【关键词】 动脉瘤，夹层；护理
主动脉夹层（aortic dissection，ad）主要是由于长期高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、主动脉缩窄、妊娠或外伤等原因造成主动脉壁内膜破裂，血液沿内膜与中外层之间而纵行剥离形成壁内血肿，主动脉壁内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜形成“双腔主动脉”或“主动脉瘤样扩张”。急性ad按debakey 分型分为3型:ⅰ型夹层，由升主动脉到降主动脉贯穿整个主动脉的夹层；ⅱ型夹层，局限于升主动脉的夹层；ⅲ型夹层又分为仅累及膈肌以上的胸段降主动脉和夹层累及整个降主动脉两种。该病起病迅速，预后很差，护理难度大。我科2002年6月至2007年4月对65例主动脉夹层动脉瘤患者进行手术和非手术治疗，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
65例中，男58例，女7例；年龄18～71岁，平均年龄（46±12）岁。有慢性高血压病史13例，合并马凡综合征8例，血压正常3例，有外伤史2例。主动脉夹层debakey分型：ⅰ型夹层31例，ⅱ型夹层30例（4例夹层扩展范围未累及弓部），ⅱ型夹层合并二尖瓣关闭不全1例（夹层扩展范围未累及弓部），ⅲa型夹层2例，ⅲb型夹层1例。WwW.133229.coM
1.2 治疗方法选择
1.2.1 药物治疗的指征：①无并发症的debakeyⅲ型主动脉夹层；②稳定的孤立的主动脉弓夹层；③稳定的慢性夹层；④病情情已不可能实施手术［1］。
1.2.2 手术治疗：急性debakeyⅰ、ⅱ型夹层手手术主要是用人工血管替换有病变的主动脉血管，debekay ⅲ型夹层的手术治疗采用腔内覆膜支架隔绝术。
1.3 结果
经护理和治疗后，除2例转院外，余均临床痊愈出院；有效率为87.3%（55/63）。
2 护理体会
2.1 急救护理 65例中，早期确诊夹层动脉瘤29例，怀疑为夹层动脉瘤9例。不管是确诊还是怀疑为该病的患者，都要准备急救。将患者安置于重症抢救室，绝对卧床休息，立即给予吸氧，流量4～6 l/min，并立即通知医生到位抢救；迅速建立静脉通道，以及时执行医疗计划；准备止痛药，同时静脉抽血检验血常规、血生化、心肌酶，遵医嘱用药控制血压和心率，在抢救过程中注意心电监护，选择动脉搏动良好的一侧肢体测血压，并动态观察，必要时做好配血和手术准备。准备各种急救药物、除颤仪、简易呼吸囊、气管插管等［2］。
2.2 稳定期护理
2.2.1 心理护理：大部分患者对本病缺乏认识，对疾病预后非常关注，有不同程度的紧张、恐惧情绪。极易导致植物神经功能紊乱和肾上腺素分泌增高，使周围血管收缩，血压升高，更进一步增加了动脉夹层延伸或动脉瘤破裂的风险。因此我们医护人员必须有高度的责任感及同情心，待患者如亲人一样，力争为他们营造一个心理最佳状态的手术环境。
2.2.2 生活护理：患者绝对卧床休息，避免精神刺激。避免体位突然改变，避免引起腹压升高的因素如震动性咳嗽、大笑、用力大便等。饮食以粗纤维、低脂、易消化、营养丰富的流食、半流食或软食为主，少量多餐，每餐不宜过饱，坚持床上大小便，保持大便通畅。病室整洁、安静通风，保持合适温湿度［3］。
2.2.3 疼痛的观察与护理：65例中，9例初诊为心肌梗死，心绞痛等心血管疾病，故要密切观察疼痛的部位、性质、时间、程度及使用强镇痛剂后疼痛是否改善；及时发现病因，以免贻误病情和导致错误治疗。向已确诊患者解释疼痛的原因，关心体贴患者，解除其思想顾虑；并嘱其不要在床上翻滚、按压、拍打疼痛部位，减少咳嗽，指导患者床上大小便，嘱其不要用力，所有活动都由医护人员帮助完成，以免血肿向外膜突破致死，并要注意观察患者的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色等的变化，以防发生药物性中毒。若发现患者的疼痛部位有变动或疼痛加重，说明病情尚未得到有效控制，需及时报告医生处理。烦躁不安者给镇静剂，取舒适体位，剧烈疼痛者按医嘱注射吗啡或度冷丁等镇痛剂。
2.2.4 血压的观察和护理：降低血压、心率及主动脉压力上升速率（dp/dt），降压治疗最初多采用静脉用药硝普钠和钙离子拮抗剂，在此基础上合并口服降压药及β受体阻滞剂，联合应用了3种或3种以上的降压药，合理有效的治疗减少了患者死亡和改善了患者的预后。一般血压应维持在100～120/60～70 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa） 范围内［4］。用药期间严密观察血压、疼痛、外周静脉情况，准确记录24 h 出入量。患者胸痛剧烈，应及时应用止痛药，如吗啡或度冷丁，要警惕是否有动脉瘤破裂范围加大的可能，及时通知医生处理。本组65例患者中，合并高血压者13例，均调节至正常血压。
2.3 手术准备
2.3.1 术前1日常规腹股沟区备皮，碘过敏试验，备全血。术前12 h 禁食、4 h 禁水、30 min 肌内注射盐酸吗啡、东莨菪碱。全麻后导尿并留置尿管［5］。
2.3.2 在患者进人手术室前， 我们要主动热情地和患者接触及交谈，全面细致地了解患者的心理反应及病情变化， 鼓励患者讲出他对实施手术的一些想法和担忧，并详细地向患者介绍为其进行手术的医生、麻醉师及护士的情况， 针对手术患者所具有的表现，以纯朴而诚恳的言行， 给予他们以精神上的支持和安慰， 使其感到我们对他们非常关心、体贴如微，对其手术也非常重视，使患者在心理上有一个安全感。
2.4 术后护理
2.4.1 严密观察病情变化：患者术后均送返病房监护室，监测血压（四肢血压）、心率、氧分压及氧饱和度，遵医嘱应用扩血管药物及β受体阻断剂或钙离子拮抗剂，在保持心、脑、肾等重要脏器血供的前提下，维持收缩压在13.3～16 kpa，心率60～80次/min，以避免再次发生夹层分离。
2.4.2 血流动力学监测：患者术后常因出血、心肌创伤、电解质和酸碱平衡失调出现血流动力学不稳定。因此，患者术毕常规监测生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、氧饱和度、皮肤末梢温度和色泽、四肢动脉搏动及活动情况、尿量与引流量等。通过血流动力学的监测，适当使用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺、多巴酚酊胺、肾上腺素等，维持血压在适当范围是提高主动脉夹层动脉瘤手术成功率，减少严重并发症的重要措施。
2.4.3 呼吸道管理：术后常规呼吸机辅助呼吸，监测血气及氧饱和度的变化。常规定时吸痰，雾化、湿化气道。拔除气管插管后，给予面罩吸氧，鼓励和指导患者做深呼吸运动和有效咳痰，加强体疗，以增强肺膨胀，防止并发症。
2.4.4 维持电解质平衡：因麻醉、低温、体外循环、血液稀释、失血、输血等方面因素的影响，术后易造成钾、钠、钙等电解质紊乱，常见低钾血症。血钾维持在3.5～4.5 mmol/l，血钙1.12～1.32 mmol/l为宜。
2.4.5 体温监护：维持在36.0～37.5℃为宜。体温过高可使心率加快，增加心肌耗氧量；过低影响血液循环。>38.5℃应行物理降温，同时注意患者的血压、心率、心律等变化。
2.4.6 神经系统观察：手术经体外循环、阻断主动脉时间较长、手术出血、吻合口及移植血管内血栓形成等易导致脑组织缺血，引起神志改变和四肢功能障碍，出现昏迷、抽搐、偏瘫等。因此，要观察患者术后精神、神志和肢体活动情况，及时报告医生进行相应治疗处理。
2.4.7 术后并发症的观察和处理：①出血，是术后最常见的并发症之一，严重出血可诱发脑缺氧、肾功能衰竭、低心排综合征、心律失常等。因此，术后需专人专护，持续心电监测血压、心率，密切观察并记录纵隔、心包、胸腔引流管引流液的量、颜色、性质，定时挤压胸腔引流管，保持引流通畅。术后出血多者应严格按医嘱用止血药物，警惕活动性出血的可能，及时向医生报告病情变化［3］。②内漏，是ad腔内治疗的最严重并发症，术中内漏立即处理；术后严密观察患者有无发生内漏，观察有无疼痛和血压升高，支架置入2 周后复查mr 了解是否有内漏产生。③截瘫，是ad传统手术和新手术治疗时常见的并发症之一，为脊髓缺血性损伤所致，术后注意观察患者四肢活动、感觉情况。本组中2例出现了出血并发症，1例出现了内漏，1例（debakeyⅲ型夹层）出现了截瘫。还有一些患者出现了血压不稳，疼痛等不良反应。
2.5 出院指导
指导患者出院后仍以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。改掉不良嗜好和生活习惯，如吸烟、酗酒，多吃新鲜蔬菜和水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅。教会患者及家属测血压、心率的方法。定期复查：出院后1个月内回院复查1～2次；出现胸、腹、腰痛随时来院就诊［6］。
急性ad进展快，误诊率、病死率均高，是临床上少见而严重的急症［7］，其临床表现复杂多样，急性期可被误诊为多种内外科疾病，非心血管专业临床医师如对本病认识不足，警惕性不高，极易发生漏诊及延迟诊断，使患者不能得到及时有效的治疗，其后果严重。peter等［8］报道，ad在医院的病死率为27%，其中a型ad（包括debakeyⅰ型夹层和ⅱ型夹层）进行手术治疗的患者病死率为26%，未进行手术治疗的患者病死率为58%，b型ad的患者病死率为10.7%，其中进行手术治疗的患者病死率为31.4%（共20%b型患者进行了手术治疗）。经过以上精心的护理，本组63（2例转院）例患中，有效率为（包括好转和治愈两种情况）为87.3%，远好于文献报道的数据。由于该病起病迅速，病情变化快，故护理工作的质量与患者的生命密切相关， 每个护理细节， 都直接关系着患者的痛苦与安危［9］。周密、细致、恰当、科学的护理，可大大降低并发症和病死率，促进疾病康复。
【参考文献】
1 wheat mw，palmer rf，bariey td，et al.treatment of dissecting aneurysms of the aora without surgery.thorac cardfiovasc surg，1965，50:364370.
2 张群开，李秋屏，孙诚.主动脉夹层动脉瘤的急救与护理.广东医学院学报，2003，8：420.
3 朱志群，杨莉莉，秦继红，等.主动脉夹层动脉瘤患者围手术期护理.齐鲁护理杂志，2005，11：542.
4 蔡立慧，方少意.主动脉夹层行覆膜支架安置术4 例的护理.中国误诊学杂志，2006，10： 40204021.
5 封华，丁海燕.10 例主动脉夹层瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，38：608610.
6 徐阳，赵丽.1例难治性主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗的护理.中华护理杂志，2003，38:483.
7 封华.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，38：608.
8 peter g，hagan mb， christoph a，et al.the international registery of acute aortic dissection（irad）.jama，2000，283：897903.
9 杨春洁，张晓妍，姜雪莲，等.大动脉覆膜支架置入治疗debakeyⅲ型主动脉夹层的术后观察及护理.河北医药，2008，30：109110
