第1篇：化疗药物外渗模型机制的建立
化疗可通过对机体免疫格局的调整和对肿瘤抗原的双重作用増强机体抗肿瘤免疫功能。静脉化疗是一种重要的肿瘤综合治疗手段，但反复化疗可増加化疗药物对静脉的毒性刺激，提高血管脆性和通透性，易造成药物的外渗。化疗药物引起皮肤反应的发生率可达29%～59%，因意外极大的痛苦。长春瑞滨为临床常用的长春碱类化疗药物，对局部皮肤、血管的刺激性较强，极易引起皮肤反应。对于长春碱类药物的外渗，国外研究主张热敷，国内学者对此观点不一，有人主张热敷，另有人主张冷敷，甚至禁止热敷。为了对化疗药物外渗处理提供科学有效的方法依据，本研究通过建立化疗药物外渗模型，对冷、热敷后的伤口愈合效果进行比较并探讨其机制，从而为临床处理提供依据。
1材料与方法
1.1实验对象与模型建立选取健康普通级新西兰雌兔5只哦院比较医学科提供）体重25～30kgR。将兔两侧肋腹部皮肤使用脱毛剂脱毛，每侧直径约10m脱毛24h后检查皮肤有无红疹破损。将兔随机分为5组，每组1只，分别皮下注射长春瑞滨稀释液，建立药物外渗模型。
1.2药物与试剂长春瑞滨注射液，由连云港恒瑞制药有限公司提供。临床单次给药方法为25～30mgm，加入40～100m等渗盐水中静脉滴注15～20mn根据临床配置浓度，使用长春瑞滨10mg口入等渗盐水20m配置成Q5mgm的稀释液，在兔肋腹部皮下注射Q1m长春瑞滨稀释液形成皮损，每只白兔同时注射形成，4个皮损，使用统一剂量和浓度控制皮损面积一致。
1.3实验分组实验分为以下5组：①等渗盐水纱布外敷；②50%硫酸镁纱布外敷（室温）③50%硫酸镁纱布+热水袋外敷（保持40～50℃)，每次30mn，每天3次；④50%硫酸镁纱布+冰袋外敷，每次30min每天3次；⑤50%硫酸镁纱布+冰袋外敷(241内）+热水袋外敷（24h后）
1.4观察指标观察溃疡形成及愈合时间，以溃疡结痂脱落为愈合，以天计算。
1.5统计学分析借助SS150完成所有的统计分析。定量结果以均数±示准差（一X±S表示，多组均数之间的比较采用单因数方差分析，两两比较采用LS法。以P≤005为差异有显着性统计学意义。
2结果
2.1溃疡形成的时间5组皮损经处理后均出现
开始结痂，16～20d左右结痂脱落，伤口愈合。
2.2溃疡愈合时间比较分析5组经不同方式处理后溃疡愈合的时间比较。方差齐性检验显示P=0.249方差齐。五组愈合时间之间的差异经统计学分析显示F=7791P=0.001可认为五组之间溃疡愈合时间比较差异有统计学意义（P<0.05)两两之间多重比较结果显示热敷组和冰敷组、等渗盐水组、硫酸镁室温组比较差异均有统计学意义（P<0.05)热敷组和先冰敷后热敷组比较差异无统计学意义（P>0.05)。硫酸镁室温组优于等渗盐水对照组及硫酸镁冰敷组（P=0.05)
3讨论
长春瑞滨是一种半合成的长春花生物碱主要通过抑制微管蛋白的聚合，使细胞分裂停止于有丝分裂中期。它是一种细胞周期特异性抗癌药，常用于对肺癌、乳腺癌的治疗。其对局部血管、皮肤刺激性较强，属于发泡性化疗药物，外渗至皮下能迅速使血管收缩，产生严重的炎症反应，甚至出现组织坏死。长春花生物碱类渗漏至血管外12～24h即发生反应，因此静脉输入时需专人监护，以便及时发现渗漏并立即处理。
通过对兔模拟化疗药物外渗实验发现长春瑞滨外渗后第2天局部即出现潮红，在药物外渗4～6d出现组织溃疡，10d后开始结痂。溃疡形成时间比较差异无统计学意义，这可能与长春瑞滨对局部组完全解毒，需结合使用其他解毒药物处理。
本研宄发现硫酸镁热敷可明显缩短溃疡愈合时间。与等渗盐水对照组及硫酸镁冰敷组比较差异有极显着性统计学意义，与硫酸镁室温组比较差异也有统计学意义。长期以来关于长春瑞滨外渗后冷、热敷处理的问题一直没有统一的结论，有学者认为应该冰敷，禁止热敷。但也有文献认为对于长春碱类药物外渗应采取热敷，在药物发生外渗后24～48h内，每天>4次热敷，每次15～30mn。欧洲肿瘤护理学会发布的药物外渗指南中也明确指出长春碱类药物外渗应采取热敷方式处理。通过本实验发现热敷比冰敷更利于溃疡的愈合。热作用于局部皮肤可降低痛觉神经兴奋性，也使局部血管扩张，血液循环加快，使化疗药物的局部浓度降低，减少对血管壁的刺激性。
硫酸镁外敷对促进溃疡的愈合也有积极作用。硫酸镁能直接经皮肤吸收至皮下，使血管平滑肌松驰，解除血管痉挛，扩张毛细血管，改善循环解除局部炎症。有研究建议化疗药物渗漏24h后用50%硫酸镁湿热敷，温度40～50℃，每次40mn每天5～6次，可明显改善外渗的症状。本实验也发现硫酸镁室温下外敷优于等渗盐水对照组及硫酸镁冰敷组。
本研究同时发现硫酸镁热敷组和先冰敷后热敷组比较差异无统计学意义，由于临床中大多为几种药物联合化疗，因此建议当不能确定外渗的药物是否只有长春瑞滨时，可在第一个24h内使用硫酸镁冰敷，24h后再开始使用硫酸镁热敷，同样可以取得较好效果。
本实验研宄发现硫酸镁热敷对长春瑞滨外渗伤口的愈合效果明显优于冰敷，从而为处理长春瑞滨外渗提供了临床依据。
作者： 祁静，朱莉，卢梅英，段传梅
第2篇：预防化疗药物外渗安全管理三级监控网的成立
化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段，化疗药物外渗是化疗药物输注过程中漏出或渗漏到皮下组织中，是最常见的安全问题之一。自2009年6月，我院将预防化疗药物外渗管理纳人专科护理领域患者十大安全质量目标，成立了预防化疗药物外渗安全管理三级监控网，取得了较好的效果。现报告如下。
1预防化疗药物外渗安全管理三级监控网的组成及主要职责
三级监控网由专科护理管理委员会、肿瘤专科护理小组、病区临床护士组成。专科护理管理委员会是护理部管理体系中的专业组织，是三级监控网的第三级，由护理部主任、副主任、大内科护士长、骨科专科护士、重症专科护士、老年病专科护士、肿瘤外科护士长及ICU护士长共8名成员组成，其主要职责是对全院各专科护理质量进行管理，在护理技术方面具有顾问、咨询、执行、协调的职能，是护理质量监控体系的核心，其中专科护士均通过了广东省卫生厅和中国香港的培训和考核；2名护士长均具有副主任护师职称。肿瘤专科护理小组是三级监控网的第二级，由组长1名、副组长1名、组联络成员6名组成，主要职责是对相关科室按护理质量考核标准进行考评、检査，对临床中遇到难题进行指导，组长、副组长分别由肿瘤外科和肿瘤内科护士长担任；小组联络成员为有化疗护理丁作的6个科室的护理组长，均从事临床护理工作5年以上。临床护士为三级监控网的第一级，是在临床治疗护理中落实安全护理措施的第一责任人。
2三级监控网的管理内容及方法
2.1专科护理管理委员会
专科护理管理委员会具体工作是：①制订护理质M监控管理的有关制度，包括专科护理小组的工作任务、不良事件的上报、每月各科室护理质量的上报、每月举办个案分享活动等。②统计各科室护士长月报表上的基础护理质量指标及各专科护理质量指标，如肿瘤科使用高危药物的外渗发生率等。将统计结果在护士长例会上反馈，以达到护理质量持续改进的目的。③制订护理质量安全评价指标，包括基础护理指标及专科护理指标。如使用高危药物安全评价指标时是否落实各项评估制度、健康宣教、药物外渗应急预案执行制度等。④定期检査专科护理小组T.作开展情况及临床科室护理措施落实情况。每半年检查专科小组的个案跟踪记录本及专科小组业务学习记录本。对专科小组的丁作进行讲评，对典型个案拿到个案分享会上分享，以促进各小组工作的不断改进。
2.2肿瘤专科护理小组
2.2.1完善化疗操作流程及化疗药物外渗的应急预案
以广东省卫生厅《临床护理文书规范》中“药物外渗护理单”为依据，完善化疗操作流程，修订应急预案，并报专科护理质量委员会审核备案。操作流程增加的内容有，①用药评估制度。要求临床护士在执行化疗操作前，必须对使用的化疗药物刺激性强度进行评估。②化疗患者静脉评估制度。对接受化疗患者的静脉进行评估。责任护士必须向患者详细讲解化疗行PICC置管或颈内静脉置管的必要性，并签署静脉置管同意书，尽M避免使用头皮钢针。③化疗药物双重警示标识制度。双重安全警示标识，即由责任护士在每瓶化疗药物的输液瓶签上贴上红色特殊药物标识，并在床头悬挂药物外渗警示牌，这对巡视的医护人员及患者或家属均能起到很好的警示作用。④健康教育落实制度。强化健康教育落实，化疗前由责任护士落实预防化疗药物外渗知识宣教。发生药物外渗的原因有部分是W为患者或家属缺乏护士宣教的依从性，也有是局部感觉迟钝或老年患者对药物外渗刺激不敏感。W此，责任护士要加强巡视，反复进行预防药物外渗的重要性及注意事项的宣教：，对静滴有刺激性化疗药物时强调在床上大小便，减少静脉置管脱落的危险。通过评估制订有针对性的护理措施。⑤实行床边丁.作制，护理记录体现床边交接班制度。⑥修订的化疗药物外渗应急预案。明确要求出现外渗要报告肿瘤专科护理小组，及时处理，以减轻患者的痛苦。
2.2.2开展疑难病例讨论、护理会诊、护理业务査房等一系列安全管理工作
修订疑难病例讨论、护理会诊、护理业务查房制度。明确规定从成立小组起，科室首次出现化疗药物外渗必须请专科护理小组会诊。由组长或副组长会诊，指导及检查所在科室专科护理小组成员化疗药物外渗应急预案执行掌握情况，同时进行护理业务査房，提高了小组成员预防处理化疗药物外渗能力。会诊者要跟踪结果至患者痊愈。对外渗处理效果不满意的由专科护理小组组长或副组长，向专科护理管理委员会提出疑难病例讨论，必要时清肿瘤科主任参加。
2.2.3护理人员分层级培训
有文献报道，护士对化疗药物外渗防治知识掌握现状不容乐观，特别是对化疗药物皮肤毒性分度标准的掌握最差，其中较薄弱的知识点是化疗药物外渗后如何准确判断损伤程度及预防化疗药物外渗的方法和技巧。药物外渗后的处理方法主要取决于外渗的量、损伤的面积、外渗药物的种类及最初的治疗时间，准确评估局部创面情况，选择合适的给药方式、给药次数，是提高治疗效果T作重点因此，①将化疗的基础理论知识、因化疗药物外渗引起纠纷的案例作为新护士培训内容。②将化疗药物皮肤毒性分度标准、药物外渗后的处理方法、何种情况下申请会诊等作为小组成员重点培训内容。③组长、副组长是主要的授课者，每半年请肿瘤科副主任医师以上职称的专科医师授课1次。④专科护理小组每季度整理1次各种药物外渗的案例，选出有代表性的案例，在个案分享会上分享经验，要求专科护理小组成员必须参加通过案例分析吸取深刻的经验教训，极大地增强了护士的风险防范意识。小组成员很有成就感，激发了继续努力的动力。
2.2.4督导临床护士严格执行化疗操作流程
具体做法，①专科护理小组成员具体指导所在科室护士的化疗工作，督导其严格遵守化疗的T：作流程，正确评估药物的刺激性，落实健康教育，执行应急预案。对处理效果欠佳的病例，及时填写护理会诊单，请小组组长或副组长会诊。②专科护理小组组长利用每月夜查房的时间，定期对有化疗护理的6个科室的安全管理丁作进行检査、考评、评价。抽查化疗患者护理记录，了解患者健康教育落实情况，及时指出护理方面存在的薄弱环节。如记录中未体现化疗药物的交接班制度，健康教育落实欠到位等。将检査结果详细记录在护士长夜査房记录本上。③完善个案跟踪记录本.对每个案例做出原闲分析、整改措施、效果评价，并上交专科护理管理委员会审核。④对护理会诊的案例进行原W分析，作为修订药物外渗安全管理措施的依据。
3效果评价
根据病案室电脑统计及病历査阅，相关科室上报化疗药物外渗的例数，统计化疗药物发生率，即同期静脉使用化疗药物渗漏出皮下组织的人数占同期化疗人数的百分率。应用SPSS13.0进行统计描述。2007年5月至2009年5月，我院药物外渗发生率为0.92%(20/2174)。实施预防药物外渗安全管理后，即2009年6月至2011年6月，药物外渗发生率为0.095%(4/4210)。护士化疗操作行为更加规范化，出现药物外渗后能够执行应急预案，处理及时得当，未出现因药物外渗导致皮肤坏死的病例，护理纠纷发生率为零。
4小结
防治化疗药物渗漏性损伤应做到早发现，军治疗，及时给予具有针对性的防治措施可提高防治效果^级监控网的建立，有利于从预防药物外渗的各个环节实施有效的全面控制。临床护士严格执行化疗操作流程，实施一级质控。肿瘤专科护理小组对所在科室化疗护理质量起督导作用，把好质量安全监控第二关。专科管理委员会充分利用上报的材料信息进行整理，能更全面掌握专科护理质量及专科护理小组T作开展情况。专科管理委员会将整体护理质量反馈给各临床科室，以促进临床科室护理质量的不断改进。5级质控之间起到相互结合，发挥各Pi的优势，形成了较为完善的监控体系，使护理质量安全管理制度化、规范化、标准化，提升了药物外渗的安全管理，降低了化疗药物外渗的发生率，为化疗患者的治疗提供了更安全、更高质量的专科护理服务。
作者：黄敏，魏燕萍，唐瑶，何伟英，张维婷
