【摘要】目的 了解糖尿病脑梗死患者二级预防药物及行为修正的依从性现状，分析其影响因素。方法 调查2010年1月-2012年5月入住我院神经内科符合入组标准的连续住院的糖尿病脑梗死患者住院期间及出院90天后对二级预防用药的治疗符合率。结果 100例糖尿病脑梗死患者住院期间服用降压、降糖、他汀类药物治疗比例分别为100%、99%、94%，完成90天随访，其比例分别为56%、64%、54%。结论 医生应关注有明确循证医学依据的二级预防药物及行为修正的依从性，并采取行之有效的措施，提高患者药物治疗及行为修正的依从性。
在我国存活的脑卒中患者达600万一700万。缺血性脑卒中占所有型脑卒中85%左右，缺血性脑卒中患者糖类尿病(Diabetes MeIIitus，DM)的患病率为20%～45%。糖尿病和脑卒中的发病有关，是脑血管疾病发生的一个重要危险因素。大量的流行病学研究显示【1-2】.糖尿病患者的脑血管病发生率和病死率显著高于非糖尿病患者。随着糖尿病患者的逐年增多，糖尿病合并脑卒中已成为临床一大课题。如何预防和治疗糖尿病脑卒中的发生.降低糖尿病合并脑卒中的致残率和病死率成为临床上所面临的难题。脑卒中二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生脑卒中的危险和降低致残率，干预危险因素是脑卒中二级预防的重要手段，尽管有许多针对卒中预防，卒中复发仍很常见，既往脑血管病史患者是最高危的人群，启动有效的二级预防策略需要尽早实施，经常检测检查并坚持长期应用，否则会显著影响卒中预防的效果。本研究旨在了解糖尿病脑梗塞患者包括控制血压、治疗糖尿病、对于有明确循证医学依据的二级预防药物使用率及行为修正率并对其进行90天随访。
1 对象与方法
1.1对象
1病例选择：2010年1月-2012年05月入住我院神经内科符合入组标准的糖尿病脑梗塞患者。糖尿病诊断采用1999年WHO、IDF公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同的诊断标准，患者均为2型糖尿病。糖尿病史2.5一13年。分别使用过双胍类、磺脲类、葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)及胰岛素[普通胰岛素，中短效混合胰岛素(诺和灵30R)，中效胰岛素(诺和灵N)]降血糖治疗。空腹血糖4.2～15.5 mmoL/L，平均7.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.0～27.2 mmoL/L，平均15.5 mmol/L。血压诊断按1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟和1999年lO月《中国高血压防治指南》的标准，即：收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg。脑梗死患者符合第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中缺血性脑卒中诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊;发病在1月以内，年龄在40岁以上，同时排除不能配合完成研究者。
1.2入组标准
年龄大于等于40岁脑梗塞合并糖尿病患者，曾确诊糖尿病或未曾确诊但入院时FPG(或2hPG)和糖化血红蛋白均增高达到糖尿病诊断标准，脑梗塞发病时间在1个月内，临床诊断脑梗塞包括1、各种原因所致突发局灶性缺血性神经功能缺损;2、神经功能缺损大于24小时。能定期随访者。
1.3 排除标准
妊娠，无症状和局灶体征的静止性脑梗塞，静脉系统梗死，除动脉粥样硬化以外其他原因的缺血性卒中，如心源性卒中，高凝状态，血管内膜剥脱，脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死，癫痫及发病时有严重的威胁生命的疾病(心肺肝或肾脏功能衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤等)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于4分，住院期间死亡，估计不能完成随访者，拒绝参与调查者。
2 方法
2.1 本研究为回顾性调查，并随访出院90天。
2.2 设计、实施、评估者：所有参加调查者均为临床医师，并在调查前被进行统一培训，规范时间、方式和标准。
2.3 调查方法：在住院治疗期间及出院90天后，在门诊随访药物及行为修正的情况。对不能在出院90天进行随诊的患者，可进行电话随访。
3 统计学处理
所有资料由第三方资料录入人员负责检查，收集，并进行统一整理。录入计算机并进行核对，SPSS11.5统计软件处理，依从性分析采用卡方检验。统计分析的重点在：在住院时及出院90天时患者接受药物干预治疗的比例、复发例数、以及改善生活方式、体重指数达标、血糖达标的比例及依从性分析。
4 结果
4.1 住院情况
1基线情况 连续入组符合标准的患者共100例(失访率15%)，平均年龄(61±11)岁。男48例，占48%，女52例，占52%，小学及以下文化程度者19例，占19%，初中及以上者81例，占81%，自费患者17例，占17%，非自费患者83例，占83%。既往高血压患者54例，占54%，脂代谢异常49例，占49%，冠心病39例，占39%，外周血管病12例，占12%，糖尿病84例，占84%，吸烟54例，占54%，卒中26例，占26%，TIA12例，占12%，新诊断糖尿病16例，占16%。
2二级预防用药情况:应用抗血小板聚集药95例(95%)，监测血脂94例(94%)，应用他汀药物94例(94%)，LDL小于2.6mmol/L者13例(13%)，ACEI、CCB/ARB药物54例(100%)，血压达标53例(98%)，应用降糖药物99例(99%),监测血糖97例(97%)，血糖达标96例(96%)。
3脑血管狭窄情况：有脑供血动脉狭窄的患者46例，占46%，无脑供血动脉狭窄患者38例，占38%，不详16例，占16%，脑血管狭窄行脑血管造影8例，占21%。
4行为修正情况：住院戒烟66%，戒烟指导81%，锻炼指导62%，BMI达标43%。
5 出院90天随访情况
出院90天完整随访者共有85例，新发血管事件5例，占5%。
5.1 基本情况：平均年龄(62±11岁)，男43例，占51%，女42例，占49%，小学文化及以下文化程度10例，占12%，初中及以上者75例，占88%，自费患者10例，占12%，非自费患者75例，占88%。
5.2 二级预防用药情况：坚持规律服抗栓药物61例(71%)，未服用(20%)，间断服用5%，不详4%，接受他汀药物46例(54%)，其中规律服用他汀43%，未服用43%，间断服用10%，不详3%。LDL﹤2.6mmol/L者65例(76%)，监测血脂23%，使用ACEI/ARB药物30例，占使用降压药物56%。坚持降糖药物应用54例，占64%，未用药31例，占36%，监测血糖21例，占25%，血糖达标50例 ，占59%。
1. 出院90天行为修正情况：戒烟患者45%，戒烟指导63%，锻炼指导51%，BMI达标32%。
4复发情况：入组患者出院90天随访时共有7例患者出现血管事件，其中脑梗死3例，TIA3例，心肌梗死1例。
讨论
糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。糖尿病患发生急性脑血管疾病的危险性是非糖尿病患者的3倍【3】，约占2型糖尿病患者死亡原因的10%一15%。Capes等人对33个卒中后高血糖的研究进行系统评价【4】，发现入院时存在高血糖的卒中患者预后较差，高血糖组的30天病死率是血糖正常组的3.28倍。几项溶栓试验结果的分析也显示高血糖会增加溶栓后出血率，这种不利影响与采用的溶栓药物种类无关。美国脑卒中二级预防指南也建议，合并糖尿病的缺血性脑卒中患者通过控制血糖来减少微血管病变和大血管病变的发生。中国卒中指南2010推荐：①糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能增加病死率(I级推荐，A级证据)。②糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显(I级推荐，A级证据)，血压控制在130/80mmHg以下，在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险(I级推荐，A级证据)。
血糖控制能够降低微血管病变(肾病、视网膜和周围神经病)的发生，但对预防大血管病变(如脑卒中)发生的资料有限【5】。PROactiv试验是1项前瞻性随机双盲对照试验【6】，纳入5238例患有糖尿病伴大血管病变的患者，其中984例有脑卒中史，随机给予匹格列酮 (pioglitazone) 486例或安慰剂498例，亚组分析显示匹格列酮能降低脑卒中复发的风险。然而专门针对糖尿病的脑卒中二级预防试验尚属空白，且支持糖尿病作为脑卒中复发的危险因素的证据也有限。即便如此，美国脑卒中二级预防指南仍建议合并糖尿病的脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者通过控制血糖来减少微血管病变(I类证据，A级推荐)和大血管病变(Ib类证据，B级推荐)的发生【5】。
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是迄今为止规模最大、随访时间最长、针对2型糖尿病设计的前瞻性随机对照试验研究，明确了强化血糖控制能够减少糖尿病患者大小血管的并发症发生率，减少与糖尿病相关的各种事件的发生率。采取多种措施控制高血糖、高血压、血脂异常和微量白蛋白尿等强化治疗，能降低心血管事件风险。对随机试验资料的分析提示，随着血糖逐渐控制而达到正常水平，血管事件的发生率也持续下降。美国糖尿病协会(ADA)【7】推荐饮食、运动、口服降糖药和应用胰岛素来控制血糖。
在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)试验中，接受二甲双胍强化治疗的患者除了降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和4l%的脑卒中风险【8】。二甲双胍可以减轻体重，改善胰岛素敏感性，而发生低血糖及乳酸酸中毒的风险很低。因此，早预防、早诊断和早治疗是治疗糖尿病合并脑卒中的有效办法，严格控制血糖，积极采取降压、调脂、降尿酸及纤维蛋白原等综合措施，可改善糖尿病合并脑卒中患者的预后，降低致残率和病死率。
本研究中糖尿病脑梗死二级预防在临床实践操作中仍存在差距，本研究表明，住院期间有高血压、糖尿病、血脂异常的患者基本能按指南要求得到相关药物治疗，但出院90天随访服用降糖、降脂、降压及抗栓药物比例分别为64% 、54% 、56%，未监测血糖比例为75%，血糖达标59%。出现血管事件的7例患者中未坚持服用二级预防药物比例较大。从患者角度来看，出院后未坚持用药有部分患者凭感觉服药，有部分患者是医生未建议用药，部分患者担心药物副作用而自行停药，部分患者因经济拮据停药，可以看出医师在卒中二级预防中起主导作用，应充分发挥自身作用。脑卒中的二级预防不仅在药物治疗方面，更应重视病人及家属的健康教育，使他们认识到卒中及危险因素的危害，通过家访与常规电话回访相结合的健康干预方式，能提高病人遵医行为。应继续加强专科医师的培训与教育，同时给予患者更好的健康知识教育，提高患者对糖尿病与心脑血管疾病相关知识的普及，以及血糖升高造成心脑血管事件的重视程度，从而提高二级预防的依从性。
参考文献
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