancy rate;implantation rate;abortion rate
目前,辅助生殖技术的迅速发展也带来了相关的问题,如多数生殖中心采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长方案降调节联合促性腺激素(Gn)超排为主,GnRHa降调节长方案有提高体外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率之优点,但它对卵巢功能的抑制作用以及取卵时的卵泡抽吸则带来了随后的黄体功能不全、妊娠率下降、流产率增加等问题。黄体支持已经成为辅助生殖技术中的常规治疗步骤。但黄体支持的方案仍然存在很大的争议。国内比较通用的黄体支持方案是补充孕酮至孕10～12周,中药在这方面是否起到一定的作用?本研究通过比较孕酮(P)和中药+P两种黄体支持方案中雌二醇(E2)、P的水平变化及其对IVF-ET结局的影响,以期寻找IVF-ET中黄体支持的合理方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2009年3月-2010年9月在山东中医药大学附属医院生殖医学中心接受常规体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗的患者,共178例。
1.2 控制性超促排卵方案及体外受精-胚胎移植
采用GnRHa标准长方案进行控制性超促排卵。当B超显示有1～2个平均直径达18～20 mm卵泡时,当晚予以人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU肌肉注射,36 h后在阴道超声引导下取卵。取卵当日常规IVF或ICSI体外受精。取卵后72 h在腹部超声引导下,移植1～3个胚胎。移植后2周尿妊娠试验阳性者,于移植后4周B超见到宫腔内妊娠囊为临床妊娠。自然流产定义为妊娠12周以前的流产。
1.3 黄体支持方法与分组
按计算机随机数字表法将患者随机分为中药+P组(90例)和P组(88例)。2组患者于取卵当日开始予黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司生产,批号100908)40 mg,次日50 mg,第3日及以后60 mg/d肌肉注射行黄体支持,若B超确定临床妊娠,黄体酮用至移植后60 d逐渐减量至停药。中药+P组在上述用药基础上于取卵当日给予寿胎丸方加减(菟丝子30 g,续断15 g,桑寄生15 g,党参15 g,黄芪15 g,墨旱莲15 g,女贞子15 g,白芍15 g,香附12 g),水煎服,日1剂,至移植后14 d,如果尿HCG阳性,持续服用至孕70 d。
1.4 血清雌二醇和孕酮测定
于HCG日(d0)、移植前日(d4)、移植后第3日(d8)采取患者静脉血2 mL,分离血清,采用全自动化学发光分析系统(ACCESS2,BECKMAN COULTER,USA)测定血清E2、P水平。批内和批间误差10%以内。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或者Fisher确切概率法分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者一般资料及体外受精-胚胎移植周期情况比较
2组患者年龄、不孕年限、体质指数(BMI)、不孕类型、不孕原因分布等一般资料及获卵数、IVF周期数、ICSI周期数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、移植胚胎数、临床妊娠率、种植率等IVF-ET相关指标差异均无统计学意义(P>0.05),P组流产率显着高于中药+P组(P<0.05),见表1、表2。表1 不孕症患者一般资料2组比较表2 不孕症患者IVF-ET周期情况2组比较
2.2 2组患者不同时点雌二醇、孕酮水平比较
2组注射HCG日的E2和P差异无统计学意义(P>0.05),中药+P组d4、d8的E2水平显着高于P组(P<0.05)。见表3。表3 2组不孕症患者不同时点E2和P比较
3 讨论
近年来研究标明,IVF促排卵周期中黄体早期多个黄体分泌的超生理浓度的类固醇激素通过负反馈机制直接抑制垂体黄体生成素(LH)的分泌,缺乏LH持续刺激的黄体自溶导致黄体功能缺陷[1]。20世纪70年代人和动物实验研究都表明,黄体功能需要持续的LH刺激来维持。诱导卵泡成熟注射的HCG的活性大约维持7～8 d,也就是胚胎移植后第3日,再加上长方案GnRHa的降调节抑制LH分泌,因此,在胚胎移植后第3日到胚胎本身产生内源性HCG刺激黄体功能之间存在一个时间间隔,在这个时间间隔内缺乏刺激黄体的物质LH或者HCG,这个时间间隔过长将会引起黄体的不可逆性损伤,导致妊娠早期黄体功能不全,从而导致早期妊娠的丢失。
黄体支持可以显着提高IVF-ET的临床妊娠率。常用于黄体支持的西药包括黄体酮、HCG、小剂量雌激素。但黄体支持的方案仍然有较大争议。黄体酮用于黄体支持是被人们公认的,黄体酮是黄体的直接产物,作用于子宫内膜,促进内膜由增生期向分泌期转化。
中医学认为,肾藏精,主生殖,在肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴中起主导作用,与西医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫内分泌轴的作用环路相对应,因此,补肾中药可以从宏观上调控整个生殖轴的功能,从而为中医药应用于现代辅助生殖技术中黄体支持提供了坚实的基础。本研究中保胎中药寿胎丸加减功能补肾益气、固冲安胎。方中菟丝子补肾益精、固摄冲任,肾旺自能荫胎,需重用;桑寄生、续断补益肝肾、养血安胎;党参、黄芪健脾益气,是以后天养先天,生化气血以加强安胎之功;墨旱莲、女贞子滋肾益阴;白芍滋阴养血、缓急止痛;香附行气安胎,使补而不滞。药理研究显示,补肾中药可以提高黄体期LH水平,白芍等中药可以抑制子宫平滑肌的收缩从而提高子宫内膜的容受性。本研究结果表明,加用中药不影响妊娠率,但可以维持妊娠早期黄体功能,减少早期妊娠丢失。
子宫内膜容受性是胚胎着床最关键的因素,而子宫内膜是雌激素和孕激素发挥作用最直接的靶器官,二者协同调节胚胎着床前子宫内膜的容受状态。P对子宫内膜的致敏和接受性必不可少,适量雌激素的作用使子宫内膜接受和传递胚泡给予的信息。在雌激素作用的基础上再加上孕酮,内膜基质细胞很快出现分裂,促使蜕膜反应发生[2]。控制性超排卵(COH)IVF-ET周期,由于垂体降调节,加上取卵时抽吸致颗粒细胞的过多丢失使颗粒黄体数减少,致黄体功能异常,血清雌激素、P水平降低,影响胚胎着床[3]。本研究结果表明,中药+P组d4、d8的E2水平显着高于P组,由此推断,补肾中药可刺激黄体颗粒细胞按比例分泌E2、P,同时可以刺激其他尚未明确的影响种植的黄体产物的分泌,从而提高子宫内膜的容受性而减少妊娠丢失。
【参考文献】
[1] Fatemi HM, Popovic-Todorovic B, Papanikolaou E, et al. An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles[J]. Hum Reprod Update,2007,13(6)：581-590.
[2] 黄荷凤.现代辅助生殖技术[M].北京：人民军医出版社,2003：326.
[3] 朱桂金.黄体酮在体外受精中的应用及安全性[J].中华实用妇科与产科杂志,2002,18(11)：695-697.
