摘 要：目的 探讨闭合性肝外伤的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院2009年1月～2011年11月间收治的66例闭合性肝外伤的治疗方法和治疗结果。结果 本组66例患者中，手术治疗57例，非手术治疗9例，治愈63例，死亡3例。结论 判断有无肝外伤及其损伤的严重程度、有无合并腹腔内其它脏器损伤、尽快明确诊断，及时合理的临床决策是降低并发症的发生率和死亡率的关键，对于严重多发伤应行损伤控制性手术。
关键词：闭合性肝外伤，治疗，观察
肝外伤是常见的腹部损伤之一，开放性损伤需尽早行剖腹手术探查，而针对闭合性肝外伤的处理，近些年来随着临床经验的广泛积累，治疗的观念发生了重大的变化，非手术治疗已逐渐占据了其主导性的地位。我院自2009年1月～2011年11月间收治闭合性肝外伤患者66例，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组男38例，女19例，年龄3~64岁，均为腹部闭合性损伤。致伤因素：交通事故18例，高空坠落摔伤25例，打击伤14例，均为闭合性腹外伤。从受伤时间到就诊时间大约20分钟到6小时不等。
1.2 方法
临床患者中，手术治疗57例，非手术治疗9例。
1.2.1 非手术治疗
入院后对Ⅰ~Ⅲ级肝损伤9例行非手术治疗。9例患者血流动力学稳定，腹部体征轻，无明显腹膜炎表现，估计腹腔内出血量少。治疗措施包括禁食、禁水、卧床休息、抗炎、止血、密切观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血常规及腹腔B超，了解腹部有无出血量增多表现。经过上述治疗肝脏出血停止，生命体征正常。B超显示腹腔积液消失，住院15~20d痊愈出院，治愈率为100%。
1.2.2 手术治疗
对血流动力学不稳定，有休克表现的患者，B超及CT显示腹腔内有中等量积液并且腹部有腹膜炎表现，血红蛋白低于8g/L者均采用手术治疗。共57例采用手术治疗，其中Ⅲ级12例、Ⅳ级26例、Ⅴ级11例、Ⅵ级8例。手术采用清创缝合加大网膜或明胶海绵填塞修补32例，不规则肝叶切除15例，肝左外叶切除10例。
2结果
66例中治愈63例，总治愈率95.45%。死亡3例，病死率4.55%。其中术中死亡2例(Ⅴ级2例，Ⅵ级1例)，均死于失血性休克；术后死亡1例(Ⅳ级)，死于多器官功能衰竭(见表1)。
表1 66例闭合性肝外伤患者AAST分级情况及疗效
3讨论
3.1闭合性肝外伤的诊断及并发症
早期明确诊断是提高闭合性肝外伤治愈率的前提，诊断性腹腔穿刺是本组病例最关键的诊断手段之一，总阳性率100%，凡是怀疑有肝外伤者，都应进行腹腔穿刺，多部位反复穿刺可提高阳性率，结合B超、CT不难做出诊断。抢救闭合性肝外伤时，尽快纠正休克是降低早期死亡率的关键，在急诊抢救中应尽快建立良好的静脉通道，包括静脉切开，尽快恢复有效血容量，除快速给予大量晶体液体外，应及时补充胶体液，以输血为主，否则休克难以纠正，组织缺氧难以改善。闭合性肝外伤早期手术处理是一种决定的治疗手段，一旦确诊有肝外伤，应立即进行剖腹探查，尽管休克尚未纠正，也应在积极抗休克治疗的同时，立即进行手术，手术止血是积极抗休克的一种有效方法，手术方式应视当时的技术条件及患者状况灵活掌握。
闭合性肝外伤多伴有不同程度的合并伤，肝外伤的死亡与合并伤的数量没有直接平行关系，但与合并伤的严重程度有直接关系，因此要重视腹部多脏器损伤及腹外伤的处理，合并伤的处理程度按胸-腹-脑-四肢脊柱先后进行， 肝损伤常合并其它器官的损伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组1例因肝外伤合并脑外伤死亡，另2例因失血过多受伤时间过长在抗休克的同时死亡。肝外伤的断面经清创止血，但仍有少量肝组织，因缺氧而坏死，创面渗出物较多，因此术中彻底充分引流及术后保持各引流管的通畅可减少术后并发症的发生。
3.2手术与否的抉择
传统的观点认为肝脏裂伤出血难以自行停止，因合并胆漏易发生腹腔感染，强调诊断明确后应尽早手术治疗。而实践当中发现轻型肝外伤术中受伤部位出血多已停止，术中单纯对拢缝合及引流等已非十分必要。目前，50%~86%的钝形肝损伤患者适应非手术治疗，其成功率为84%~100%。现在多数观点支持Ⅰ~Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法。相对于手术治疗，非手术治疗的输血量少，腹腔感染等工发症的发生率低，住院时间更短。本组病例当中，非手术治疗的比例占54.3%，且患者均顺利康复，无并发症出现；尤其是2010年以来，我们在保证患者安全的基础上进一步放宽了非手术治疗的适应症，非手术治疗的比例占66.7%，也获得了满意的疗效。我们认为在临床诊治中，肝外伤治疗的抉择是一个复杂的综合问题。肝脏伤情的分级及腹腔积血量的多少并不是手术与否的决定性因素，如何判断肝破裂出血是否已停止、或有自止倾向和排除腹内的多脏器损伤才是目前非手术治疗肝破裂的关键。同时，拥有良好的重症监护条件是必不可少的因素。对Ⅳ、Ⅴ级的严重肝损作选择非手术治疗，医生本身将承担巨大的心理压力，而只有对患者高度负责的强烈责任心才能保证安全、有效的诊治。但不论怎样，有手术和监护条件的医院，外科医生要坚决摒弃“腹腔穿刺抽出不凝血液”即决定剖腹探查的传统外科决策观念。
3.2闭合性肝外伤的手术处理
严重的肝损伤死亡率也极高，此类患者应在积极抗休克、维持生命体征的基础上尽早行手术探查。手术的基本原则为彻底有效的止血，方法包括肝被膜下血肿清除、肝破裂修补、肝动脉结扎、肝周填塞及肝叶切除等，术中同时仔细探查有无其他腹内脏器损伤。在本组的手术病例中，多通过血肿清除及肝破裂修补而达到满意效果。而对于严重复杂的Ⅳ、Ⅴ级肝外伤，常伴有极大量的出血和严重合并伤，需要选择手术相对简单、利于充分显露出血部位、止血快速有效的方法在最短时间内阻止继续大量出血，这有赖于术前的充分判断和术中先进的治疗措施和技术。
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