【关键词】 肝细胞癌 ；肝切除术；cox比例风险模型； 预后
【摘要】 目的探讨影响原发性肝癌切除术后预后因素，为其临床综合治疗及判断预后提供依据。 方法回顾性分析广西医科大学第一附属医院经根治性手术切除的145例原发性肝癌的临床病理资料，对可能影响预后的各种因素进行单因素分析，将单因素分析中可能影响预后的指标依次引入cox比例风险模型进行多因素分析。结果全组1、3、5年复发率分别为39.3％、68.3%和82.8%，总生存率分别为76.6%、39.3%和24.1%。单因素分析显示，年龄、肿瘤包膜形成、肿瘤包膜浸润、门脉癌栓、微血管浸润、肿瘤直径和肿瘤早期复发对预后有影响(p<0.05)。多因素分析表明肿瘤早期复发、门脉癌栓、微血管浸润为影响肝癌预后的独立因素。结论原发性肝细胞癌的预后是由多种因素决定的，肿瘤早期复发、门脉癌栓、微血管浸润是影响其预后的最主要因素。及早发现、早期规范的治疗是提高肝癌患者预后的关键。
【关键词】 肝细胞癌 ；肝切除术；cox比例风险模型； 预后
cox model analysis of prognostic factors after radical hepatectomy for primary hepatocellular carcinoma
huang jinqiu1, peng minhao2, zou quanqing2，yang dinghua2, chen bin2, xiao kaiyin2
1. department of hepatobiliary pancreatic surgery, nanhua hospital attached to university of south china, hengyang 421000,china 2.department of hepatobiliary surgery, the first affiliated hospital,guangxi medical university, nanning 530021,china
corresponding auther:peng minhao: email: minhaopeng@yahoo.com.cnabstract：objective to evaluate the prognostic factors in hepatocellular carcinoma patients after radical heptoectomy and provide guidance for clinical comprehensive therapy.methodsthe clinical data of 145 patients with hepatocellular carcinoma treated with radical hepatectomy in the first affiliated hospital of guangxi meical university from june 2000 to december 2002 were retrospectively analyzed. the univariate analysis were used to determine the possible prognostic factors. selected key factors were introduced into the cox proportional hazard model, then multivariate analysis were carried out.resultsthe 1,3 and 5year recurrence rates were 39.3％,68.3% and 82.8% and their overall survival rates were 76.6%,39.3% and 24.1%, respectively. the univariate analysis showed that age, tumor capsule formation,tumor capsule invasion, portal vein cancer thrombus, microvessel invasion, tumor diameter and tumor early recurrence were significant prognostic factors.the statistic data in multivariate analysis indicated that tumor early recurrence, portal vein cancer thrombus and micro vessel invasion were independent factors influencing prognosis.conclusionthe prognosis of primary hepatocellular carcinoma is determined by major factors including tumor early recurrence ,portal vein cacer thrombus and microvessel invasion. early detection and early standard treatment of hcc are important to improve cancer prognosis.
key words：hepatocellular carcinoma; hepatectomy; cox proportional hazard model; prognosis
1资料和方法
1．1一般资料收集我院2000年6月～2002年12月接受根治性切除并具有完整临床病理资料的原发性肝细胞癌145例，全部病例均经根治性手术切除，并经病理证实为原发性肝细胞癌。WWw.133229.CoM其中，男性130例，女性15例，男女比为8.7∶1，平均年龄45.1±11.7岁。根治性切除的标准是离肿瘤边缘1cm以上，且切缘经病理检查无癌残留。手术方式包括：肝楔性切除6 例（4.1%），肝段切除88例(60.7%)，半肝切除35例(24.1%)，肝三叶切除16例(11.1%)。
1．2随诊随诊采用门诊复查、电话和信件相结合的方式进行，随诊截止至2007年6月，平均随诊时间为48月，随访率100％。一般3～6月复查肝功能、血甲胎蛋白、腹部b超、胸部x线片，必要时复查腹部ct。
1．3方法对145例原发性肝细胞癌病例的16项临床病理因素进行分析，主要包括年龄、性别、肝功能child分级、肝病背景、术前afp、癌灶直径、癌灶数目、肿瘤包膜、血管侵犯、肿瘤分化程度、手术方式和是否早期复发等。
1．4统计学方法生存时间以手术日至末次随访时间为准。将全部临床病理资料输入计算机，进行单因素和cox模型多因素分析，利用kaplanmeier方法计算术后1、3、5年生存率。统计学分析使用spss13.0版本（enter法）。p<0.05为有统计学意义。
2结果
2．1术后复发率和生存率全组中位复发时间为24月，中位生存时间为34月，1、3、5年复发率分别为39.3％、68.3%和82.8%,1、3、5年生存率分别为76.6%,39.3%和24.1%，本组患者的生存曲线见图1。图1本组患者的生存曲线
2．2影响预后的单因素分析年龄、肿瘤包膜形成、肿瘤包膜浸润、门脉癌栓、微血管浸润、肿瘤直径和肿瘤早期复发对预后有影响，而性别、术前alt、术前afp、肝功能childpugh 分级、hbsag阳性、肝硬化、癌灶数目、肿瘤edmondsteiner 分级和是否解剖性肝切除与预后无关，见表1。表1单因素cox模型分析结果
2．3影响预后的cox模型多因素分析肿瘤微血管浸润、门脉癌栓和肿瘤早期复发对预后有显著的影响，见表2。表2多因素cox模型分析结果
3讨论
我们的单因素分析表明，年龄、肿瘤包膜形成、肿瘤包膜浸润、门脉癌栓、微血管浸润、肿瘤直径和肿瘤早期复发对预后有影响。由于单因素分析方法无法控制混杂因素的影响，有可能削弱或增强观察指标对肝癌预后的作用强度，甚至出现假阳性或假阴性结果，本研究进一步做了多因素分析，结果表明，肿瘤微血管浸润、门脉癌栓和肿瘤早期复发是影响肝癌预后的独立因素。
肝癌切除术后复发是治疗失败的最主要原因，术后5年的复发率高达60％～100％，即便是小肝癌切除术后复发率也达35.4%~45.3%［12］。本研究证实，无早期复发的hcc患者的生存率为一年内早期复发者的24.836倍，提示肿瘤早期复发是影响肝癌预后的最关键因素。一般认为，早期复发是因肝内转移所致。由于手术时肿瘤肝内微转移已经存在，只是术前的影像学检查和术中探查未能发现而遗漏切除。另外，肝切除后的肝再生过程会加快潜在的微转移的生长而促使肿瘤复发［3］。许多研究亦表明门脉癌栓形成是影响预后的重要因素，门脉系统受累是肿瘤肝内复发的重要机制。我们的资料也提示，门脉癌栓和微血管浸润是影响肝癌预后的独立因素，这说明尽管手术已切除肿瘤，但肿瘤细胞已经沿血管播散至肝内外，并继续发展，形成复发转移灶而影响预后。肿瘤大小反映了肿瘤的负荷程度，很多研究指出大肝癌切除术后预后较差。然而，本研究中，虽然单因素分析显示肿瘤直径是影响肝癌切除术后的高危因素，但多因素分析却显示肿瘤直径并非影响肝癌预后的独立因素。产生这一结果的原因可能是，在多因素分析中，肿瘤直径对于预后因素的影响已经包括在肿瘤的早期复发这一因素之内。因为大的肿瘤在手术切除时经常存在超越其切缘的微转移。lai等研究也发现［4］，在肿瘤直径>4cm、肿瘤多发及有血管侵犯时，常能发现距离原发肿瘤较远的肿瘤微卫星灶，而导致肿瘤的根治性切除的可能性大为降低，容易复发而影响预后。本组病例的1、3、5年生存率较国内同行报道的为低［5］，究其原因可能在于，本组病例大肝癌居多，容易早期复发（一年内复发率39.3%）而影响预后。再者，广西属于欠发达地区，大部分患者经济承受能力差，一旦出现复发，患者大多选择放弃治疗。而复发后视情况给予再次、三次或四次手术［6］或者术后经肝动脉灌注化疗栓塞联合门静脉化疗有可能改善患者的预后［7］。本组一例患者手术后8月复发，后经1次射频消融及两次手术切除治疗，至今已健康存活38月。另有两例患者均于肝癌切除后半年内复发，后接受了拯救性肝移植，至今已分别健康生存41月和46月。鉴于切除后复发是肝癌的一大生物学特性，在经济条件许可的情况下，对肝癌的复发仍宜给予积极的治疗，以最大限度地改善患者的预后。总之，肝细胞癌的预后是由多种因素决定的，手术后早期复发、门脉癌栓、微血管浸润是影响预后的最主要因素。这些因素多为肿瘤进展期的表现，因此早期发现、早期治疗是提高肝癌患者的重要途径。对于存在高危因素的病人，应加强随访和辅助治疗，及早发现肿瘤的复发和转移，以便提供再次治疗的机会，从而改善患者预后。
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