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痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)中荷包缝合

2015-07-07 10:29 来源:学术参考网 作者:未知

【关键词】 肛垫


1975年,thomson提出了“肛垫”学说,推动了人们对痔的重新认识,同时也带动了痔的治疗方法的变革,尽可能保护肛垫功能已形成共识[1]。pph手术作为治疗重度脱垂性痔的一种新技术,在我国开展7年来,已施行了数万例,取得了较好的疗效,积累了宝贵的经验[2]。但是在实践中仍有一些需要重视与改进的技术与方法,pph的优点远远多于缺点,有些新的认识和技术的革新及对并发症的防治仍是不可忽视的。

pph中的荷包缝合是此术式成功的关键。荷包缝合的高度、深度、进针、出针,以及单、双荷包缝合,均有相同和不同的见解。我们在高度和荷包缝合的方法上进行了改进。

1 关于荷包的高度

荷包缝合的高度,在欧美国家主张在距离齿状线5 cm左右,亚洲国家主张4 cm左右[1]。荷包缝合过高,荷包缝合距离齿状线位置愈高,悬吊作用愈弱,但吻合口出血、术后肛门部疼痛、不适等并发症的发生率也愈低[2]。固然术后症状轻或无症状,但是往往达不到肛垫上提悬吊固定的目的,也就失去pph的意义。中华医学会外科学分会肛肠外科学组,关于《痔上黏膜环形切除术(pph)暂行规范》修订中规定,在肛镜缝扎器的显露下,于齿线上2.5~4 cm做荷包缝合[3]。wwW.133229.cOm

荷包缝合过低,荷包缝合愈靠近齿线,悬吊的作用愈强[2]。同样不符合pph设计的初衷,类似我国传统的痔环切术,术后出现并发症较多,如疼痛、排便困难、狭窄等。

根据我们的临床实践,以厘米计算荷包缝合的高度是不准确的,因术中有相当一部分痔病患者齿线的位置是不易辨清的,加上扩肛、置肛门透明套筒后,齿线的位置均发生改变,每一位痔病患者肛管的长度均不一样,深度也不一样,所以在确定齿线的高度就有一定的不确定性。我们根据这一特点,采用痔上黏膜1 cm做荷包缝合,即肛垫上1 cm。肛垫与直肠黏膜有一明显界限(肛直线),不同的个体,此界限是一致的,而且术后效果也是满意的。手术当中极易辨认和掌握。在此位置做荷包缝合出血也相对减少,大大提高了pph的实际疗效,具有很强的实用性。

2 双半荷包缝合

荷包缝合的数量是单一荷包还是双荷包缝合,均有不同的见解。有的学者主张:重度脱出者采用双荷包缝合,我们不完全赞同此方法。其一,如果确切的单荷包缝合,完全能够符合pph的初衷;其二,吻合器的钉仓内径,不允许过多的组织进入;其三,2个荷包间距稍有过大,枪击后出现2个环,钉合不完整,常伴有出血,这是常发生的不足之处。

根据临床实践,我们采用双荷包缝合方法,即先从左侧截石位2~3点间进针,缝3~4针,自右侧截石位9~10点处出针。然后自右侧截石位8~9点处进针,自左侧截石位3~4点处出针。两边的交叉点:左侧在截石位3点的位置,右侧在截石位9点的位置。置入吻合器顶端,自两边收紧荷包缝合线,但不宜过紧,松紧应使吻合器顶端能够旋转为度。传统的单荷包缝合是从一边紧张,同侧出针,然后对侧再缝一针副牵引,此法在缝副线时很难在同一平面上,不在一个平面上,牵引左右不一致,有时可能丢掉一边。我们采用双荷包缝合法,克服了这一点,而且收紧荷包缝线时也比较轻松,一边系的不满意,另一边有补救,实践中效果满意。

3 关于荷包缝合的深度

我们认为,缝合的深度过浅,主要影响悬吊的效果。有的学者认为影响“断流”,无法阻断行于深层的痔血管而致断流不全,这就引出了一个热点问题,即肛垫学说。肛垫学说改变了人们对痔的传统观点,赋予痔几乎全新的概念,国际学术会议高度评价了这一新观点并形成了基本共识“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫,是胎生期就已存在的解剖实体,不能认为是一种病;痔不是曲张的静脉,肛垫组织发生异常并出现症状时才称之为痔[3]。”如果说pph为了阻断血流达到了治痔的目的,同样也影响了肛垫的功能,这与pph保护肛垫的正常功能是矛盾的。所以我们认为缝合过浅主要影响悬吊的效果,也就达不到pph设计的初衷。

缝合过深:特别是单荷包缝合时,很难收紧缝线,将缝线固定在一个平面上,达不到悬吊的目的。如果缝合过高过深,易造成肠壁穿透、阴道穿透,后果不可设想。

综上所述,荷包缝合是pph关键环节,涵盖了多个技术环节,每个环节的操作过程,对pph的最终效果,都会有一定的影响,只有做荷包缝合才能达到pph的设计初衷。

【参考文献】
[1] 辛礼和,李稻香.痔的pph术[j].大肠肛门病外科杂志,2004,10(2):154.

[2] 傅传刚.重视pph在痔治疗中的合理应用[j].中国实用外科杂志,2007,27(6):436.

[3] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组会议纪要,2005,8(4):374.

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