【摘要】 目的 探讨经腹部及肛门切除低位直肠癌根治保肛术治疗低位直肠癌的临床疗效。方法 对23例肿瘤距齿状线1.5～3 cm的低位直肠癌经腹部及肛门切除保肛术进行回顾性分析。结果 23例术后随访率为100%(23/23)，中位随访时间为4.8年。术后发生吻合口狭窄1例(4.35%)，未发生大便失禁。术后5年局部复发率4.35%。术后5年生存率69.57%。结论 经腹部及肛门切除保肛术治疗低位直肠癌，既能保存良好的肛门排便功能，又不降低5年生存率，是一种安全有效的低位直肠癌保肛术式。
【关键词】 直肠肿瘤;结直肠切除;吻合术
直肠癌是一种消化道常见的恶性肿瘤，中低位直肠癌约占65%～75%，近年来由于基础研究的快速发展与进步，中低位直肠癌采用各种保肛术式不断发展并逐渐取代miles手术。我院2000年6月至2008年6月收治直肠癌肿块下缘距齿状线<3 cm 23例，采用经腹和肛门切除，结直肠末端吻合,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例。年龄32～76岁，平均58.3岁。肿瘤下缘距齿状线3 cm 14例，肿瘤下缘距齿状线1.5～2.5 cm 9例。病理诊断：直肠腺癌18例，其中高分化者10例，中分化者8例，腺瘤癌变5例。dukes分期：a期13例，b期10例。WwW.133229.cOM23例直肠癌患者术前均经肛门指诊，结肠镜检查和取病理检查明确诊断，并确定肿瘤距齿状线距离。且行肝胆和盆腔ct检查，了解是否有肝转移，淋巴结肿大和直肠周围浸润情况。
1.2 手术方法 腹部手术与miles手术相同，先解剖肠系膜下的静脉血管并于根部切断、结扎。游离乙状结肠和直肠，常规清扫各站淋巴结，向下切断直肠侧韧带后，按全直肠系膜切除术(tme)原则，继续向下游离，达到直肠肛管交界处平面。肛门部手术：充分扩肛，使肛门括约肌处于松弛状态。于齿状线处周围缝合6针固定于小儿盆状拉钩或臀部，显露直肠末端。于齿线上黏膜下注射0.01%肾上腺素生理盐水约50 ml，使黏膜下明显隆起，距离齿状线0.5 cm处行黏膜环形切开，沿直肠黏膜与括约肌间隙向上剥离至直肠末端1 cm后与腹部组会合，将直肠、乙状结肠下段经肌鞘拖出，在预定部位切断乙状结肠。将乙状结肠浆膜层与肛门提肌环状缝合固定8针，用吸收线行结肠全层与肛管残留的黏膜、黏膜下层或肛管皮肤间断缝合12～16针。在腹腔方向的引导下，由肛门将一根直径2 cm，长20 cm的螺纹管置入15 cm，外露5 cm，缝合固定于肛缘两侧，骶前常规放置潘化管引流，于肛门外侧皮肤戳孔引出、固定，术后禁食，补液支持及预防感染同一般结肠手术。术后10天拆除固定线，螺纹管自行拖出。此后并连续扩肛1个月。
1.3 术后化疗 术后1周开始化疗，对dukes b期使用奥沙利铂、5氟脲嘧啶和四氢叶酸钙静脉化疗5～6周期。
1.4 结果 本组23例直肠断端和周围切缘经病理检查无肿瘤残留。术后发生吻合口狭窄1例，占4.35%(1/23)。经肛门指法扩肛治疗后愈，无需进一步治疗。排便功能：术后3个月内多表现为便频4～15次/d，半年后控便能力正常及良好者19例，1～4次/d，能分辨气、便，无粪便污染内裤;控便能力欠佳者4例，>4次/d，不能完全分辨气、便，偶有粪便污染内裤;无大便完全失禁。本组23例术后全部得到随访,随访时间1个月至8年，中位随访时间为57个月，其中随访5年以上者18例。术后5年生存率为69.57%(16/23)。
2 讨 论
直肠癌最有效的治疗方法仍是手术。手术方式选择，已经从追求根治癌肿、挽救生命的单一目的转变为根治癌肿、改善生活质量的双重目的，虽然miles手术至今仍为经典的低位直肠癌根治术式，但永久性人工肛门以及部分男性术后性功能丧失，给患者带来诸多不便和精神创伤，影响生活质量。随着对直肠解剖及直肠癌生物特性认识的深化，以及诊断、术前处理、手术技术、外科器械的发展，低位直肠癌保留肛门的手术已经越来越受到人们的重视，应用逐渐增多，miles术已成为低位直肠癌需行手术治疗的最后选择[1]。直肠癌在肠壁内的逆行扩散是罕见的，一般在2 cm内，极少有大于2 cm者，即使发生也都出现在低分化高恶性或伴有淋巴结转移的dukes c期以上的病变，行miles术式也不能改变其预后。williams等[2]认为2.5 cm就足够了，andreola等[3]提出，切断距离可以是1 cm。pollett等[4]报告334例直肠癌按切除边缘离肿瘤的长度小于2 cm，2～5 cm，大于5 cm分为3组进行比较，发现其5年生存率、肿瘤致死率和复发率均无明显差异。郁宝铭等[5]报道949例中、下段直肠癌，保肛手术的局部复发率均低于miles术，分别为10.9%和15.4%，5年生存率亦优于miles术。李世拥等[6]认为病例中的局部复发是随着肿瘤分期的进展而增加，并不因距肿瘤远切线的距离而改变，和同期的腹、会阴联合切除术相比，患者的局部复发率差异无显著性。可见对距齿状线3 cm以内，1.5 cm以上的早期肿瘤作保肛切除是可行的。为避免盲目保肛带来的不良效果，对低分化癌、恶性高、dukes c期的远端切缘应尽量大于3 cm，对肿瘤较小，高、中分化，dukes分期为a期或b期可1～2 cm，术中常规作快速病理以了解下切缘情况。
经腹及肛门切除保肛术治疗低位直肠癌具有明显的优点：①切除充分：在齿线上黏膜下注射盐水使黏膜隆起，肿瘤的侵犯相对固定，可清晰看出肿瘤与正常黏膜分界线，一般可轻易判断出肿瘤下缘与下缘切除线的确切距离，可有效防止癌残留，减少局部复发。②吻合口直视吻合可靠：直肠拉出后可明显看出血供分界线，有效保证吻合口的供血、浆肌层及黏膜层直视下缝合，对合良好，吻合可靠，且吻合口无张力，吻合口瘘发生率低，更无盆腔操作之艰难。③污染轻：仅在腹腔内切断肠管，肿瘤切除在肛门外，吻合在肛门外，保护得当，可有效避免腹腔及切口感染。④术后肛门功能满意，生存质量高：由于保留了完整的肛门结构、内外括约肌及其支配神经和血管，因而完整保存了患者术后排便反射机能和括约肌控制机能，生活质量明显优于结肠造口者。⑤保肛率提高，经济：对吻合器无法使用的低位直肠癌者，可照样切除，无需吻合器吻合。
由于肿瘤在拖出肛门前已充分游离，切断了血供和淋巴管，不会增加其扩散的危险性。对低位肿瘤与腹腔内切断肠管吻合相比，其切除肿瘤更加充分，癌残留、吻合口漏及腹腔感染发生率明显降低。
因此，对选择合适病例经腹及肛门切除保肛术不失为一种安全可靠、操作简便的治疗低位直肠癌的保肛手术方法。
【参考文献】
[1]enker we, havenga k. plyak t, et al.abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservationforlow vectal cancer[j]. world j surg 1997,21(7):715718.
[2]williams ns.tbe rationale for preservation of the anal sphincter in patients with low rectal cancer[j]. br j surg,1984,71(2):575576.
[3]andreola s,leo e,belli f, et al. distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanl anastomosis[j]. dis colon rectum, 1997,40(1):2527.
[4]pollett wg, nicholls rj. the relalionship petween the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior for udenocarcinoma of the rectum[j]. ann surg, 1982,19(8):159163.
[5]郁宝铭，蒋家缇，王一春，等.949例直肠中下段癌的外科治疗[j].中华外科杂志，1992，30(7):417419.
[6]李世拥，于 波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌 经肛门行结肠、直肠黏膜吻合术32例报告[j].中华普通外科杂志，2000，15(4):229231.
