第1篇：整形外科常规手术中封闭负压引流技术的应用
封闭负压引流（VacuumSealingDrainage，VSD)技术已广泛应用于骨科、普外科，对于开放性损伤、局部易形成血肿、积血积液等创伤部位可以起到良好的引流作用，从而促进伤口愈合。我科利用封闭负压引流技术这个优势，将其引入到整形外科常规手术中，取得良好效果，现报道如下。
1临床资料
1.1VSD材料：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫：由武汉维斯第医用科技有限公司提供，其内置2根多侧孔硬质硅胶引流管，管径0.5cm；生物半透性粘贴薄膜：英国施乐辉公司生产；三通接头；负压吸引源：该组病例均应用院内中心负压吸引。
1.2病例资料：本组共22例，男10例，女12例，年龄2~53岁。其中植皮术后用于植皮区14例，轴型皮瓣移植术后4例，感染创面清创术后2例，肢体脱套伤1例，压疮1例。
1.3手术方法
1.3.1植皮术中，植皮区彻底止血，皮片打孔后覆盖创面，数针固定皮片与创缘，皮片上覆盖一层大孔油纱后，将VSD材料修剪成相应形状覆盖于油纱上，并使该材料超出皮缘约1厘米，将生物半透薄膜封闭并固定整个术区，开放负压。在手指背部植皮区应注意将该材料修剪出数枚小块填塞于指缝处，以利于手部定型及固定皮片；若植皮部位较接近指端，须将全部手指封闭于半透膜内，若距指端还有一定距离，可视情况将指端暴露在外，两指之间以半透膜用对贴法封闭。封闭5天后撤除VSD材料，观察皮片成活，以酒精敷料适当加压包扎术区，术后10天拆线。
1.3.2轴形皮瓣移植术后，由于血液循环障碍多发生于皮瓣远端，故将VSD材料覆盖于皮瓣远端1/3处，导管方向为静脉回流方向，以半透膜封闭。为防止皮瓣下血肿形成，可将VSD材料修剪成长条形内置引流管置于皮瓣下，行持续负压吸引。术后3天拆除皮瓣表面VSD材料，观察皮瓣远端血运情况。若皮瓣远端呈红色，皮温正常，则可更换VSD材料；若出现严重的血液循环障碍的表现，则需行相应处理，而不再考虑应用VSD材料。
1.3.3感染创面、压疮及肢体脱套伤：首先进行伤口清创并彻底止血，将VSD材料完全填塞创腔，当材料完全污染时需进行更换，一般应用10天左右即有新鲜肉芽组织填充创腔，可行二期植皮术覆盖创面。
1.4典型病例：某女，44岁，因机器碾压致左上臂皮肤软组织严重损伤3天入院。入院时见：左上臂肿胀，后外侧有一痂皮，呈螺旋形。清创时见：皮下脂肪层与肌肉层分离，肱三头肌断裂，皮下呈一大腔隙，皮肤缺损约7cmx6cm。以双氧水、盐水依次冲洗三次后，将VSD负压吸引材料修剪成相应大小充填于左上臂腔隙内，生物透性薄膜封闭，外接中心负压吸引。术后第7天拆除VSD敷料时见左上臂腔隙内肉芽组织生长已填满损伤腔隙，新鲜呈颗粒状，触之易出血，无水肿。将VSD敷料置于皮肤缺损处，继续负压吸引。术后12天拆除VSD敷料，见肉芽组织已填满皮肤缺损处，新鲜呈颗粒状。以取皮鼓切取腹部中厚皮片游离移植于该皮肤缺损处，皮面戳孔，将VSD敷料覆盖其上接负压吸引，腹部供皮区也以VSD敷料覆盖接负压吸引。术后7天拆除，见植皮成活，供皮区创面清洁，无明显渗液，部分上皮组织已爬行（图1)。
2结果
植皮术后皮片全部成活，其中术后第5天拆除VSD敷料可见皮片血管化明显，部分病例可有指压反应阳性表现（图2)。轴型皮瓣移植术后皮瓣成活良好，远端仅有表皮坏死，且坏死面积不超过皮瓣总面积1/5。感染创面及压疮患者经过应用2~3次VSD负压吸引（每次保留3~5天)后，创面明显清洁，肉芽组织新鲜，呈颗粒状，触之易出血，成为清洁创面，利于二期植皮。肢体脱套伤患者通过应用VSD，封闭了脱套软组织与深部组织的腔隙，最大程度的保留了原有组织，避免了大面积植皮，利于后期功能恢复。
3讨论
3.1封闭负压引流(VSD)技术目前主要用于创面感染、积液以及皮肤缺损的覆盖，在感染创面以及压疮等慢性创面患者的治疗中，VSD较传统换药方法具有明显优势。笔者在临床实贱中发现，VSD可以有效地清除坏死液化组织及创面分泌物，明显缩短换药时间，促进新鲜肉芽组织生成，为二期手术的顺利进行做好铺垫。
3.2在植皮术中，皮下积血积液和细菌感染是造成皮片移植后坏死的主要原因。通常皮片移植后多采用打包加压包扎、在皮片表面戳孔等方法，以期通过打包的压力遏制皮下存留的积血，或使渗出的液体通过皮面的戳孔引流出来。以往的包扎方法也不能及时观察皮片移植后的情况，往往手术成败只有在最后拆除打包缝线的一刻才能揭晓。而笔者采用负压封闭引流技术对移植皮片行加压包扎处理，使皮片在中心负压的均匀作用下与创面紧密贴合，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。通过泡沫3种革兰阴性杆菌对常用抗菌药敷料是否被污染可及时观察植皮后创面是否有活动性出血及持续渗液。在手指、指蹼以及肢体环形植皮中，采取传统的缝线打包必然存在打包压力不均匀的情况；若单纯加压包扎则压力过小达不到阻止出血的目的，若压力过大势必影响创面血运。而采用VSD负压吸引技术不仅能起到良好的固定作用，而且可以使植皮区全方位处于负压压力下，能有效引流积血，促进皮片血管化。其缺点是：为了促进血液流出，皮片也需打孔，术后外观欠佳；当手部植皮时，手指需全部包入负患者痛苦。压敷料内，当负压压力过大时，指端充血，患者可能感觉肿胀不适。
3.3皮瓣移植术后，皮瓣远端常由于静脉回流欠佳或皮瓣下积血导致皮瓣坏死。笔者将VSD负压吸引材料覆盖于皮瓣远端，使其导管方向与静脉回流方向相同，通过负压引导皮瓣内血液回流。若皮瓣较大，可于皮瓣下放置窄条VSD负压吸引材料，以利引流皮瓣下血肿。结果表明，皮瓣远端坏死率显着降低，坏死面积显着减少。
3.4皮肤脱套伤创伤范围广，软组织损伤严重，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，常合并有创面的重度污染和大块皮肤以及软组织的缺损。传统方法单纯将撕脱皮肤修剪为全厚皮片或中厚皮片移植，势必影响术后皮肤组织的丰润度，形成的瘢痕也将粘连深部肌肉组织，造成肢体活动障碍。而VSD负压吸引装置可通过泡沫敷料的填塞，使游离的皮瓣在大气压的均匀作用下与创面紧密贴合，不留任何腔隙，并且通过持续吸引，起到引流作用，将坏死组织及时清除出创腔，极大的减少感染机会。更重要的是，持续负压吸引促进了游离皮瓣和创面组织的体液向引流管方向不断流动，为皮瓣和创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力，有利于肉芽组织生长，减轻如组织水肿等炎症反应，增强游离皮瓣的抗感染能力，最终有利于皮瓣的成活。笔者发现负压封闭引流后创面肉芽组织生长良好，肉芽平坦而新鲜，这样就能使创面更早的接受进一步植皮手术关闭创面。
3.5需要指出的是，止血不彻底的创面采用负压封闭引流存在大量出血的潜在危险，因此术中和安放负压封闭引流敷料之前彻底止血是非常必要的。而且它只是一种创伤后至进一步外科治疗闭合创面之间的治疗手段，不可能取代手术。只有在遵循整形外科手术操作原则的基础上应用封闭负压引流技术，才能缩短治疗时间，减少治疗费用，减轻痛苦。
作者：张培培1吴焱秋1殷显光2，柴家科1(1.解放军总医院第一附属医院烧伤整形外科北京100048；2.吉林省德惠市人民医院吉林德惠130300)
第2篇：分析整形外科医院患者的感染现状
为预防和控制整形外科医院感染，我们对整形外科医院感染现状及感染病原菌进行了回顾性调查分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料对2006年1月一2009年12月整形外科医院感染的104例病例进行了临床资料调查及113株病原菌耐药性分析。医院感染病例入选以卫生部颁布《医院感染诊断标准》（试行）为诊断标准。
14细菌培养与药敏试验113株菌株分离鉴定技《全国临床检验操作规程》，采用法国生物梅里埃公司VITEK全自动微生物分析系统和细菌鉴定卡进行；药敏试验采用K-B法，严格按照CLSI规则操作和判读结果；培养基和药敏纸片M-H琼脂、哥伦比亚琼脂及抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品；数据处理采用WHONET5.3-5.4统计软件进行分析。
2结果
2.1整形外科医院感染的发病情况整形外科发生医院感染的病例主要为尿道下裂修补术、严重压疮修复术、男性与女性生殖器整形术、烧伤瘢痕整形术等患者。
2.2整形外科感染病原菌的构成比113株感染病原菌构成比。
2.3主要病原菌的耐药率将居前5位的病原菌进行耐药率统计。调查发现，整形外科医院感染多发生在先天性尿道下裂修补术、严重压疮修复、男/女性生殖器整形及烧伤瘢痕整形患者等。这些手术创面大，有的需要应用皮瓣移植技术而移植皮瓣坏死发生率达5%~10%缺血再灌注(I/R)损伤是造成移植皮瓣坏死的主要原因，坏死组织极易发生细菌感染，因此移植皮瓣坏死是整形外科医院感染的重要危险因素之一。此外，严重压疮患者免疫功能低下，也是医院感染的高危人群；尿道下裂、男/女性生殖器、臀部压疮修复的手术创面毗邻肠道，极易受到肠道菌群感染。因此临床应以上述疾病作为医院感染的防治重点。
3结论
前5位感染病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和肠球菌属。铜绿假单胞菌具有天然与获得性耐药性；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均为产超广谱卩-内酰胺酶(ESBLs)的主要菌株，ESBLs可以产生耐药基因，且通过质粒的接合、转导等作用将耐药机制扩散。3种革兰阴性杆菌对常用抗菌药物均显示了较强的耐药性：铜绿假单胞菌对头孢噻肟、庆大霉素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、环丙沙星的耐药率均>45.0%；肺炎克雷伯菌对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、环丙沙星、庆大霉素耐药率均>50.0%；大肠埃希菌对氨苄西林、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、庆大霉50.0%；而碳青酶烯类抗菌药物则对革兰阴性杆菌保持了较好的抗菌活性。革兰阳性球菌对万古霉素和替考拉宁均100.0%敏感在金黄色葡萄球菌中，MRSA占41.4%，如一旦发现MRS医院感染，应立即采取消毒隔离措施，切断传染源，遏制MRS感染暴发流行。
作者：吴小蔚1、段波2(1.武汉大学人民医院整形外科，湖北武汉430060；2.湖北省妇幼保健院整形外科，湖北武汉430070)
