实习阶段是一名医学生走向临床医师的必经之路，也是临床基础知识走向实践锻练的时期，更是实习生建立完整的临床诊疗思维的重要阶段。在长达1年的医院实习阶段，如何在有效的时间内学习到更为扎实的临床知识和基本操作技能，是承担教学任务的各大附属医院时常探讨的课题。因而，在目前新医改不断落实和推进的形势下，不断探索新的临床实习带教模式，培养高素质的医务人员显得尤为重要。本文总结自身的临床带教经验，探索如何提高实习生在关节外科的实习质量。
1.目前临床教学存在的问题
1.1骨科疾病特点
骨外科作为外科系统的三级学科，病种多，专科性比较强，周转快，新理论、新技术的日新月异。目前绝大多数的三甲医院都将骨科分为诸多的亚专科：关节外科、脊柱外科、手足外科、创伤外科、肿瘤外科等。伴有这种分科状况，加上实习时间短，骨科专业的实习工作往往单纯跟着带教老师，2周或3周的时间轮转在一个亚专科。本文关注的是关节外科，关节外科是针对运动医学相关疾病、关节周围创伤性疾病以及退变性疾病。随着人口老龄化的不断加剧和人均寿命的提高，关节外科的病种相对繁多，更多的患者为老年患者，往往同时存在各类基础疾病：骨质疏松症、高血压病、糖尿病等。再加上骨科疾病专业性强，病种繁多，有较多的专科检查，客观上对关节外科的实习造成一定的困难。
1.2实习带教队伍
现有的临床教学中，没有专门脱产的带教老师，大的环境下存在着重临床、科研，轻教学，以及没有良好的教学奖励措施。带教老师的队伍往往是基层的中青年教师，同事还承担着繁重的临床工作，疲于应付专业的学习和临床任务，往往忽视也是无力去分担教学任务，造成多半实习生放任自由，自己看，自己学，自己琢磨，无法达到教学大纲多要求的学习任务。
1.3单一的传统带教方式
传统的教学方式是教师授课、学生听课的“填鸭式”的教学，学生一味的等待老师的教学，传统的教学模式运行这些年，逐渐暴露出了一定的弊端：教学质量很大程度上决定于教师队伍的专业素质；无法培养学生积极主动的学习；更难让学生建立自身的医学知识体系。虽然目前不同教学模式的不断推进和改革，例如PBL、CBL和临床路径导向的教学模式，但是往往很多教师有心采用新的教学方法，苦于没有得到专业化的训练，无法系统的教学。
2.提高教学质量的探讨
2.1加强统一的教师队伍建设
教师队伍的建设直接影响到教学质量，也同样代表着实习生的技术水平。因而，实际教学管理过程中，需要加强教师队伍的培训，科室层面能够做到通过统一备课的形式，规范相关教学模式以及出科考试标准，逐步提高临床一线带教老师的教学能力。鼓励带教老师将更多的操作机会留给实习生，带学生去参加一些急诊和门诊手术，争取做到“放手不放眼”。让实习生多参与到临床一线的诊治过程，让他们学会有效的医患沟通。
2.2PBL(Problem-BasedLearning,PBL)教学模式的应用
在目前的教学环境下，我们逐步意识到传统教学模式的弊端，无法有效调动学生学习的主动性和积极性。在所在临床医学系的指导下，在我科逐步开展“基于问题的学习（PBL)”，在具体的教学过程中，培养学生独立思考的能力，主动调研，开拓自身知识范畴，培养团队协作精神，最终获得良好的教学效果。例如，我们在针对“股骨颈骨折”的教学，首先，设置相关问题，从骨折基础理论、骨质疏松症基础、临床诊断、治疗原则等方面，引导学生在教学前主动通过网络、教科书、专业数据库查询相关知识；第二阶段，带教老师通过前期设置的问题，逐一进行讨论，以学生发言为中心，不断剖析股骨颈骨折相关的知识点，教师在旁起到引导的作用；第三阶段，通过前期的理论学习，实习生对所学知识有个感性的认识，然后结合临床遇到的患者，从病史到影像学，再到治疗原则，甚至了解手术方式，进一步增强该疾病的学习。通过三阶段的强化学习，学生都可较好地掌握所需要学习的知识。
2.3标准化病人的应用
在临床教学过程中，我们往往遇到所教的疾病种类，没有合适的典型的病例，往往只能和大课一样，采取单纯教学的模式。针对此种现象，我们引入“标准化病人”案例教学模式。选择出来作为标准化的疾病病种，事先做好相关的培训以及专业知识的传授，标准化病人还可以具体设置一些障碍，后期实习生采取问诊、体格检查、讨论以及书写病历等过程，有助于实习生拓宽知识点，起到很好的引导作用，并能让学生接触到典型的症状，从而促进专业知识的学习。赵正据等采用标准化病人用于骨外科临床教学，研究结果提示研究组学生无论从考试成绩、教学有效性评价都高于常规组实习生，并有统计学意义，综合分析标准化病人教学方式可取得良好的教学效果。
2.4临床路径结合带教
近些年，卫生部门逐步推广临床路径在临床工作中的应用，临床路径作为一种临床医疗的标准模式，其具体的效果，可以指导临床采取合理的治疗措施，有效地减少住院时间，加快床位周转率，并提高患者的治疗效果。关节外科也在髋膝关节手术逐步开展各项临床路径，并取得一定的效果。例如股骨颈骨折作为临床路径之一的病种，在治疗上根据年龄、骨折的类型不同，采取较为差异的治疗方案。我们可以结合前期的PBL的教学，学生已经掌握了基本的理论知识，进一步的跟随临床路径，讲述治疗方案和手术方式，并在进程中，合理地融入相关需要学习的知识点气总的来说，临床路径提供了一种治疗方案的标准，某种意义上也契合了临床教学的任务，可以提供更为明确的带教目的，完善的教学方法，对于提高实习生的实习效果起到重要的导向作用。
作者：陈海南（苏州大学附属第二医院 江苏，苏州 215004）
