乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，手术是常见的也是最有效的治疗方法。浸润和转移是恶性肿瘤的重要特征，淋巴结转移的程度是患者愈后的重要因素。局部放射治疗，抑制复发与转移是提高患者生存率与生存质量的关键，正确诊断锁骨区淋巴结有无转移对乳腺癌患者治疗和预后意义重大[1]。乳腺癌术后胸壁和/或区域淋巴结转移复发率在10%～20%，淋巴结数目越多，其复发转移率越高，5年、10年的生存率就越低，而锁骨区淋巴结转移的监测尤为重要[2]。
通过相关影像学检查对乳腺癌术后锁骨区淋巴结消除、转移情况进行观察是放射治疗疗效评价、后续治疗选择的重要依据[3]。本研究拟采用在彩色多普勒超声考虑乳腺癌术后锁骨区淋巴结肿大为转移时通过粗针穿刺活检进行病理证实。使用三维调强放疗对锁骨区淋巴结转移进行治疗，在放疗前、中、后利用彩色多普勒超声对转移淋巴结的多项指标进行有效的科学监测，使放射治疗医师对治疗方案和照射剂量及时进行调整，最终确定合理的照射剂量，本课题对乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移放射治疗疗效的超声进行评价研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年收治并行乳腺癌根治术的30例女性患者，锁骨区肿大淋巴结经病理学穿刺活检确诊为转移。排除发生脏器转移；锁骨区淋巴结转移不易手术切除治愈；若已行放疗的患者时间最少间隔6个月；不需要全身化疗，仅行锁骨区转移淋巴结放疗的患者30例。患者年龄23～55岁，平均（41.2±5.2）岁；病理类型中浸润性导管癌21例、导管内癌4例、浸润性小叶癌3例、髓样癌2例。
1.2 治疗方法 美国瓦里安clinac23EX高能电子直线加速器进行锁骨区三维调强放射治疗。放疗范围为上界：环甲膜水平；下界：锁骨头下缘；内界：（透视下）气管旁；外界：肱骨头内侧缘。放疗剂量DT5000CGY/25次，当患者放疗剂量达到DT50 GY/25次时，锁骨区淋巴结仍有Ⅰ级～Ⅲ级血流，缩野后可继续给予6～10 GY/3～5次放疗。在追加剂量放疗期间出现锁骨区淋巴结内部结构坏死并周边无血流，此剂量即为该乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移患者的最佳放疗剂量。
1.3 观察指标 在放疗前、中、后利用使用PhilipsiU22型彩色超声诊断仪对转移淋巴结的形态特征、内部回声、纵横径比、血流阻力指数，内部血流特征等多项指标进行有效地科学监测[4]。 观察锁骨区淋巴结的内部结构及周围血流情况，在未达到放疗总量时，笔者根据B超诊断停止放疗，该剂量为此乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移患者最佳治愈剂量。放射治疗后的复查可对彩色多普勒超声对放射治疗时调整治疗计划及剂量的疗效进行评价[5]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者放疗剂量达到DT50 GY/25次时，有10例患者锁骨区淋巴结仍有Ⅱ级血流信号；有8例Ⅰ级血流信号；12例无血流信号。有血流信号的18例患者继续锁骨区缩野后给予6～11 GY/3～5次放疗。在追加剂量放疗期间出现锁骨区淋巴结内部结构坏死并周边无血流，此剂量即为该乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移患者的最佳放疗剂量，可不用继续放疗，因为继续放疗可加重患者的经济负担及正常组织的损伤。但是当放疗剂量已经到达规定的最高剂量即DT60 GY/30次时，若锁骨区淋巴结仍有血流，说明患者对放疗不敏感，易出现放疗后复发。
2.1 三维调强放射治疗前后锁骨区淋巴结转移分布比较 经三维调强放射治疗后，各部位转移淋巴结的例数、数量均明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三维调强放疗前后锁骨区转移淋巴结大小、纵横比、多普勒超声特点 经三维调强放射治疗后，锁骨区转移淋巴结大小、收缩期峰值流速（PSV）、动脉频谱阻力指数（RI）均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
乳腺癌患者大多数行改良根治术治疗，但术后可复发，部位胸壁常见，复发率为70%左右；而乳腺癌术后淋巴结转移率约为10%～20%。有研究表明，其转移率、转移时间与乳腺癌TNM分期高度相关，分期越高其转移几率越大、转移的时间越早；转移的原因较为复杂可能与手术的组织切除的效用有关，若有癌细胞残留，其转移的几率相对较高[6]。
对乳腺癌转移患者来说，其淋巴结多转移分布至锁骨附近，本次研究中30例患者锁骨区转移淋巴结均集中于此，与大多数学者统计结果基本相同[7]。彩色多普勒超声检查锁骨区淋巴结疾病诊断有较高临床价值，可评价活体组织结构、血流的非创伤性工具，可以实时动态显示，观察非常便捷，并且超声检查经济、可短期重复检查，可以对其部位、数目、大小、形态、内部回声及其血流特征进行分析。贾译清[1]报道，发生一侧锁骨区淋巴结转移患者5年生存率较无转移者下降50%，双侧锁骨区淋巴结转移者的5年生存率为无转移者的25%。对乳腺癌术后患者正确诊断锁骨区淋巴结转移对患者的治疗及预后具有重要意义。
乳腺癌单纯锁骨区淋巴结多发转移者，手术不能切除干净而行全身化疗，易引起患者多脏器毒性反应，所以锁骨区淋巴结转移行局部三维调强放射治疗是患者最佳治疗方案。以锁骨区转移淋巴结的变化作为疗效指标，影像学检查作为依据，其中彩色多普勒超声应用最为普遍。彩色多普勒超声通过观察淋巴结数量、大小、纵横比，观测淋巴结内部回声判断血流情况，可对锁骨区淋巴结转移进行基本的诊断，有研究表明，其灵敏度、特异度在60%以上，甚至可达90%，已能满足基本诊断需要。所以彩色多普勒超声具有经济、简单、非创伤、重复性好等优势，可以成为锁骨区淋巴结肿大病变诊断的最主要手段。张良西等[8]报道，放射治疗能直接杀伤、破坏癌组织使其体积缩小，肿大淋巴结放疗后截面积明显缩小，同时二维声像图显示淋巴结的结构更加模糊，甚至出现坏死后液化、钙化等。超声还能发现未被杀伤的淋巴结，放疗后结内较丰富的彩色血流信号，提示疗效不佳，可能与淋巴结处于照射野边缘部，照射剂量与疗程不足等有关；超声对此作出明确诊断，从而调整治疗方案以获得较好的治疗效果。
三维强调放射治疗是乳腺癌术后现在常用的放射治疗方法，即增大肿瘤局部放射的剂量以期获得显著疗效，又能减低
周围正常组织的受量。放疗时出现毛细血管的损害，内皮细胞的增殖率低，内皮细胞的减少与照射剂量有一定关系，容易出现血管局部的闭塞[9]。血流强度随放射治疗剂量的增大而减弱。
放射治疗中患者锁骨区淋巴结血流强度随放射治疗剂量的增大而减弱。李霞[10]采用6MV-X普通放射治疗或三维适形放疗（3D-CRT）外照射，原发病灶组织量56～70 GY，每日照射1次，每次DT2.0 GY，每周照射5次，在放射治疗前、中、后使用PhilipsiU22型彩色超声诊断仪，观察淋巴结的形态特征、内部回声、纵横径比、血流阻力指数、内部血流特征等多项指标进行有效的科学监测，当淋巴结DT50 GY后，根据其内血流分级决定是否补量，当淋巴结内血流为0级时，不给予补量，血流为1级以上者给予补量8～10 GY。本研究中有18例患者在放疗剂量达到DT5000CGY时仍有血流信号，进行了锁骨区缩野局部补量。在放疗期间超声监测发现锁骨区淋巴结内部结构坏死并周边无血流时停止放疗，此时的放疗剂量即为该乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移患者的最佳放疗剂量。
所以，笔者在三维调强放疗期间使用超声检查淋巴结内部或周边仍可见到残存的血流信号，如此时中断放射治疗，肿瘤会很快复发。但有些患者在查体时淋巴结消退不明显，通过超声检查淋巴结内血流已经消失，此时如果继续增加放疗剂量，不但会增加患者的治疗费用，而且会加重患者周围正常组织损伤，降低患者的生存质量，这与相关文献[5]报道观点相同。
本次研究应用三维强调放射治疗乳腺癌术后锁骨区淋巴结转移疗效较显著，患者转移淋巴结数量显著减少、结节缩小，内部血流信号减弱，说明放射治疗疗效较显著。在放疗前、中、后利用彩色多普勒超声对转移淋巴结的多项指标进行有效的科学监测，使放射治疗医师对治疗方案和照射剂量及时进行调整，最终确定合理的照射剂量，可在临床工作中进一步推广使用。
参考文献
[1]贾译清.临床超声疾病鉴别诊断学[M].第2版.南京：江苏科技技术出版社，2007：956-960.
[2]谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993：802-803.
.Radiology，2003，28（3）：777-778.
[4]李琼芳，吴积新，成薇.高频彩色多普勒超声诊断乳腺癌109例分析[J].右江医学，2012，40（2）：235-236.
[5]冯丽萍.探讨浅表恶性淋巴结放疗前后高频彩色多普勒超声监测的临床价值[J].医药卫生，2008，37（2）：181-182.
[6]金占强，徐晓红.超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的多因素分析[J].中国医学影像学杂志，2011，19（4）：307-311.
