【摘要】简要介绍植入型心律转复除颤器一级预防的临床试验及相关的卫生经济学分析。植入型心律转复除颤器一级预防的卫生经济学分析影响因素众多，结果差异也较大，增量成本-效果比从$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。应加强心脏性猝死高危患者的识别，关注器械的技术进步。在中国宜开展相应的卫生经济学研究，为合理分配有限的医疗资源提供数据。
【关键词】植入型心律转复除颤器；一级预防；卫生经济学
作者：曾治宇1，2林娜3，4张明东1综述张澍3审校（1.波科国际医疗贸易(上海)有限公司医学部，北京100125；2.北京大学公共卫生学院，北京100191；3.中国医学科学院阜外医院心律失常诊治中心，北京100037；4.中华心律失常学杂志编辑部，北京100037)
心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)是由各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1h内[1]。临床上心脏骤停绝大多数由心室颤动/室性心动过速引起，需紧急救治。
植入型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)可有效预防SCD[2]。该器械植入人体后可实时监测心电信号，当检测到心室颤动/室性心动过速等恶性心律失常发生时即可发放电击或起搏治疗，恢复窦性心律，挽救患者生命。对于既往发生过心室颤动/室性心动过速等恶性心律失常的幸存者，ICD的植入称为二级预防；而对于尚未发生，但存在心室颤动/室性心动过速高危因素的患者植入ICD则称为一级预防。
流行病学研究显示中国每年约有56万人发生SCD[3]；但ICD植入比例明显低于西方发达国家，特别是一级预防。现拟从卫生经济学角度，对ICD的一级预防作一简要综述，希望有助于正确认识ICD这项技术的应用价值。
1ICD一级预防的临床证据
ICD一级预防的关键在于识别高危患者。高危因素的认定目前集中在心力衰竭，因而左室射血分数(ejectionfraction，EF)成为重要的指标。
已有众多临床试验证实了ICD一级预防的效果。MADIT研究入选既往心肌梗死，伴心力衰竭(EF≤0.35)的患者，随机接受ICD或药物治疗，平均随访27个月，ICD组总死亡率降低54%[4]。MUSTT研究入选心力衰竭(EF≤0.4)患者，增加了电生理检查条件。结果ICD显著降低心脏骤停/心律失常死亡76%及总死亡58%[5]。MADITⅡ研究入选了1232例既往心肌梗死，EF≤0.3的患者。平均随访20个月，与药物组相比，ICD降低总死亡31%[6]。SCD-HeFT研究入选了2521例EF≤0.35的患者，随机接受安慰剂、胺碘酮或ICD治疗。平均随访45.5个月，ICD降低总死亡23%[7]。
另外，临床上有部分心力衰竭的患者存在左心室收缩不同步，可进行心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)。如果无SCD的高危因素，可植入CRT起搏器CRT-P进行双心室起搏以改善左心室收缩，如果有SCD高危因素，可植入CRT除颤器CRT-D。COMPANION研究入选了1520例QRS≥120ms的心力衰竭患者，与药物组相比，CRT-D减少死亡/心力衰竭住院40%，并且降低总死亡36%[8]。
也有一些ICD一级预防的临床研究结果为阴性，或虽然降低了心律失常性死亡；但未能降低总死亡。CABG-Patch研究[9]入选了冠状动脉搭桥术后的的患者，CAT研究[10]入选新近发生的扩张型心肌病患者，AMIORVIRT研究[11]和DEFINITE研究[12]入选的都是非缺血性心肌病患者，DINAMIT研究[13]和IRIS研究[14]入选的都是急性心肌梗死伴心力衰竭的患者。这些研究的结果都未达到预期。
以上数据表明，ICD一级预防对患者的临床特征有一定的要求。总的来说，ICD对于心肌梗死非急性期以及非新近的心肌病的心力衰竭患者有效。根据以上临床研究结果，国内外制定并更新了ICD治疗指南。目前国内ICD指南(2014年版)[1]参考了欧美的指南，对ICD一级预防的适应证作出了较为具体的规定。
2ICD一级预防的卫生经济学评价
ICD因价格昂贵，自临床应用以来，ICD一级预防的卫生经济学评价一直是关注的热点。现择要介绍2011年以来发表的一些重要文献。
Alcaraz等[15]从卫生服务系统的角度，建立Markov模型，基于MADIT研究数据的增量成本-效果比(incrementalcost-effectivenessratio，ICER)为$8539，而基于MADITⅡ研究数据的ICER为$17379。Gandjour等[16]以德国医保为背景，在MADITⅡ研究长期随访的数据基础上建立Markov模型进行ICD的卫生经济学分析，结果为width=7，height=11，dpi=11044736/质量调整生命年(qualityadjustedlifeyear，QALY)。Smith等[17]以欧洲为背景，综合多个数据，建立Markov模型，结果显示ICD患者的ICER为width=7，height=11，dpi=11043993/QALY。Thijssen等[18]在一个单中心临床注册研究中建立Markov模型，结果显示单腔ICD和双腔ICD的ICER分别为width=7，height=11，dpi=11035154/QALY和37111/QALY。
Colquitt等[19]参考随机对照试验的数据，在模型分析的基础上认为ICD的ICER为14231～29756￡/QALY，在心力衰竭伴左室不同步的患者中，CRT-D的ICER为27899￡/QALY，与CRT-P相比的ICER为28420￡/QALY。Mealing等[20]从英国国家卫生服务系统的视角出发，从13个随机试验中提取信息用于决策分析模型。根据患者NHYA心功能分级等临床特征将患者分为24个亚组。结果在30000￡/QALY以下，CRT-D在10个亚组中表现为有成本-效果，ICD在所有非NHYAⅣ级、QRS宽度<120ms的患者，以及NYHAⅠ/Ⅱ级、非左束支传导阻滞、QRS波宽度120～149ms的患者中有成本-效果。
ICD一级预防卫生经济学研究的系统综述尚不多见，主要有Gialama等[21]、Garcia-Perez等[22]及Tomini等[23]的研究。不同研究的ICER变异较大，主要影响因素包括ICD在不同人群中的有效性与安全性、ICD对患者生活质量的影响、器械初始植入成本、器械电池更换频率、分析时程和分析方法、视角及分析来源国家等。同是来自比利时的两个研究结果迥异，更凸显了研究方法差异的重要性[22]。目前文献尚未见到相关的meta分析。
以上数据显示ICD一级预防的卫生经济学研究影响因素众多，ICER差异较大，从$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。这也提示今后的研究在方法学及表述方面亟需规范。
3ICD器械治疗及卫生经济学研究进展
医疗器械的卫生经济学分析有其特殊性，常见的为器械技术的持续技术进步及价格的动态变化[24]。ICD器械治疗的进展丰富了其卫生经济学研究的素材，主要表现在以下三个方面：(1)2012年发表的MADIT-RIT研究显示通过优化程控可进一步降低患者死亡率，高频程控组总死亡率较对照组下降55%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.01)，延迟程控组总死亡率下降44%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.66)[25]。随后的两个meta分析也证实了ICD优化程控可进一步降低死亡率23%～30%[26]。在原来大型临床试验基础上，ICD患者的总死亡率进一步降低将对其卫生经济学研究有重要影响。(2)近年来ICD器械的远程监测在临床上逐步展开使用。研究显示远程监测可降低患者再入院率18%及降低住院费用30%[27]或降低心脏植入型电子器械患者每年医疗费用53.87%[28]，甚至有降低死亡率的趋势[29]。(3)现代ICD的电池寿命也越来越长，而不同厂家的ICD电池寿命差异仍较大[30]。来自瑞典的一个卫生经济学分析显示使用长寿型电池，10年可减少2820例器械更换，节约2.5亿瑞典克朗[31]。
也有不利的数据，2016年发表的DANISH研究[32]对ICD在非缺血性心肌病患者中的一级预防又提出了质疑。DANISH研究入选了1116例非冠心病心力衰竭的患者，左室射血分数≤0.35，随机分为ICD组和对照组，平均随访67.6个月，ICD虽然降低了SCD，但未能降低总死亡。该研究两组各有58%的患者接受了CRT治疗。不过，随后的一个包括DANISH研究在内的meta分析显示ICD可降低总死亡率23%(95%width=17，height=17，dpi=110CIwidth=17，height=17，dpi=1109%～36%)[33]，最近发表的CRT网络协作研究也显示对于接受CRT治疗的患者，ICD可降低缺血性心肌病患者的死亡率，但不降低非缺血性心肌病患者的死亡率[34]。
ICD卫生经济学分析的方法学影响因素也较多。有研究对41个ICD卫生经济学分析进行了评价，发现有34%的分析考虑了ICD技术进步的影响，32%考虑了ICD价格动态变化的影响，一个分析考虑了医疗机构的影响[24]。另外，药物治疗的进展对SCD高危患者预后的影响也不应忽视。
4展望
近年来国内ICD植入量虽有较大幅度的增长，但与发达国家仍有明显差距。数据表明2015年中国大陆共植入4471台ICD(其中单纯ICD为2759台，CRT-D为1712台)，即百万人口植入量为3台，而这一数据在美国为>500台，欧洲为>192台(其中单纯ICD为131台，CRT-D为>61台，其中德国为579台)[35]。当前中国临床实践中对ICD二级预防接受程度尚可，但对一级预防仍有顾虑[36]。ICD一级预防的比例在美国约为75%，而在国内仅为42%。国内ICD植入率偏低，特别是一级预防的比例较低的原因较为复杂，主要问题为医生及患者对SCD及ICD疗法认识不足和医疗保险覆盖不够，应加大对医生和相关患者人群宣传ICD预防SCD的力度，提升医生医疗行为以及提高ICD的医保报销比例等[1]。
中国学者在国际上率先提出了ICD1.5级预防的概念，在ICD植入严重不足的发展中国家，可考虑在临床指南中规定的一级预防适应证患者中再进一步筛选SCD高危患者，从而充分利用有限的医疗资源。相应的大型临床研究IMPROVESCA正在进行中[37]。
ICD一级预防的卫生经济学研究将有助于增进对ICD的认识，促进ICD的临床应用在国内的健康发展。初步检索未见国内相关的卫生经济学研究，而基于国外文献的数据不一定适合中国国情。应当注意ICD一级预防的卫生经济学研究影响因素众多，较难把控。目前需要重点关注的是器械的技术进步及CRT在ICD治疗中的价值。希望能尽早开展相应的符合中国国情的ICD一级预防的卫生经济学研究。
5结论
ICD一级预防的卫生经济学分析影响因素众多，结果差异也较大，ICER从$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。应进一步加强SCD高危患者的识别，关注器械的技术进步如程控进展、器械寿命及远程监测等。在中国应开展相应的卫生经济学研究，为合理分配有限的医疗资源提供数据。
