创伤性胸主动脉假性动脉瘤（traumatic pseudoaneurysm of the thoracic aorta），临床上少见，但病死率极高，多由交通事故或高空坠落导致，约85%的患者在事发现场因主动脉破裂而死亡[1]。早期发现并诊治是提高生存率最关键因素，但因此类患者缺少特异性症状，且多合并多处脏器损伤，极易造成误诊和漏诊而延误治疗，因此，急诊医生如何早期识别该病，以便尽早施救显得尤为重要。目前国内外有关创伤性胸主动脉假性动脉瘤的早期诊断的文献少见。本文通过分析2例于急诊就诊的创伤性胸主动脉假性动脉瘤的临床特征及诊治经过，寻求该病早期诊断的思路，提高急诊医生对该病的认识。
1 资料与方法
病例1，患者男性，35岁，因“车祸后左下肢、眼眶肿痛12 h”入院。患者因车祸伤及左下肢、眼眶部，局部疼痛肿胀。查体：T 38℃，P 118次/min，R 20次/min，BP 106/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颜面多处软组织挫裂伤，右眼眶淤血肿胀，双肺呼吸音稍弱。胸部CT示右侧少量液气胸，左侧胸腔积液，纵膈血肿，进一步行胸主动脉CTA示胸降主动脉狭部动脉瘤形成（图1A、B）。入中国医科大学附属第一医院心外科行胸主动脉腔内修复术，术后恢复良好。
病例2，患者男性，25岁，因“车祸后胸背部疼痛半天”入院。患者清晨因车祸致一过性意识不清，颜面、下肢等多发外伤入本院急诊室，清醒后自觉前胸及背部锐痛不适，言语及活动肢体时加重。查体：T 36.5℃，P 81次/min，R 16次/min，BP 122/64 mmHg，左前额及颜面部可见皮肤破损，双肺呼吸音减弱，未闻及异常呼吸音。肺CT示双侧少量胸腔积液，双肺挫伤改变，纵膈血肿，进一步行胸主动脉CTA示降主动脉动脉瘤形成（图1C、D）。入本院心外科行胸降主动脉瘤切除及人工血管置换术，术后恢复良好。
2 讨论
车祸或高空坠落形成的减速伤是造成胸主动脉损伤的最主要原因。胸主动脉损伤包括主动脉破裂、假性动脉瘤、夹层、血肿等[2]，以假性动脉瘤最为常见，45%～91%位于峡部，7%～8%位于根部和2%位于降主动脉[3]。减速伤冲击使血液通过动脉壁进入周围软组织，形成局限性搏动性血肿，逐渐被增生的纤维组织包围，即假性动脉瘤[4]，若使血液进入血管壁中层，即形成主动脉夹层[5]。Zoffoli等[6]研究表明，重大交通事故中，存在多发外伤患者有10%～30%出现胸主动脉损伤。国内有学者认为，车祸中被抛出车外与被撞击的人员，所承受的撞击力是留在车内者的10倍，这类人员更易发生减速性损伤，此外可造成减速性损伤还包括：高坠伤，飞机失事，电梯事故，甚至塌方，胸部爆震伤与穿透伤等。本组病例1、2均为车祸直接撞击者，病例1发生在主动脉峡部，病例2发生在降主动脉。患者减速伤的病史可为急诊医生早期诊断提供重要依据。因此，充分了解外伤史的是必要的，对于发生重大事故或遭受直接减速伤的患者，无论其相关临床症状的有无，均应考虑到主动脉损伤的可能。
创伤性主动脉假性动脉瘤的临床表现非常不典型，且易被合并的其他脏器损伤的症状所掩盖。目前，国内外关于其临床表现的报道少见，张泽灵和陈漠水。
本组病例1患者并没有明显的上述临床表现，而病例2虽有前胸及背部锐痛不适，言语及活动肢体时加重，但因合并双肺挫伤及多发外伤，胸痛症状极易被理解为由肺挫伤所致而忽略主动脉损伤的可能，因动脉瘤未破裂，2例患者均未出现低血压休克症状。因此，笔者认为对于重大事故中遭受减速伤的患者，无论是否存在上诉症状急诊医生均应考虑到创伤性主动脉假性动脉瘤的可能性。
胸部CT及主动脉CTA检查对于早期诊断创伤性主动脉假性动脉瘤有重要意义。Mirvis等[9]认为98%的钝性胸主动脉外伤可引起纵膈改变。胸部CT平扫可以比X线更出色地描绘纵膈的异常。本组病例1、2均通过CT平扫发现纵膈血肿，可疑动脉瘤形成，进一步行主动脉CTA检查确诊。主动脉CTA检查诊断主动脉损伤准确性为99.7%，敏感性为100%，阳性和阴性的预测值分别为44%～89%和100%[10]。由于CTA检查快速简单易行，具有优异的准确度，极高的敏感性和阴性预测值，较强的阳性预测值，已经被国内外作为假性动脉瘤诊断的首选检查。如急诊医生能早期发现，行主动脉CTA明确诊断并及时治疗可以使其生存率达到80%[11]。因此，对于可疑的创伤性胸主动脉假性动脉瘤患者，尽早行胸部CT及主动脉CTA检查是急诊医生早期识别避免漏诊的重要手段。
综上所述，急诊医生早期诊断创伤性胸主动脉假性动脉瘤，应以询问减速伤病史作为出发点，主动脉CTA检查作为终点。胸部CT平扫见纵膈异常对创伤性胸主动脉假性动脉瘤的诊断有提示作用，对于重大事故中减速伤患者，无论有无相关症状，都应尽早行主动脉CTA检查以除外胸主动脉假性动脉瘤。
参考文献
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