【关键词】 非小细胞肺 放射疗法 化学疗法 老年人
随着全球老龄化问题的日益突出，老年人肺癌的发生率和死亡率也逐渐上升。来自美国国家数据库的报告显示：70岁以上肺癌患者已占43%，其中80%是非小细胞肺癌[1]。其中晚期肺癌又占了大部分。但是在众多的研究中老年人常被排除在外，因此，至今尚无针对这一群体的最佳治疗方案。本文对我科2000年1月～2004年12月收治的61例70岁以上老年局部晚期非小细胞肺癌的治疗进行分析，并以同期治疗的75例＜70岁的局部晚期非小细胞肺癌作为对照，以探讨综合治疗的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
61例≥70岁患者，年龄70～85岁，中位年龄74岁；75例＜70岁患者，年龄39～69岁，中位年龄57岁。WwW.133229.CoM根据uicc肺癌分期，均为不能手术的局部晚期非小细胞肺癌。两组资料见表1。两组患者的性别、年龄、分期、病理、评分、化疗、放疗的构成比差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
两组病例均予以放疗及放疗后化疗。
1.2.1 化学治疗 化疗方案均是含铂类的联合化疗。≥70岁组中ddp+vp16者15例，ddp+nvp者25例，ddp+txt者21例。采用序贯放疗及化疗41例，同步放化疗20例。<70岁组中ddp+vp16者20例，ddp+nvp者35例，ddp+txt者20例，采用序贯放疗及化疗33例，同步放化疗42例。两组完成情况见表1。
1.2.2 放射治疗 采用6mv/10mv x线直线加速器外照射,设野范围包括原发灶、同侧肺门、纵隔淋巴引流区，如锁骨上淋巴结转移则另设野。1.8～2gy/(次·日),5次/周,先前后野同中心照射,剂量达40gy时改斜野避开脊髓照射，总照射剂量60～64gy,两组均未行肺校正。完成情况见表1。表1 两组病例临床资料
1.3 统计学方法
临床资料比较和毒副反应比较采用χ2检验，生存分析采用kaplanmeier 法，logrank检验生存率差异。生存时间从化疗或放疗开始计算。
1.4 评价标准
化疗不良反应按who统一标准评定，放疗毒副反应按rtog标准评价。
2 结果
2.1 随访
末次随访时间为2007年7月31日，失访9例，随访率为93.4%。
2.2 生存情况
≥70岁组中位生存时间为18个月，1、3、5年生存率分别为78.15%、18.47%、10.39%；＜70岁组中位生存时间为19个月，1、3、5年生存率分别为69.44%、18.27%、8.08%。(logrank检验χ2=0.31,p=0.5774)。两组生存曲线见图1。
2.3 毒副反应
胃肠道反应及骨髓抑制和肝肾毒性在化疗其间或化疗后常见,而食管炎及放射性肺损伤是放疗中及放疗后最多见的副反应。两组患者的主要毒副反应比较经统计学处理只有3级和4级骨髓抑制有显著差异，分别为（χ2=14，p＜0.001）、（χ2=4.46，p＜0.05）。但没有发生与化疗相关的死亡。≥70岁组的患者有1例病人因急性放射性肺炎导致呼吸衰竭死亡，见表2。表2 两组患者主要毒副反应资料比较
3 讨论
老年非小细胞肺癌患者由于机体各器官功能下降、合并症多，对放化疗耐受性差。因此，针对这类患者的治疗需要考虑的问题较多。rocha lima cm等评估了calgb的两个试验，结果≥70岁的局部晚期或晚期非小细胞肺癌患者的放化疗耐受性、有效率、生存与＜70岁者无显著差异。血液毒性（白细胞下降）在老年患者中显著增加，但没有发生严重的感染。结论是：70岁以上的进展期非小细胞肺癌患者不应放弃积极的治疗[2]。国内欧广飞等［3］分析289例局部晚期非小细胞肺癌的治疗结果指出，年龄对总生存无影响。本文的结果也提示：经过积极的放化疗，70岁以上局部晚期非小细胞肺癌患者与＜70岁的患者有着相似的生存率。
关于70岁以上局部晚期非小细胞肺癌患者采取哪种治疗方案最合适，目前有很多争议。罗杨报道≥70岁的老年患者化疗耐受性差，化疗的危险性增加[4]。杨志雄等[5]报道单纯放疗及放化疗综合治疗老年非小细胞肺癌的结果，两者的1、2年生存率差异无统计学意义，但综合治疗组的胃肠道反应、骨髓抑制均比单放组明显，差异有统计学意义。tombolini等［6］用单独放疗的方法治疗≥70岁的局部晚期非小细胞肺癌患者，得到较好的2年生存率和无病生存率，因此建议对于老年不可手术的患者选择单独放疗。但没有足够的证据证明老年患者化疗无益。相反，随着第3代化疗药物的应用，很多临床研究表明，化疗可以延长老年局部晚期非小细胞肺癌患者的生存时间。含铂类的联合化疗是非小细胞肺癌的标准化疗方案，但由于铂类的肾脏等毒性使它在老年患者中的应用受限制。而ecog等的研究结果说明，在一般情况良好的老年患者中铂类的使用是安全有效的[7]。本文61例≥70岁的患者中有54例接受了含铂的联合化疗,除了骨髓抑制明显,其他副反应与＜70岁的患者比较差异无统计学意义。
对于局部晚期非小细胞肺癌目前的治疗趋势是同步放化疗[8]，同步放化疗的毒副反应较序贯放化疗大，对老年患者的风险可能更大。rtog的一个随机研究表明，对≥70岁的非小细胞肺癌患者，单独放疗组生活质量最高，同期放化疗不能延长mst[9]；schild se等[10]的随机研究亦有相似的结果。但这些研究的化疗非第3代化疗药物。因此，虽然放化综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌的主要治疗模式，特别是同步放化疗更具有优势，但鉴于老年患者的特点，建议采用非同步的放化综合治疗模式为宜。schild se等[10]对于合适的老年局部晚期非小细胞肺癌患者亦鼓励在谨慎的临床观察下采用放化疗综合治疗。
老年人由于功能减退出现化放疗副反应后代偿能力差，有的可能引起严重并发症甚至危及生命，本文≥70岁组有1例因急性放射性肺炎导致呼吸衰竭而死亡。因此，在积极治疗老年患者时须特别谨慎。
由于老年肺癌病例有诸多伴随疾病及生理的特殊性，许多专家主张个体化治疗。对于局部晚期非小细胞肺癌的患者建议放化综合治疗模式。一般情况好、无明显禁忌症的患者可以选择含铂类的联合化疗；对于不能耐受铂类联合化疗的老年患者，可以考虑第3代化疗药物单药联合放疗的治疗模式。杨秋敏报道单药长春瑞滨+放疗治疗老年局部晚期/晚期非小细胞肺癌的患者，结果与联合化疗组比较，单药长春瑞滨+放疗组的近期疗效和生活质量均明显提高[11]。此外近几年来靶向治疗的兴起，有可能成为老年局部晚期非小细胞肺癌治疗的新的研究方向。
【参考文献】
［1］fry w, phillips, menck h. tenyear survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in united state[j].cancer,1999,86（9）:18671876.
［2］ rocha lima cm,hernden je 2nd,kosty m,et al.therapy choices among older patients with lung carcinoma[j].cancer,2002,94(1):181187.
［3］ 欧广飞，王绿化，张红星，等.289例局部晚期非小细胞肺癌放疗和放化疗综合治疗结果[j].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(2):8690.
［4］ 罗扬,郝学志,张湘茹.老年晚期非小细胞肺癌的化疗可行性[j].肿瘤防治研究,2002,29(3):238240.
［5］ 杨志雄,梁荣,黄杰,等.放化联合治疗老年非小细胞肺癌的可行性[j].肿瘤防治研究,2003,30(3):228230.
［6］ tombolini v,bonanni a,donato v,et al.radiotherapy alone in elderly patients with medically inoperable stage iiia and iiib nonsmall cell lung cancer[j].antican res,2000,20(6c):48294833.
［7］ langer cj,manola j,bernardo p,et al.cisplatinbased therapy for elderly patients with advanced nonsmall cell lung cancer:implication of eastern cooperative oncology group 5592,a randomized trial[j].j natl cancer inst,2002,94(3):173181.
［8］ curran w,scott c,langer c,et al.phase ⅲ comparison of sequential vs.concuurent chemoradiation of pts with unresected stage ⅲ nonsmall cell lung cancer(nsclc):initial report of radiation therapy oncology group(rtog)9410.pro[j].am soc clin oncol，2000,19(abstract 1891).
