外科学是研究外科疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗、预防和手术操作技能的临床主干学科。它的内容分为总论和各论两部分。总论包括无菌术、外科病人的体液失调、输血、外科休克、多器官功能障碍综合征、麻醉、重症监测治疗与复苏、疼痛治疗、围手术期处理、外科病人的营养代谢及外科感染等。各论包括颅脑、颈部、乳房、胸部、腹部、脊柱四肢等部位脏器的各种疾病。外科学研究内容广泛、抽象、枯燥，很难激发学生的学习兴趣。因此，外科学教师必须应用多种教学手段和方法，才能调动学生学习的积极性和主动性，提高外科学的教学质量。
1.多媒体教学。多媒体教学是以计算机技术为核心，在教学中综合运用文字、图像、音频、视频和动画等多种信息载体，充分刺激受教育者的视觉器官和听觉器官，调动受教育者的学习兴趣和积极性，提高学习效率[1]。利用多媒体进行外科教学具有以下优势：（1）生动形象地显示教学内容。传统的外科学课堂教学方法是教师运用板书、教学挂图、幻灯、教学模具等手段进行讲授。由于外科学很多疾病的概念和临床表现比较抽象，单纯依靠以上教学手段讲解，学生很难理解。而多媒体课件通过图片、文字、声音、视频、动画的配合，使抽象的内容具体化、形象化，便于学生理解。此外，多媒体课件还可以进行回放和任意点暂停，有助于学生进行课后复习，加强记忆；（2）提高教学效率。随着教学改革的深入，每门课的教学时数不断减少。如何在有限的教学时间内向学生传授更多的教学内容，是每一位教师面临的挑战。传统的课堂教学要求教师将备课笔记中的知识要点书写到黑板上，以供学生记录，这将缩短教师的讲解时间。而多媒体课件能在有限的课堂时间内把大量的知识要点展现在学生面前，节省了教师上课时的板书时间，有利于扩展教学内容，使学生在课堂上学到更多的知识。同时，学生在上课时只需专心听讲，不需要记课堂笔记，课后拷贝教师的多媒体课件即可；（3）外科学包括手术操作，由于受到手术室空间大小的限制及手术室的无菌要求，不可能让班里所有学生进入手术室观看手术。而利用多媒体设备可以对手术区域进行拍摄，然后通过电视图像转播系统，将手术过程实时传输到教室，供学生观看。教师在手术室一边手术一边讲解，学生则在教室观看、讨论，且随时可以通过多媒体设备向手术室内的教师提问，可以达到很好的教学效果；（4）多媒体教学具有图文并茂的优点，可以使枯燥乏味的外科教学内容变得生动有趣，激发学生的学习兴趣，有助于学生上课时认真听讲，积极思考，从而取得更好的学习效果。
2.利用外科学网站进行教学。近几年来，随着网络技术的迅速发展，许多医学院校建立了自己的外科学网站，为外科学教学提供了良好的网络平台，是传统课堂教学的重要补充。网络教学跨越了教师和学生在时间和空间上的距离，突破了传统面对面课堂教学方式的限制，将授课课堂由教室延伸到网络覆盖的任何一个地点，同时极大地丰富了教学资源，与传统教学方法相比具有明显的优势[2]，具体如下：（1）外科学教师都是医院的临床医师，除了教学工作外还要承担医院的医疗任务和临床科研工作，相当繁忙。而且一个教师通常只负责一个章节的授课，授完课后就去医院工作，学生课后如果遇到难题，则无法得到教师的解答。外科学网站上通常有讨论版区，学生可以通过讨论版区向教师提出学习中遇到的问题，教师也通过讨论版区答疑，从而加强了学生与教师之间的沟通；（2）外科学教学内容多，而课时数相对较少。因此，教师在课堂上只能讲授重点内容，其他相关内容来不及讲。课后教师可以将教学课件上传到网上，供学生学习，扩大学生的知识面，也可以提高学生自主学习的能力；（3）随着科学技术的迅速发展，外科学知识不断丰富、更新。在课堂上，教师的教学内容是以教科书为中心，内容比较陈旧，即使是最新版的教科书，从编写到审稿、出书一般需3至5年，甚至更长时间[3]。经过如此长的出书周期，教科书的内容明显落后于当代外科学的发展水平。学生单纯掌握书本知识已经不能跟上外科学发展的步伐，也达不到新时代外科学教育的要求。因此，教师可以通过网站向学生介绍外科学的最新发展动态，开阔学生的视野，激发学生的学习兴趣，激励他们主动学习、获取新知识，有助于把他们培养成为创造性人才；（4）有些学生是在职学生，他们一边工作，一边学习，有时候因为工作的原因不能来校上课，则可以通过网络平台补课学习；（5）在学校的外科学网站与国外著名的外科网站之间建立链接，方便学生直接进入国外网站学习新知识，也可以提高学生的英文阅读水平；（6）方便快捷。根据外科学教学大纲的变化，教师随时可以在网上更新或补充教学内容。
3.积极开展外科实验教学[4]。外科学是一门以手术作为主要治疗手段的临床主干学科。外科学实验作为外科教学的重要组成部分，其主要目的就是培养学生的手术操作能力。传统的外科教学模式多偏重理论知识的传授，对手术操作技能的培养不够重视。因此，学生进入临床后动手能力较差，对临床工作很难适应。如何提高外科实验教学质量，增强学生的手术操作技能，是教师面临的重要课题。结合我校实际，我们采用循序渐进的原则，把外科实验教学分为三步走，取得了良好的效果。第一步：进行术前准备和手术操作技能的学习，包括如何正确更换洗手衣裤、鞋子、戴好口罩帽子、外科洗手、进入模拟手术室（实验室）、穿手术衣、戴无菌手套等术前准备，以及手术器械的辨认和使用、手术区域消毒、铺巾、切开、止血、结扎、分离、缝合、换药、拆线等手术操作技能。这一阶段通过教师示范、讲解，并结合多媒体教学课件，让学生边学边练，初步学会这些手术操作技能。第二步：强化手术操作技能的训练。一个操作往往需要通过反复刻苦的练习才能达到熟练，才能在“实战”中真正运用。有的学生觉得这一阶段的练习比较枯燥，容易产生厌烦情绪。教学中要注意调动学生的主观能动性，如开展一些小的竞赛，组织大家相互讨论、互学互助，提高学习兴趣。教师做到放手不放眼，鼓励学生大胆细心操作，及时纠正其缺点错误。第三步：进行动物模拟手术训练。用家兔进行模拟手术，营造与手术室一样的氛围，强调在实验动物身上模拟手术，就像在临床为患者施行手术一样，必须严格遵守无菌操作规则和手术基本原则，同时更有效地进行手术操作技能的训练。每个学生在手术过程中都轮换到不同的手术角色，如分别担任主刀医师、助手等，这样不仅能够使学生在不同手术位置上获得不同的体验和技能，还可以使学生明白手术是一项协作性很强的劳动，必须具有良好的团队协作精神。
4.以问题为基础的教学。外科学是一门实践性很强的学科。传统的外科学教学模式是以授课为基础的教学，即教师讲、学生听，学生被动接受知识，而在实践中灵活应用知识的能力较差[5]。具体表现在临床实习中：虽然学生记住了外科疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面的理论知识，但是面对病人时，则显得思维紊乱，不能对疾病做出正确的诊断和治疗[5]。1969年，美籍神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学首创了以问题为基础的教学模式[6]。该教学模式打破了传统的以授课为基础的教学方式，提倡以病人的疾病问题为基础，学生自学、讨论为主体，教师参与引导，从而调动了学生学习的积极性和主动性，培养了学生解决实际问题的能力。
以问题为基础的教学模式可按照“教师给出病例并提出问题→学生自学→课堂讨论→教师总结”这四个步骤来实施[7]。第一步：教师给出病例并提出问题。如学习外科疾病“胃十二指肠溃疡急性穿孔”时，教师课前先提供给学生如下病例：王某，男性，45岁，农民。主诉：腹痛、腹胀伴间歇性呕吐三个月，剧痛12小时。3个月来，患者经常感上腹部隐痛、饱胀，每隔1～3天呕吐酸味食物残渣1次。大便每天1次，色黄。近日呕吐加重，吐出当餐及隔餐食物，酸味较重。入院当天上午突感上腹部持续性疼痛，不向肩背部放射，开始尚能忍受，傍晚腹痛加剧，急诊入院。患者过去身体健康，近10年来每于饮食不当时常感上腹部隐痛不适，有泛酸、嗳气史，但从未发生呕血或黑便。体格检查：体温38.0OC，脉搏140次/分，呼吸21次/分，血压80/50mmHg。急性重病容，脱水貌，巩膜无黄染，心肺无殊。腹部肌肉明显紧张，腹式呼吸减弱，全腹均有压痛、反跳痛，以上腹部最为显著。血化验检查：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞占94%，红细胞计数5×1012/L。根据教学目标，教师提出以下问题：（1）做出初步诊断，列出诊断依据；（2）需与哪些疾病作鉴别；（3）要进一步明确诊断，还需做哪些必要的检查？（4）如获确诊，治疗方案如何？第二步：学生自学。针对病例中的问题，学生去图书馆或上网查阅书籍和参考资料，寻求解决问题的知识。第三步：课堂讨论。在课堂上，学生先分组讨论，每位学生围绕问题发表自己的观点，也可提出自己迷惑不解的问题。然后，每组选派一名代表总结小组讨论结果并在全班发言。在学生讨论期间，教师则记录下各种不同的观点和疑问。第四步：教师总结。讨论结束后，教师对学生的发言给予点评，对提出的疑问进行解答，并给出问题的正确答案。以问题为基础的教学模式通过外科病例引出问题，学生围绕问题进行自主学习，通过查阅书籍、期刊等资料后，获得了隐藏于问题背后的知识，并将所学知识应用于解决临床实际问题。这种教学模式与临床上处理外科问题的方法最为接近，它可以提高学生在临床实践中解决问题的能力。
5.标准化病人教学。医学生学习的最后一年是离开学校进入医院进行临床实习。临床实习是基础理论与临床实践相结合的桥梁，为医学生毕业后成为一名合格医师奠定基础[8，9]。因此，临床实习是培养医学人才的重要阶段。医学生刚开始临床实习时，由于体格检查的手法还不娴熟，或多或少会给病人带来不便，甚至增加病人的痛苦。因此，许多病人不愿意接受他们的问诊查体，这将大大减少医学生的学习机会，影响了临床实习质量。为弥补学生临床动手机会的不足，医学院校可以面向社会招收一些综合素质高的人员并进行培训，使之成为标准化病人，能够准确地模仿病人的临床症状和体征，用于学生基本临床技能的训练，这是一条与国际接轨的培训临床实践技能的新途径[10]。通过标准化病人教学，学生不仅提高了临床技能，还学会了尊重病人，增强了与病人沟通的能力，为日后的临床工作打下坚实的基础。
6.建立综合评估体系。传统的外科考核是以理论考试为主，学生通过死记硬背的方式往往能获得高分，这不利于培养学生的操作技能和分析、解决问题的能力。因此，应该改革考核方式，从多方面评估学生的学习情况。综合评估包括外科理论知识的笔试，外科技能的操作考试，以及分析、解决问题能力的考核。分析、解决问题能力的考核内容有：在以问题为基础的教学过程中，学生在小组讨论中的表现，临床实习时的学习记录，学生在科技创新活动中的成果等。通过以上综合考评，全面地评估学生的理论知识、操作技能和分析、解决问题的能力，督促学生全面发展，提高自身的综合素质。
总之，在外科学教学过程中，联合运用多媒体、外科实验教学、以问题为基础的教学、标准化病人教学、综合评估等多种教学手段和方法，不仅可以增强学生的学习兴趣，提高理论知识，而且还可以加强学生的实践能力，为将来的临床工作奠定基础。
作者：韦思明 戴玉英 朱宁 蒋建平 朱佩琼
