恶性肿瘤已成为全球公共卫生突出的问题之一，极大地影响了人类的生活质量和健康，预计全世界癌症死亡人数将继续上升，估计到2030年超过1100万队目前我国恶性肿瘤发病率呈上升势头，并呈现年轻化趋势，死亡率已位居各类疾病死因的首位，恶性肿瘤的防治工作已成为我们医务工作者的重要任务。肿瘤学专业作为临床学科中发展较快的学科之一，各种高科技的手段不断应用到肿瘤学临床实践中，由此给肿瘤学临床实践教学带来了很大的困难。随着医学院校招生规模的不断扩大，教与学的矛盾也越来越突出。如何提高肿瘤学临床实践教学的质量是目前面临的艰巨任务，也是教学当中的重中之重，笔者结合本人多年的临床教学实践经验对此进行了研究和初步探讨。
一、研究背景
1.新时期肿瘤学的实践教学方法与传统实践教学的区别。当前环境污染日趋加重，生活节奏的加快，饮食结构的改变，基因突变，遗传因素等促使恶性肿瘤的发病率、死亡率不断上升，人们对肿瘤的认识越来越深入。近几年来，基因组学、蛋白组学、肿瘤分子生物学、肿瘤免疫学等不断兴起及突破性的研究，新的致癌基因被发现，肿瘤多步骤多因素发病机制的理论逐步完善，使传统的临床实践教学方法已经不能满足本学科发展的要求，导致肿瘤学的临床实践教学与临床工作相脱节。目前我国教育基本形式都是灌输式教学方法，无论是在理论教学，还是临床实践教学来说，大多数都是以科室轮转为主，学生下到科室后，临床教师对于本科室常见病及多发病向学生进行灌输式讲解，在临床治疗方法上，临床医师学习的积极主动性不高，学术会议基本不参加，査阅文献少，创新见解少，部分教师还停留在传统的诊疗观念上，对国际医疗领域一种领先的肿瘤多学科协作诊疗模式无概念，这也束缚了实习学生实践能力的培养与发展。在这种时代背景下，促使了新时期肿瘤学实践教学方法脱颖而出，使实习学生真正体会到理论向实践转化的临床意义。
2.紧张的医患关系与实践教学之间的矛盾日益突出。随着社会的发展、交通的便利、信息化网络的广泛应用，人们对原本任务繁重的医务人员要求不断提高，国家相关的医疗卫生法规也不断出台，加之部分媒体的错误导向，患者对医务人员的诊疗水平、服务态度及对医疗质量要求不断提升，这就使传统的临床实践教学方式加重了原本紧张的医患关系，如肿瘤学诊断性的胸腹水脱落细胞检査，进行有创性胸腔或腹腔穿刺，患者及家属无法接受实习学生的操作，从本质上不信任学生，促使学生在实习过程中理论与实践相脱离难以继续下去，甚至会打消实习学生的学习积极性，使得临床教师难以完成教学任务，这给临床实践教学带来极大的困难和阻碍。特别是患有淋巴瘤或白血病的儿科及儿童肿瘤患者，家属本身情绪就焦急，上述情况更易发生。
3.扩招和学生数量激増与教学资源相对缺乏相矛盾。目前，我国医学院校招生规模的不断扩大，临床教学医院与师资力量的相对有限，病种相对不均衡，再者医患关系的紧张，使病人及家属不信任实习学生的诊疗水平，使得学生动手的机会少，实践能力得不到锻炼，有限的教学资源与目前的教学条件难以满足实践教学的需要，上述情况在临床实践教学环节中显得尤为突出并亟待解决。在生产实习中学生们常常面对理论学得多、实际动手操作的机会相对少的难题，如大五的实习生在实习过程中没有机会给患者査体的经历，能真正独立完成骨髓穿刺术及胸腹腔穿刺术操作的学生少之又少。
二、研究方法与内容
通过查阅国内外关于如何提高肿瘤学临床实践教学质量文献资料，并结合辽宁医学院附属第一医院具体情况，对肿瘤实践教学进行了专题研究。首先应用目前较前沿的教学方法：PBL教学法、CBL教学法（案例教学法）和TSL教学法（三阶梯教学法），授课前让学生提前查阅相关文献，同时在实践教学中应用医患问答的形式进行教学，使教师、患者、学生之间进行互动，从而提高实习学生的听课兴趣和与患者沟通的能力，打消学生初次面对患者的畏惧心理，这样便于理解和记忆，印象深刻，使临床教学质量得到明显提高。主要研究内容有：其一，转换传统实践教学模式，建立新型的适合临床肿瘤学教学发展的教学模式，肿瘤学循证医学教育模式，让实习学生掌握新型的医疗理念，自觉、公正、慎重、准确理解与应用研究成果，客观地理解，科学运用，取长补短的学习态度化其二，利用现代信息化教学手段及多媒体技术模拟诊疗技术，改革传统的肿瘤学临床实践教学方法，应用多媒体教学可以在多媒体课件当中载入大量的图片，动画以及相关的视频资料，丰富教学内容的表现力，从而调动学生的学习兴趣和激发学习潜能。其三，调整教学课时分配，尽量减少理论教学时间，到临床一线面对患者进行讲与教结合，能让学生多与患者接触与沟通，使理论与实践紧密结合，进一步加强临床实践能力的培养。
三、研究结果
1.提升临床肿瘤学学习必要性的认识。临床实践是医学生必须经历的学习阶段，怎样才能够提升每一位临床实践学生的临床技能，怎样才能够从思想上提升每一位临床实践学生对于肿瘤学临床学习必要性的认识，是摆在我们临床教师面前的一项重要课题。尽管一部分医学生毕业后不一定从事肿瘤学临床诊疗工作，但肿瘤学与多学科有着十分密切的联系。
2.建立新型的师生关系。临床实践学生来到医院，对新的学习环境、任教老师和患者难免有生疏感，作为临床带教老师应积极与学生沟通交流，尽快让学生融入临床工作环境当中来，主动关心他们，消除他们的心理障碍，建立良好的师生关系。在临床实践教学中，包括教学查房、临床操作、病例讨论或病历书写等应严格要求实习学生认真掌握相关的流程和临床规范。在临床带教中，应做到因材施教，对掌握不同层次基本理论知识的实习生带教方法应有所区别，针对基础理论较为薄弱，基本技能较差的实习学生应多提问、多引导、多互动，做到耐心讲解，细心教导，从而带动全班学生的学习积极性，直至学生熟练掌握为止。让学生意识到他们是一个整体，每一名学生都不能被落下，在实践教学中，鼓励和启发实习学生的独立思考和临床思维能力，让能力强，掌握熟练的学生带动薄弱的学生，期间学生之间可以互相讨论，共同提高，这样不但会给带教老师减轻压力，还能让师生之间拉近距离。带教老师在教学中不但需要加强自身学习，提高自身的理论水平和业务水平，而且还要灵活地将知识传授给学生，做到教学相长。
3.注重学生基本操作能力的培养。当今科学技术突飞猛进，临床新技术也不断涌现，教师和学生都必须认识到临床基本实践技能的重要性，掌握基本理论，实践新技术和新方法。首先让实习学生掌握基本的临床操作：胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术等。对此，我们安排有经验的教师进行耐心传授指导。让实习学生先从解剖图谱上有一个初步的感性认识，观看穿刺术的教学视频，熟练掌握穿刺点的解剖位置，掌握穿刺术的目的、方法及注意事项等，穿刺前让学生充分认识到无菌操作的重要性，然后要求学生两人一组互相检査。通过模拟人操作训练，加强了理论和实践的联系，提高了学习效果，培养实习学生动手能力，增加了实习学生的独立动手操作机会，通过小组讨论的形 式，让学生分享各自感受，通过提供更高程度的互动、兴趣和参与来激发学生临床实践的积极性，同时在实践中进一步培养和强化无瘤观念和无菌观念，从而提高临床实习的教学质量和效率。
四、进一步改革的设想
关于模拟病人在肿瘤学临床实践教学中的应用。在临床实践过程中，考虑到肿瘤患者的特殊性，实习学生通过模拟诊疗的实践过程学习，能够有充足的心理准备和思想准备来面对病人，能够提前预知患者所需、所想、所问，从而得到患者的信任，做到有的放矢，使学生临床实践顺利进行得以保证。这样学生不仅易进入角色，而且还有助于学生在今后临床工作中能有效地应用知识，整个过程对学生临床思维能力的培养和临床思维框架的构建起着重要的作用。学生通过对模拟诊疗过程，学会如何去面对患者，使学生临床思维能力得以提髙。在传统教学中见习结束后，通过理论和实践技能考试作为衡量学生实习效果的方法，这种考核方式很难客观反映学生的知识应用和临床实践能力，而应用模拟病人的教学方法能明显提高学生综合分析和应用知识的能力。在实践考核阶段，可由肿瘤外科学、肿瘤内科学、放射治疗学、影像学等专业联合组成考核组，对肿瘤的相关病种进行考核，例如：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、食道癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，从而增强实习学生综合诊治能力，体会多学科协作对肿瘤诊疗的重要性。模拟病人教学法给学生提出了明确的目标和今后发展的方向，是非常有价值的临床实践教学模式。
总而言之，在临床肿瘤学教学过程中，积极引入循证医学理念，改变传统的灌输式教学方法，首先要求学生熟练掌握肿瘤学的基本理论知识和临床操作的基本技能，同时要求任教老师要积极地、有方向性地培养学生的规范化的临床思维能力和多学科诊疗理念，培养学生通过已知探求未知，学会思考，善于思考的能力。通过提高临床肿瘤学实践教学质量，为国家培养出更多、更优秀的临床医生，造福于社会。
作者：王庆军、杨锐/辽宁医学院 附属第一医院，辽宁 锦州 121002
马云胜、郭喜良/辽宁医学院，辽宁 锦州 121002
