【摘要】 目的 探讨骨肉瘤的x线、ct和mri诊断价值，提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。 方法 回顾53例经病理证实的原发性骨肉瘤的x线、ct或mri检查资料。 结果 53例中经x线检查49例，正确率为89.8%;ct检查10例，正确率为90%;mri检查32例，正确率为96.9%。骨肉瘤基本影像表现为骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和软组织肿块。49例x线表现为成骨型19例，溶骨型13例，混合型17例;x线对骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、瘤骨和codman三角的检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%和27.7%;10例ct表现均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，ct对骨膜反应、筛孔征和codman三角的检出率为90%、90%和11%;ct对显示细小肿瘤骨和筛孔征最敏感，但对codman三角的显示不如x线平片;32例mri表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤信号所取代，t1wi呈低～等信号，t2wi呈混杂信号，7例合并出血，24例中央坏死囊变，32例增强扫描均呈不均匀强化及瘤周可见水肿区。 结论 x线价廉物美，空间分辨力高，是骨肉瘤的首选检查方法，ct、mri作为x线的补充，可以提供更丰富的诊断信息，对患者治疗方式的决策必须经mri检查。x线、ct和mri三者结合，可提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
【关键词】 骨肉瘤 放射摄影术 体层摄影术 x线计算机 磁共振成像
analysis of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma
liang li-ning, cheng guan-xun, li lei, et al. college of clinical medicine, guangdong pharmaceutical university, guangzhou guangdong 510310,china
[abstract] objective to approach the value of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma and to improve the understanding level of primary osteosarcoma. methods imaging of x-ray, ct and/or mri in 53 patients with primary osteosarcoma proved by pathology were reviewed. results 49 patients were examined by radiography and the exact rate was 89.8%; 10 patients were examined with ct scan and the exact rate was 90%; 32 patients were examined with mri scan and the exact rate was 96.6% rate. the fundamental imaging features of osteosarcoma were showed bone destruction, periosteal reaction, neoplastic bone and soft-tissue mass. among 49 cases examined by radiography, osteoblastic pattern sarcoma was found in 19 cases, osteolytic pattern sarcoma was found in 13 cases and mixed pattern sarcoma was found in 17 cases. the detection rates of bone destruction, periosteal reaction, soft-tissue mass, neoplastic bone and codman triangle by radiography were respectively 61.2%, 95.9%, 71.4%, 73.5%and 27.7%. all 10 cases with ct scan were showed bone destruction, soft - tissue mass and neoplastic bone. the detection rates of periosteal reaction, 憇ieve sign挶 and codman triangle with ct scan were respectively 90%, 90% and 11%. the tiny neoplastic bone and“sieve sign”were showed sensitively by ct, but codman triangle was showed by radiography superior to ct.32 cases with mri scan presented the normal marrow was replaced by the tumor, which was showed low to intermediate signal intensity on t1-weighted images and promiscuity signal intensity on t2-weighted images. 7 cases presented hemorrhage and 24 cases presented necrosis. all 32 cases presented uneven significant enhancement with contrast-enhanced mri scan and presented hydropsia around the lesions. conclusion radiography is the first choice for diagnosing osteosarcoma. ct and mri could provide more information than radiography. mri examination should be performed before surgical operation. radiography combined with ct and mri can improve the diagnosing accuracy of osteosarcoma.
[key words] osteosarcoma; radiography; x-ray,computed tomography; magnetic resonance image
骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是最常见的原发恶性骨肿瘤，好发于四肢长骨，尤其以膝关节周围最为常见[1]。wWw.133229.COM骨肉瘤起源于原始成骨性结缔组织，以肿瘤细胞能够直接产生肿瘤性骨样组织和不成熟的骨组织为特征。回顾分析53例原发性骨肉瘤的x线、ct和mri表现，以提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。
材料与方法
1.一般资料 53例中男32例，女21例;年龄9-58岁，平均年龄21岁(20岁以下39例)。49例经x线检查，10例经ct检查，32例经mri检查，其中37例做了两种以上检查。53例均经病变部位穿刺或手术病理证实。
结 果
1.临床表现 53例均表现为局部疼痛、肿胀或肿块和活动功能障碍，8例有外伤史，4例合并病理性骨折。17例发生肺转移，4例发生局部淋巴结转移;6例为手术后复发，复发时间4-19个月，平均9.5个月。
2.影像学表现 2.1 病变部位 53例中，股骨30例，胫骨18例，腓骨6例，肱骨1例，肋骨1例，髂骨1例;多灶性骨肉瘤4例(骨肉瘤病)，其中胫腓骨同时发病3例，股骨胫骨同时发病1例;发生于四肢长骨的骨肉瘤位于干骺端45例，其中累及骨骺22例;发生于骨干6例。
2.2 x线表现 49例经x线检查，确诊44例，误诊5例，正确率为89.8%。19例呈成骨型改变，表现为局部骨质密度增高，呈棉花团状，无明显骨质破坏区;13例呈溶骨性改变，表现为大片状溶骨性骨质破坏，边界模糊，内可见云雾状稍高密度影;17例呈混合型改变，表现为局灶性骨质密度不均匀，内可见斑片状骨质密度增高，周围可见不规则骨质破坏区。6例骨皮质增厚，10例骨皮质变薄，边缘毛糙，23例骨皮质呈虫蚀状中断破坏。骨皮质表面可见侵袭性的骨膜反应，25例呈条状或花边状，3例呈层状，8例呈针状，13例可见codman三角;2例未见明显骨膜反应。14例周围软组织肿胀;21例出现软组织肿块，其中6例内可见云絮状瘤骨，5例可见放射状瘤骨;14例软组织未见明显异常(图1)。
2.3ct表现 10例经ct检查，确诊9例，误诊1例，正确率为90%。10例均表现为骨髓腔的脂肪低密度被软组织密度所取代，内可见斑片状瘤骨;其中3例肿块密度不均匀，内可见低密度坏死区。9例骨皮质呈筛孔状破坏(筛孔征)，髓腔内肿瘤通过中断处与皮质外软组织肿块相连，1例骨皮质不规则变薄、毛糙。10例均可见软组织肿块，其中2例呈球形位于皮质一侧，8例呈环形包绕皮质周围;3例软组织肿块内可见云絮状瘤骨。ct多层面重建示骨膜反应，其中6例呈条状花边状，2例呈放射状，1例可见codman三角，1例未见明显骨膜反应。1例行ct增强扫描，肿瘤组织明显强化(图2)。
2.4 mri表现 32例经mri检查，确诊31例，误诊1例，正确率为96.9%。32例均表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤组织所取代，t1wi呈稍低信号，7例合并出血，局部呈稍高信号;t2wi呈高低混杂信号;髓腔内和软组织肿块内的瘤骨和骨膜反应t1wi和t2wi都呈低信号。15例骨膜反应呈放射状，17例呈散在不规则斑片状。24例中央发生坏死囊变，t1wi呈低信号，t2wi呈高信号,其中5例囊内可见液平面。32例肿瘤周围骨髓和软组织内均可见水肿区，呈不规则片状，边界模糊，t1w1呈低信号，t2wi呈高信号。12例可见肿瘤血管呈点、条状低信号流空区。32例均行mri增强扫描,肿瘤呈不均匀明显强化(图3)。
讨 论
1.骨肉瘤的x线诊断价值 x线具有高空间分辨率，能直观、全面地显示骨肉瘤的大小、部位、范围、瘤骨、骨膜反应、codman三角和骨质改变。骨肉瘤的x线表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线平片作为初筛骨肉瘤的第一步不可动摇。对于青少年无明显诱因的四肢痛，尤其是腿痛应及时行x线检查，以充分发挥x线对骨肉瘤的诊断作用[2,3]。骨肉瘤的x线表现分为成骨型、溶骨型及混合型三种类型，本组病例三型各占38.8%、26.5%、34.7%。骨肉瘤的典型x线表现为骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块和瘤骨，本组x线平片检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%，与文献报道有所差别(100%，74.3%，74.3%，37%)[2]，可能与病例多少有关。此外，x线尚可发现病理性骨折、转移、骺线和骨骺及关节侵犯，本组病例x线检出率分别为8.2%、32.7%、40.8%。x线对于肿瘤侵犯范围的判断不准确，常小于肿瘤的实际大小，部分甚至差别大于5cm[4]。x线对于骨质破坏及软组织肿块的显示不如ct和mri，而显示肿瘤的整体观、骨膜反应，尤其是codman三角则优于ct和mri[2,3]。
2.骨肉瘤的ct诊断价值
ct具有较高的密度分辨率，对于显示瘤骨及瘤软骨钙化(尤其是砂砾状钙化或骨化)、筛孔征优于x线平片和mri。本组10例患者作ct检查均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，筛孔征及骨膜反应的检出率均为90%。由于本组ct检查病例偏少，对于骨肉瘤典型征象的检出不足与x线平片比较，结合文献，ct显示瘤骨和筛孔征最敏感，显示软组织肿块和骨膜反应优于x线平片，但对codman三角这一恶性骨肿瘤最具鉴别意义的征象的检出不如x线平片[2,5]。本组病例中codman三角ct检出率为11%,而x线平片的检出率为27.7%，二者差异显著，与文献报道一致。多排螺旋ct可以进行多平面重建、增强扫描和cta，充分显示肿瘤的范围及与周围血管的关系，能进行ct引导下穿刺活检，从而提供较x线平片更多的诊断信息。对于成骨型和混合型骨肉瘤，肿瘤骨的ct密度与病人生存时间是正相关的，成骨型骨肉瘤的预后好于混合型或溶骨型骨肉瘤。肿瘤骨的有无及其密度的高低反映了骨肉瘤的分化程度及其预后，肿瘤骨的变化也能反映病变的进展或缓解[6]。
3.骨肉瘤的mri诊断价值 mri具有良好的组织分辨率及多方位、多序列和多参数成像的优点，可以准确确定肿瘤的范围、内部结构和对骺板、关节、血管、神经和周围组织的浸润，较早地显示髓内病变及早期骨内转移，为骨肉瘤的临床分期、制定治疗方案及预后判定提供准确的依据[2,7,8]。骨肉瘤的mri信号特征与其病理成分密切相关，瘤骨较多时肿瘤信号较低，由于肿瘤发生出血、坏死及囊变的关系，使骨肉瘤的mri信号多样，缺乏特征性。通常t1wi呈低～等信号，t2wi上表现多样，成骨型骨肉瘤以低-等信号较多，而溶骨型骨肉瘤以等高信号较多，信号混杂不均。肿瘤水肿在t2wi上呈高信号。mri虽可显示骨膜反应和放射性骨针，但信号不显著，对诊断的帮助不大[9]。由于骨肉瘤的mri表现同其他肿瘤相比并无特征性，临床做mri检查的主要目的并不在于定性诊断，而在于肿瘤侵犯范围的判断，帮助临床确定治疗方案及保肢手术的可行性。近年来，骨肉瘤的保肢手术已成为肢体骨肉瘤的主要治疗方法。传统的x线、ct及核素骨扫描均不能良好地显示肿瘤髓内的侵犯范围，而mri对骨肉瘤髓内侵袭范围诊断优势明显，已成为目前判断骨肉瘤浸润范围以及确定合理截骨平面的主要方法[10]。据文献报道，对于肿瘤最大横径，mri和ct所显示的结果与肿瘤的实际大小均无显著差异，而x线平片结果常小于实际大小;对于肿瘤的纵向髓内侵犯范围，仅mri结果与肿瘤实际范围及病理测量结果无显著差异，由于扫描层面的差异、肿瘤周围水肿及治疗反应等因素的影响，mri测量结果常略大于肿瘤实际大小，但均不超过病理范围10mm[4,11]。根据mri表现确定是否保肢手术和截骨范围，可以最有效地切除肿瘤并保留肢体的功能和改善患者的生存质量。mri常规序列可以显示肿瘤的形态、部位，stir序列在显示肿瘤的侵犯范围上常较常规序列更具有优势[12]。mri常规扫描结合扩散加权成像(diffusion weighted imaging,dwi)，应用dwi及adc值测量，结合常规mri图像，可以很好地显示骨肉瘤的侵犯范围及其中生长活跃部分所占的比例，初步判断肿瘤组织成分及恶性程度，指导临床选取活检部位，提高活检成功率及病理诊断正确率[13]。
骨肉瘤的影像表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线是骨肉瘤的首选检查方法;ct不但可以发现病灶还可以观察更加细微的肿瘤结构和组织变化;mri可以准确地界定肿瘤范围，并能为临床制定治疗方案及预后判断提供准确的依据。x线、ct、mri三者结合，可以提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
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