[摘要]目的分析脑肿瘤出血的影像表现，旨在早期诊断和治疗。方法选取经手术病理证实并有完整临床和影像资料的56例病例数不少于50例]患者进行回顾性分析，结合文献重点观察脑肿瘤出血的CT和MRI影像表现特点。结果①56例患者中，32例CT和15例MRI影像表现为血肿与肿瘤组织共存，血肿边缘结节或团块状占位呈等密度或等信号或等低混合密度或混杂信号；5例CT和4例MRI表现为单纯性脑出血，出血灶密度或信号均匀或不均。②随访复查中肿瘤周围水肿持续存在并有增大，占位效应加大。③23例CT增强和15例MRI增强扫描，肿瘤组织表现为结节强化，不规则团状强化或花环状强化。④随访复查2周以上在MRIT2加权上14例病灶周围含铁血黄素环不完整且厚度不均，5例含铁血黄素环缺失。结论脑肿瘤出血具有CT和MRI特征影像表现，早期增强和短期复查对定性诊断和指导治疗具有诊疗意义。
[关键词]脑肿瘤；脑出血；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
[中图分类号]R73[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）06（a）-0184-02
有时脑肿瘤瘤体被瘤内出血的高密度或高信号所掩盖，常常误诊为急性单纯脑出血[1-4]。要确定出血是否肿瘤引起，必须找到未出血的肿瘤组织，及早快速地对脑肿瘤出血做出定位与定性诊断并及时采取措施以期有良好的预后显得尤为重要。该文搜集了临床工作中经手术病理证实并有完整临床资料和影像资料的56例患者进行回顾性分析，结合文献重点观察脑肿瘤出血的影像表现特点，旨在提高对脑肿瘤出血早期诊断的准确性并为临床制定适当的治疗方案提出指导依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
56例脑肿瘤患者中，男35例，女21例，年龄32～77岁，平均54.9岁，首诊均呈卒中样发病。脑肿瘤中，转移瘤23例，胶质母细胞瘤19例，脑膜瘤10例，室管膜瘤4例。既往有脑肿瘤病史者6例。1.2检查方法
CT扫描采用西门子Emotion16排多层螺旋CT机，管电压120kV，自动管电流，层厚与层距5mm，螺距0.8。增强扫描对比剂采用碘海醇（含碘350mgI/mL），以3mL/s流率注射80～100mL。MRI扫描采用GESigaHDEcho1.5TMR扫描仪，行常规T1WI及T2WI检查，T1WI序列：TR550～600ms，TE21～24ms；T2WI序列：TR3500～3900ms，TE83～85ms，层厚3mm，层间隔0.4mm。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，经肘前静脉以1mL/s流率注射0.1mmol/kg，采用SET1WI序列行横断面，矢状面及冠状面扫描。
1.337例患者均行CT检查
其中14例仅平扫，23例增强；19例行MR检查，15例增强，4例仅平扫。56例患者在保守治疗后3天～4周内均有2～3次的CT或MRI复查。
2结果
2.1瘤灶与出血灶部位与大小
幕上44例，其中额叶9例，颞顶叶17例，顶叶10例，颞叶8例；幕下12例；病变大小约为1.7～4.9cm，平均为3.1cm，血肿容积大于病灶1/2者27例，>3/4者16例，呈完全血肿影者9例。
2.2CT表现
首诊37例中，32例血肿与肿瘤组织共存，血肿边缘结节或团块状占位呈等密度或等低混合密度；5例呈单纯性脑出血。出血灶密度均匀11例，密度不均26例，出血形态规则13例，不规则24例。灶周不同程度的水肿37例，随访复查中32例病灶周围水肿持续增大，占位效应加大。23例增强扫描：均匀结节强化5例，不规则团块强化6例，花环形强化12例；血肿不强化。
2.3MR表现
19例患者中，15例血肿与肿瘤组织共存，血肿边缘存在非血肿性肿瘤组织；4例呈单纯性脑出血；出血灶信号均匀9例，信号不均匀10例，14例T1加权与T2加权均为高信号，5例T1加权为等信号，T2加权为高信号；19例病灶周围不同程度的水肿，复查中15例水肿持续存在并有增大。15例增强扫描：肿瘤组织均匀结节强化4例，不规则团块强化4例，不规则花环状强化7例。随访复查2周以上在T2加权14例病灶周围出现短T2含铁血黄素环，离散不完整且厚度不均；5例含铁血黄素环缺失。
3讨论
部分脑肿瘤在其增殖过程中受多种因素的作用可发生肿瘤性出血，脑肿瘤性出血者多数为增生迅速的高度恶性肿瘤，原发性脑肿瘤中，以胶质母细胞瘤，室管膜瘤多见，转移瘤中以黑色素瘤，肺癌脑转移瘤多见[5]。脑肿瘤造成的占位效应和结构破坏十分明显，而瘤内出血使肿瘤体积增大，脑出血的毒性代谢产物加大了对周围脑组织的损害，对患者造成严重的神经系统损害表现和预后不良。因此，全面认识脑肿瘤出血的临床特点和影像表现对及早诊断治疗就显得尤为重要。
脑肿瘤及其出血造成周围脑组织的损伤可通过影像学手段加以认识，CT检查显示脑急性出血相当敏感且需时短，可为脑肿瘤出血提供快速定位定性诊断，及时了解出血的大小及发展方向[6]。出血与肿瘤共存是脑肿瘤出血的影像表现，回顾性分析56例初次CT表现除6例原有脑肿瘤病史诊断为脑瘤出血外，其余诊断为脑出血，而未进一步明确血肿边缘存在的异常密度或简单的认为是周围水肿，在随后的治疗复查中发现疑问而作CT增强或作MRI检查，23例CT增强和15例MRI增强扫描提示不规则强化的肿瘤结节及团块状影或环形影。有些脑肿瘤出血可掩盖肿瘤组织部分或肿瘤瘤体本身就是一个血肿而无肿瘤组织的存在，该组中有9例影像表现为单纯脑出血的患者在诊断上造成困难而较长时期按急性脑血管意外出血治疗，在复查中随血肿的吸收为低密度的影中出现强化的肿瘤瘤体。分析这些病例可与陈现红等[7]对高血压脑出血CT特征及预后分析的研究相互对比鉴别诊断。因此，疑似脑肿瘤出血的患者发现出血部位不典型，出血灶周围有异常密度或信号影，不要过早轻易的做出脑出血的影像诊断，而应结合病人的病史及其相关检查资料，进行短期复查及CT或MRI增强检查。
随着脑肿瘤瘤体的生长增大对周围组织的压迫侵润和血脑屏障破坏的逐渐加重，瘤体周围水肿持续存在并日益扩大[8]，形成原因多为血管源性水肿，瘤周水肿多发生在脑白质，常沿主要的神经通道分布，可随弓形纤维呈指状深入大脑皮层的灰质之间，形成指状水肿，水肿程度与肿瘤恶性程度有关，而与肿瘤大小无直接关系；此外，瘤周水肿与水肿在单纯脑出血的影像表现中也不同[9]。因此影像表现为病灶边缘不整，周围广泛不规则片状或手指状低密度影，且灶周水肿与血肿的期龄不符及与血肿所致的肿块效应不成比例，对脑肿瘤出血的诊断具有鉴别诊断意义。
MRI具有良好的组织分辨率，可提供许多有关组织特性的信息，脉冲序列和成像技术对发现肿瘤和反应肿瘤不同成分的MR信号更具优越性。MRI还可监测出血时间进程的变化及各期瘤内出血的情况，由于肿瘤内长期严重缺氧，使正铁血红蛋白形成延迟，改变了MR血肿信号的演变特点[5]，亚急性正铁血红蛋白在脑肿瘤出血中持续存在数月而且通常不转变为含铁血黄素，造成含铁血黄素环的缺失或不完整。这与单纯性脑出血血肿演变过程规律出现及血肿周边规则完整的低信号环不同[10]。在该组19例MRI检查中14例含铁血黄素环呈离散不完整环影且厚度不均，5例未显示含铁血黄素环。
复习相关文献[6-10]脑肿瘤出血不同于单纯性脑出血的影像表现，其影像特点表现为：①血肿与肿瘤征象并存，增强扫描肿瘤组织可强化；②持续广泛存在的血管源性水肿；③MRT2加权上含铁血黄素环的缺失或离散不完整。脑肿瘤性出血者多为高度恶性肿瘤，结合临床资料及早认识脑肿瘤出血的影像特点和快速作出定性诊断对治疗具有指导意义，以免影响远期预后。本文来自《中国CT和MRI》杂志
