2006年第三届中国八年制医学教育峰会上专家指出，八 年制培养的学生应具有较强的临床实践技能和初步的科学 研究能力，最终成为创新能力和国际竞争力强的临床医学专 门人才ffl。因此建立与之相适应的教学模式刻不容缓。复 旦大学上海医学院内科学系率先在八年制临床医学专业的 内科学教学中减少理论课课时数，取消临床见习，改为床旁 教学，在床旁教学中实施案例教学法（Case-Based Learning, CBL),临床实习阶段教学方式不变，建立了理论授课（Lec- ture-Based Learning, LBL)联合床旁教学（CBL)的教学实践模 式。通过近五年的学习完善和总结改进，此教学模式已取得 良好效果。现将其总结如下。
一、研究对象、教学模式
(—)研究对象。
复旦大学上海医学院内科学系20044009级八年制临床 医学专业688名学生，分五年五批实施LBL联合以CBL为基 础的床旁教学，每批约120名学生，分别进入复旦大学附属 中山医院和华山医院（近三年增加华东医院）的内科病房进 行床旁教学。
(二）教学模式。
1.方法。采用理论授课和床旁教学同时进行的方式,将 内科学两学期理论授课加示教改为半天床旁、半天上课的形 式,共约九周时间。理论课开始先简介各科情况及需要掌握 的病例。随后的教学基本上为上午进各科病房进行床旁教 学，下午理论授课。床旁教学安排专人脱产带教。每批学生 分成12组,每组约10名，分别进入各医院各科学习。
床旁教学主要内容包括病史采集、书写及体检的锻炼、 病史分析及讨论、检查及操作的示教等等，主要使学生对内 科学的知识有一个更感性的认识。根据内科学教学大纲，确 定各专科常见和重点示教病例。针对每个病例，教师可挑选 1-2位典型病人，以CBL方式学习讨论：学生对病人进行问 诊、查体、归纳病史特点、诊断、鉴别诊断并提出治疗措施。 教师根据学生表现，结合理论课讲授内容,联系基础知识及 其他学科,给予引导、分析、归纳,使学生掌握该病的临床特 点和诊疗原则。教学氛围开放自由，鼓励学生根据病案要求 和问题，利用期刊、互联网等媒体查阅资料，分析病案，解析 问题,提出新的问题，可备好幻灯片发表自己的观点。每科 结束前,每位学生书写病史二份（中文大病史、英文入院录） 各一份交给带教老师。
2. 考核。多途径,不同角度地评估学生，采用理论考核 及实践考核结合的方式。理论考试安排在大课结束时进行， 占40%权重。实践考核包括床旁教学的平时成绩及临床思 维能力的培养评估：平时成绩是指床旁教学时的表现，包括 纪律、问病史、体检、讨论时回答问题等，占30%权重。每位 学生建立档案袋，由带教老师在每组教学结束时及时评分， 以确保临床技能学习的标准化、规范化；临床思维能力考核 主要考核基础知识的掌握能力。
3. 教学质量监控和管理。在整个教学过程中内科学系 始终加强管理监控，包括：（1)在床旁教学实施前对学生及带 教老师做广泛的动员，争取教学医院和各专科的支持；(2)在 每学期开始前对参与床旁教学的新教师进行培训,使其明白 教学目的和要求、内容、时间安排、注意事项、考评等；(3)加 强与医学院和附属医院教育处的联系，保证师资和教学场 所；（4)在教学过程中每周召开教学小组会议，随时了解教学 情况、学生情况，解决教学中遇到的问题；与学生进行座谈， 了解学生动态,保证教学的顺利进行；(5)为每一位教师录制 教学录像，用于保存教学资料和进行评估;组织教师编写床 旁教学教案并汇编成册，以备培训和教学参考；(6)以问卷形 式对学生及带教老师进行客观评估；每学期结束前召开内科 学系会议,加强沟通,进行总结。（7)安排有丰富经验的督导 组教授旁听床旁教学，对床旁教学提出指导意见,进行改进。
(三）评价与数据处理方法。
每学年课程结束后，由教研室设计针对学生的调查问卷,均为选择题，可多选，学生不记名回答，问卷回收率95%。 分析并统计五年的问卷调查的结果,按每项选项的百分比来 进行数据的描述。
二、结果
(一)教学模式改革的总体满意度。
12.4% (81/653)的学生认为此教学改革非常满意， 43.6% (285/653)的学生认为满意,43. 9% (287/653)认为比 较满意，没有不满意的学生。
(二）教学模式改革的益处。
相比于既往单纯理论教学，100% (653/653)的学生认为 经过床旁CBL教学，可以提高综合能力及学习能力；93. 7% (612/653)的学生认为利于提高学习兴趣;93.4% (610/653) 的学生认为利于提高对疾病的理解;97% (633/653)的学生 认为对提高诊断和鉴别诊断能力有帮助；100% (653/653)的 学生认为对于提高对疾病治疗的理解、提高病史书写水及与 病人交往的信心的加强有帮助;90% (588/653)的学生认为， 经过此次内科学改革，增强了医生的角色意识，增加了对职 业的热爱。在学习方式方面，81.2% (530/653)的学生认为 在CBL教学中，亲自问病史并体检收获最大，50% (326/ 653)的学生认为积极参与讨论收获最大，18. 7% (122/653) 的学生认为自学教材或课外书籍对学习收获最大。在学习 效果方面，学生考试平均成绩由既往的71.4分上升为77. 8 分;后续的临床实习阶段的持续学习能力也有很大提高。
(三）教学模式改革的缺陷。
由于理论授课较以往缩减20课时,部分学生认为时间 比较紧迫。8% (52/653)的学生建议在保持床旁课程的同时 适当增加理论课的时间；10% (65/653)的学生要求多些床旁 教学，排课再紧凑一点;62% (405/653)的学生认为上课顺序 不协调，理论授课与床旁教学不能同步。
三、讨论
内科学的学习要求以基础医学理论为根据,通过实践获 得治疗技术和方法;教学目的是指导医学生在已掌握基础医 学、临床前期学科知识的基础上,从理论走向实践、从书本走 向临床,掌握为患者诊治疾病的实际本领。
传统的内科学教学方法是以课堂授课为主的教学 (LBL),教师是教学的主体，主导教学的整个过程，而学生只 能被动地接受知识，没有主动思考的积极性0。学生靠‘‘死 记硬背”通过考试,在整个教学中基本没有分析问题和解决 问题能力的培养，临床思维能力的培养更是无从谈起3。 ‘‘以案例为基础的学习”（CBL)可以充分激发医学生自主学 习的能力和对知识运用的能力，已在欧美国家许多医学院校 相继使用并显示出良好的效果3。但单纯地应用CBL的教 学效果也不尽如人意，这是由于学生没有掌握一定的入门基 础理论知识,很难跟上后续的学习节奏，最终失去了学习兴 趣。理论授课与床旁教学的结合可以兼顾到这些不足并加 以改进。通过LBL与CBL教学模式的实施，可以让学生在 获得理论知识的同时，再接触鲜活的病例，学生可以亲自参 与到病例分析、讨论和提出诊疗方案的过程，以临床的思维 模式考虑疾病的诊断和治疗,将书本中的前后章节内容融会 贯通，_方面加深了记忆，_方面也充分调动了主观能动性， 启发学生进行全面思考,培养了临床思维能力。
床旁教学的实施也给带教老师提供了很好的学习提高 机会,本系五年时间内共培训了近80名熟悉床旁教学和 CBL的青年教师,为更好的开展教学改革打下了基础。
然而,LBL与CBL相结合的教学模式也给学生和教师双 方带来了新的挑战。由于理论课与床旁教学不可能完全同 步，势必要求学生进行预习；学生也需要进行查阅相关文献 资料、设计制作幻灯等大量工作，需要付出大量的时间和精 力；而且尽管CBL最大的优势在于其能够有效的利用时间， 使得课堂时间更有效率H ,但是将原本两学期的课时压缩至 9周完成，学生需要短时间内掌握大量内容，亦是巨大负担。 对八年制医学生来说，由于其本身学习能力较强，目前该问 题尚不突出，但是针对其他专业学生时应考虑学生负担加重 的问题。对于教师而言，带教期间除了要有高度责任感去认 真备课、编写病案和设计病例及问题，还要花费大量课外时 间修改学生病史、回复学生的咨询电话、短信、电子邮件等， 并随时注意学生的思想情绪变化,全面呵护学生;教学相长， 教师也要不断加强学习，提高自身水平6 ,才能够很好地完 成CBL教学。
总之,CBL教学过程中近似模拟了临床工作程序，有利 于学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到 疾病的临床思维模式的转变，进而提高解决临床问题的能 力。LBL联合CBL这一教学模式值得进一步推广。
