0.引言
由于临床治疗的需要，血管内导管的使用越来越频繁， 但随之而来的是导管相关血流感染（Catheter related blood stream infection, CRBSI )的风险，CRBSI已成为院内感染 控制的主要监测对象。肿瘤科是放置导管相对较多的科室 之一，肿瘤病人留置静脉导管多数为化疗及晚期支持治疗 的需要,且因为肿瘤病人化疗周期长、肿瘤复发或转移需要更换方案等因素,部分病人需要长期或反复多次置管,发生 CRBSI的风险相对增加，因此研究对肿瘤科CRBSI的预防和 控制方法具有重要的现实意义。
1.严格界定感染标准，规范传报
1.1病原学诊断
导管相关血流感染是指留置血管内导管的患者出现菌 血症后,经外周静脉抽血血培养至少一次阳性结果，同时伴 有感染的临床表现,且须同时排除没有其他明确的血行感染 。Pad Mead认为在应用中心静脉导管48h以内出现血流感 染,且病原微生物与其他感染部位无关,则可认为是导管相 关,如果发生感染的时间和使用导管的时间超过了 48h,则应 具有令人信服的证据。Carriere等文章中介绍采用经外周 静脉及中心静脉同时抽血做定量血培养,如中心静脉血培养 的菌落是外周静脉的5~10倍或中心静脉血培养阳性时间早 于外周静脉血培养阳性时间2小时以上,则认定为CRBSI。 我国卫生部在2001年的《医院感染诊断标准》中除了病原学 诊断标准外,认为只要符合“沿导管的皮下走行部位出现疼痛 性弥散性红斑,并除外理化因素所致”,即可临床诊断为血管相 关性感染,但该表现多为局部感染。我们对留置导管患者在出 现寒战、发热等菌血症感染症状后，连续抽取三次血培养,以两 次以上一致阳性结果,并由两名以上主治医师共同排除其他感 染所致菌血症可能后，确定诊断,并传报医院感控中心。如 排除其他感染有困难,则采用外周与中心静脉同时抽血培养 进行比较。这样能尽可能减少错报、误报的可能,为医院感 染控制提供真实、准确的信息。
1.2规范感染传报
因中心静脉导管留置方式不一、器材品种不一,均会对 感染率有不同的影响。因此,在传报单上要对感染病例的导 管类型、留置部位均要明确,有助于更准确地进行回顾研究 和对比分析,利于对CRBSI的进一步监控。
2.重视宿主因素
2.1对病人功能状态进行评估
肿瘤病人多数存在一定的免疫功能障碍,且在放化疗过 程中容易出现不同程度的骨髓抑制,粒细胞减低等,更容易 发生感染。有研究结果证实导管培养阳性主要发生于血液 系统和呼吸系统肿瘤，其原因可能与淋巴瘤等化疗方案中大剂量使用激素等有关m。因此,要对每一位需要置管的患者 均要进行评估,如机体免疫状态较差、感染风险高，要在置管 前及留置导管期间进行积极的调节免疫、生白细胞等治疗。
2.2 了解病人的病情进展及治疗需求
肿瘤病人的治疗大多是一个长期过程，病人因处于不同 的阶段而需要的治疗密度亦不一样。如术后需要预防肿瘤复 发的患者,常常需要多个疗程的密集化疗,此时适宜采用经 外固静脉中心静脉置管（Peripherally inserted central venous catheter, PICC ),可大大将降低锁骨下频繁置管的感染风险。 如果病人处于病情稳定阶段或长时间无化疗间歇期,根据治 疗需要采用PICC外的其他短期置管方式更为合适。另外， 国内有研究认为锁骨下静脉置管感染亦与病人肿瘤类型存 在一定相关性,以不明原因转移肿瘤为最高,乳腺癌、食管癌 等亦较常见因此针对该类患者，要适当加强对病情的观 察。
3.加强静脉导管的管理
3.1强化无菌操作技术
因静脉留置导管是一种侵入性的操作，如CRBSI发生在 置管后48h以内，则极有可能是置管过程中污染所致,所以 在操作过程中一定要求严格的无菌技术。操作要尽可能在 消毒后的处置室操作,避免在病室内进行,且操作者必须要 由有资格的医师或护士完成,或仅允许经过培训并通过考核 的医护人员进行该项工作。
3.2置管要规范
因皮肤菌落沿导管表面移动而进一步引起在导管远端定 居,是引起CRBSI的主要原因之一。所以置管要达到规定的 置人深度,并要使用免缝合装置固定,贴膜敷贴要紧致且尽 可能覆盖无菌区域，PICC置管后要及时进行胸部X线检查 确定置管位置是否正确等，避免因深度不够或位置异常而需 要反复调整导管，增加感染风险。
3.3加强对导管的护理
要对置管病人的导管进行及时护理,定期皮肤消毒、更 换敷料、更换抗凝肝素帽等，保持管道通畅。对住院PICC置 人患者，要求护理人员每日观察并记录PICC护理记录单，对 门诊患者要每周维护一次。对经导管输人血液、血液制品或 脂肪乳的患者，要及时更换输液管路。
3.4导管的置入和拔除
置人之前要进行正确评估，确定置管为治疗所必需,避 免适应症扩大化，以免人为增加感染风险，造成病人的痛苦 和经济浪费。要准确记录导管留置、更换时间，避免超长时 间留置，不仅感染机会大大增加，还容易引起导管堵塞、扭 曲、断裂等意外情况。《导管相关性血流感染的预防控制指 南》指出“如有可能，应尽早拔除所有血管内导管”,并将其作 为I A类推荐。另外，当出现严重败血症、脓毒性静脉炎、染性心内膜炎、感染性休克、菌血症超过48h ~ 72h仍未 得到控制，以及抗生素治疗后再次感染等情况下，应及时拔。
3.5导管选择及抗感染处理
不同材质的导管对导管相关感染有一定的影响，目前普 遍认为使用抗感染中心静脉导管能显著降低感染的发生率。 有研究结果表明，单腔导管腔内附着物的长度明显小于多腔 导管，且导管尖端细菌培养的阳性率亦明显低于后者m,因 此，如无治疗需要，应尽可能选用单腔导管。另据报道使用 抗菌药物封管也有消除病原体在导管腔内的定植的作用，从 而预防crbsi。
4.加强对病人的教育
导管是肿瘤病人药物治疗的重要途径,且部分病人需要 长期留置导管,因此加强对病人的相关教育能减少CRBSI的发生。
要教育病人尽量保持导管接头附近清洁，避免导管接头 污染从而沿着导管内壁扩散而引起感染的发生。短期置管 的病人,置管期间尽量不要洗澡沐浴。长期置管的病人要加 强对导管的保护，尤其对院外长期带PICC置管的患者,要 教育病人定期到医疗机构冲洗、局部消毒、更换肝素帽、敷贴 等，导管接头要适当固定,不要用力牵扯、拽拉，以免导管脱 出或折断。肿瘤病人部分存在高凝状态,尤其是合并有高血 脂、糖尿病的患者,更容易发生导管内血栓或堵塞,且有利于 病原菌的定植和繁殖。可建议患者在医生指导下服用抗血小板、活血等药物，从而保持导管的通畅。
王园园，王璐\河南洛阳解放军150医院高干科
