【关键词】 妊娠;分娩;肥胖;巨大儿;剖宫产
the influence of maternal obesity on vaginal delivery
yang chen.department of gynecology and obstetrics.
the 81th hospital of pla,nanjing 210002,china
【abstract】 objective to investigate the association of maternal obesity and vaginal delivery outcome.methods we studied 733 nulliparas women who delivered between jan 2004 to jul 2005.obesity was defined by bmi≥24 in early pregnancy and bmi ≥27 before delivery.the association of maternal obesity and vaginal delivery were observed.results the mean duration of labor and cervical dilation rate for obese women in early pregnancy was 12.9±2.5 hours and 0.66±0.18 cm/h.the incidences of abnormal labor,cesarean section,forceps delivery,macrosomia,and birth asphyxia were 33.5%,20.7%,3.9%,29.6% and 14.8% respectively.the mean duration of labor and cervical dilation rate for obese women before delivery was 14.7±2.1 hours and 0.8±0.14 cm/h.the incidences of abnormal labor,cesarean section,forceps delivery,macrosomia,and birth asphyxia were 22.1%,15.3%,2.8%,20.9% and 10.1% respectively.the differences between obese and normal pregnant women were statistically significant(p<0.01).conclusion obese women were at higher risk of decreased rate of cervical dilation,abnormal stage of labor and increasing cesarean delivery.
【key words】 pregnancy;delivery;obesity;macrosomia;cesarean section
为探讨孕妇肥胖对分娩结局的影响，本研究对我院进行阴道试产的733例初产妇进行回顾分析。WWW.133229.COm现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004年1月～2005年6月在我院住院分娩产妇855例，选择其中进行阴道试产的初产妇733例为研究对象。所有孕产妇均为单胎、头位。年龄21～38岁，平均(26.3±2.5)岁，妊娠37～42周，平均(38.9±1.4)周。妊娠经过正常，无妊娠合并症及并发症，无任何饮食限制。
1.2 方法 所有研究对象均在妊娠12周内建立围生期保健卡，定期产前检查直至分娩前。根据早孕和分娩时的体重和身高，计算体重指数(bmi)=体重(kg)/身高(m2)。如早孕期bmi≥24，分娩时bmi≥27则为肥胖。733例孕妇中，早孕期肥胖者203例，分娩时肥胖者326例。
1.3 观察指标 阴道试产过程中记录产程时间、宫口扩张速度、产程异常(包括潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、胎头下降停滞、第二产程延长等)、分娩方式。分娩后记录新生儿体重、apgar评分及产后出血量。
1.4 统计学方法 采用spss 10.0统计学软件包进行t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 早孕体重指数与分娩结局的关系 早孕期肥胖者(bmi≥24)与bmi<24者比较，前者总产程时间明显延长，宫口扩张速度减缓，同时产程异常发生率、剖宫产率、产钳助产率、巨大儿、新生儿窒息的发生率均较后者高，差异有非常显著性(p<0.01)。详见表1。
表1 早孕期体重指数与分娩结局的关系 (略)
2.2 分娩时体重指数与分娩结局的关系 分娩时肥胖者(bmi≥27)总产程时间明显延长，宫口扩张速度明显减缓，与bmi<27者比较，差异有非常显著性(p<0.01)。分娩时肥胖者产程异常发生率、剖宫产率、产钳助产率、巨大儿、新生儿窒息的发生率均高于bmi<27者，差异有非常显著性(p<0.01)。见表2。
表2 分娩时体重指数与分娩结局的关系 (略)
3 讨论
由于人们生活水平的提高，孕妇的营养在很大程度上得到了改善，大多数孕妇营养充足，这不仅减少了母亲并发症，而且大大减少了围产儿、婴儿病死率。美国bbbs等报道孕妇营养条件差组死产率达3.4%，早产率达8.0%;营养较好组死产率为0.6%，早产率为3%;补充营养组死产率为0，早产率2.2%。说明良好的营养及补充营养的重要性。但是当前在孕前和孕期营养指导方面存在许多误区，过分强调补充营养，结果过剩的营养及不均衡的膳食导致孕妇发生肥胖。
孕妇体重测定是孕期检查的重要内容，但目前我国尚缺乏统一的孕妇bmi正常值及孕期体重增加的标准。邵东红[1]研究显示，孕20周时bmi≥24,分娩时bmi≥27为体重过重。1997年，who将bmi≥25定为超重;2005年，国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人bmi≥23为超重[2];我国则将bmi≥24视为超重[3]。因此本研究以早孕期孕妇bmi≥24，分娩时bmi≥27为肥胖标准。
孕妇体重指数对分娩的影响。既往研究表明，产妇肥胖可能导致妊娠并发症和围产儿病率增加[4]，但对分娩时宫口扩张和产程的影响尚不清楚。本研究结果显示，无论是早孕期肥胖还是分娩时肥胖的孕妇，阴道分娩时可导致总产程延长、宫口扩张速度减缓、产程异常的发生率升高。其原因在于肥胖孕妇子宫可能过度膨大，出现原发性子宫收缩乏力，腹肌收缩乏力则导致第二产程产力不佳，因此可能出现各种产程异常。同时肥胖孕妇盆底脂肪组织过厚，占据盆腔空间，加上外阴脂肪堆积，从而影响胎头下降和胎儿娩出，而且肥胖孕妇往往胎儿偏大甚至是巨大儿，这些都是导致剖宫产率和产钳助产率升高的原因[5]。
孕妇体重指数对新生儿结局的影响。研究结果显示，早孕期bmi≥24和分娩时bmi≥27的孕妇，巨大儿发生率高达29.6%及20.9%。由于肥胖孕妇产程异常，母体耗氧量增加，宫缩时间过长，胎儿对缺氧耐受力下降，同时手术产率增加，因此新生儿窒息明显增加。
肥胖的孕妇其妊娠并发高血压及糖尿病增多，糖尿病孕妇的巨大儿增加，导致头盆不称增加。另外，糖尿病患者伴有宫缩乏力，两者均使产程异常，剖宫产率升高。巨大胎儿经阴道分娩肩难产机会增多并导致一系列产伤出现。如避免产伤发生又将进一步增加剖宫产率。另外，子宫收缩乏力、产程延长，产后出血率增高。
健康孕妇若不限制饮食，妊娠40周期间，最适体重增长应较孕前正常体重增加20%～25%。一般体重增加10～12.5kg。孕妇在妊娠前的体重和身高不同，则在孕期的体重增长也有差异。一般而言，孕前消瘦者孕期增重应较正常体重的妇女稍高，而超重或肥胖的妇女孕期增重应稍少。若以身体质量指数(bmi)作为指标，根据孕前bmi不同孕期增加的体重亦有所差别。美国妇产科医师协会(1997年)建议，孕前低体重(bmi<19.8)的孕妇，孕期体重可以增加12.5～18.0kg,孕前正常体重(bmi 19.8～26.0)的孕妇，孕期体重可增加11.5～16.0kg，孕前超重(bmi 26.0～29.0)的孕妇，孕期体重增长7.0～11.5kg即可，而孕前肥胖(bmi>29.0)的孕妇，应当控制孕期体重增加不要超过7.0kg。通过这一建议的实施，明显减少了分娩时肥胖的发生，从而有助于提高阴道分娩的成功率，改善围产儿预后。应当根据我国孕妇的情况，尽快制定适宜我国孕妇的孕期体重增长标准，从而提高围生期保健水平。
因此，早孕期bmi≥24,分娩时bmi≥27的孕妇应视为难产的高危人群，合理指导营养。妊娠早期由于胎儿生长发育缓慢，孕妇机体处于生理调整过程的初期，且母体子宫及有关组织增长变化也不明显，因此，孕早期对膳食中热能及各种营养素的需要与孕前基本相同;孕中期以后，早孕反应已停止，食欲增强，胎儿生长发育加快，孕妇本身体内亦开始贮备脂肪、蛋白质，同时缺铁性贫血及缺钙现象日渐增多，因此，对膳食中蛋白质、铁、钙等多种营养素的需要量增加，此时合理的膳食十分重要，食物品种应多样化;孕后期由于胎儿快速生长，子宫增大，孕妇常感不适或易有饱胀感，可少食多餐，妊娠中后期易出现水肿，应限制盐分多的食物。产科医生指导孕妇饮食，适当控制体重增长，加强产程监护，一旦发现产程异常，积极处理，以减少新生儿并发症的发生。
【参考文献】
1 邵东红.孕妇体重指数与新生儿体重及分娩方式的关系.中华妇产科杂志,1995,30(12):718-720.
2 叶任高.内科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2000,843.
3 陈敏章.中华内科学.北京:人民卫生出版社,1999,3456.
4 lu gc,rouse dj,dubard m,et al.the effect of the increasing prevalence of maternal obesity on perinatal morbidity.am j obstet gynecol,2001,185:845-849.
5 kaiser ps,kirby rs.obesity as a risk factor for cesarean in a low-risk population.obstet gynecol,2001,97:39-44.
