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Roux—en—Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建的

2015-07-31 10:52 来源:学术参考网 作者:未知

  胃癌是我国及东亚各国常见的消化道恶性肿瘤[1],外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。对胃下部及病灶较小的胃体小弯侧胃癌,均采用远端胃大部切除术,术后消化道重建方式虽然众多,但最为常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三种经典术式[2-4]。既往多强调胃癌患者的肿瘤学根治,故对此三种术式优缺点研究较少。随着肿瘤综合治疗水平的逐步提高,胃癌患者的生存期也有所延长,因此对术后生活质量日趋重视。远端胃大部切除术后消化道重建方式以Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y多见。此两种术式均有百余年历史,从它们诞生之日起,即是争论之始。本研究旨在对浙江省嵊州市人民医院(以下简称“我院”)近年来行此两种术式的患者临床效果进行分析,为远端胃大部切除术后消化道重建术术式的选择提供参考。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  回顾性分析于2010年1月~2012年3月我院外科因胃癌行远端胃大部切除术84例,术后均达到肿瘤学根治效果,均具有完整的随访资料。消化道重建采用Billroth-Ⅱ术式为44例(BⅡ组),40例采用Roux-en-Y术式(RY组)。胃癌分期按照最新版的《日本胃癌处理规约》TNM分期标准[5]。两组一般资料及临床病理资料差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表1。本研究已通过我院伦理委员会的批准,所有患者均知情同意,并签署知情同意书。
  表1 两组患者一般资料及临床病理资料(例)
  1.2 手术方法
  所有患者均按规范严格行D2淋巴结清扫术[6]及胃大部切除术[7-8]。Billroth-Ⅱ术式:关闭十二指肠残端,选择屈氏韧带以远10~15 cm处空肠与残胃用闭合器行吻合术。Roux-en-Y术式:关闭十二指肠残端,选择屈氏韧带以远10~15 cm处切断空肠,空肠与残胃吻合,离此吻合口下45~60 cm处空肠与空肠近侧端行“Y”型端侧吻合。
  1.3 观察指标
  观察并详细记录吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、残胃无力、Roux潴留综合征(roux stasis syndrome,RSS)、肠梗阻等与胃肠吻合术相关的并发症。术后定期复查、定期化疗。1年行电子胃镜检查反流性食管炎及残胃炎的发生情况。
  1.4 统计学方法
  采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析,计数资料以率表示,采用χ2检验、确切概率法或Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组吻合术相关的并发症
  BⅡ组和RY组患者术后并发症分别为18%(8/44)和15%(6/40),差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
  表2 两组患者吻合术相关并发症情况(例)
  注:RSS:Roux潴留综合征
  2.2 术后1年电子胃镜检查结果
  BⅡ组反流性食管炎及残胃炎发生率均高于RY组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
  表3 两组患者术后1年电子胃镜检查结果(例)
  3 讨论
  远端胃大部切除术后一系列的解剖变化可导致相应的病理生理改变,不同的消化道重建方式在纠正某一病理生理方面的变化具有优势,但在另一方面的改变则存在不足,因此,目前尚无十全十美的消化道重建术式。历史上曾出现过多种消化道重建术式,大浪淘沙,目前临床上以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y三种经典术式最为常用[9]。
  Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于生理状态,在早期胃癌患者为主的日本应用甚多。但由于国人防癌意识较差,缺乏防癌体检的意识,早期胃癌患者甚少,多为进展期胃癌,手术时为达到肿瘤学根治效果,患者残胃往往所剩不多,勉强行Billroth-Ⅰ吻合术式则易导致吻合口张力过大,吻合时甚为困难。因此,我院行Billroth-Ⅰ术式患者甚少,据笔者统计近几年来仅3例胃癌患者有条件行此术式。Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效果且操作便利,成为目前基层医院常用的术式。胃大部切除术后残胃失去了幽门及神经的支配,导致胃排空延迟,胆汁反流入胃,导致残胃炎及反流性食管炎明显增多,本研究中,Billroth-Ⅱ术式残胃炎及反流性食管炎发生率分别为52%及25%,亦证明这一点。理论上行Braun吻合可减轻吻合口胆汁反流,但缺乏足够的临床证据,且Braun吻合时需多用一把吻合器,加重患者经济负担。因此,笔者并未加行Braun吻合。Roux-en-Y术式由于操作相对复杂,在基层医院相对应用较少。但其优势在于可有效地预防胆汁反流,减少残胃炎及反流性食管炎的发生。本研究中RY组残胃炎及反流性食管炎发生率均较低,与文献报道类似。日本学者Hirao等[10]进行的一项多中心、随机、双盲、对照临床试验证实了Roux-en-Y术式可有效地减少残胃炎及反流性食管炎的发生。Roux-en-Y吻合术式因为吻合口的增多,胃肠吻合器的使用较Billroth-Ⅱ为多,本地医疗保险制度对胃肠吻合器的报销额度较小,因此会导致患者医疗费用的增多,此是Roux-en-Y的缺点。
  尽管Roux-en-Y术式优点较多,但也存在不足之处。最明显之处在于RSS。有文献报道行Roux-en-Y吻合术后约1/3患者可能出现RSS,本研究中RSS发生率甚低,可能与样本量较小有关。其主要临床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐,进食后严重,而电子胃镜检查显示无明显梗阻行非离断式Roux-en-Y的报道,笔者仔细分析后发现这些报道均为证据级别较低的回顾性研究,且存在随访时间较短、长期随访结果缺失等缺陷。本研究中仅见2例RSS,且经保守治疗后症状均消失。因此,非离断式Roux-en-Y吻合术是否能代替传统的Roux-en-Y吻合术尚需进一步研究。
  近年来,部分国外学者报道胃癌合并2型糖尿病患者,行Roux-en-Y吻合术后可缓解2型糖尿病病情,减少降糖药物使用,因此建议合并2型糖尿病的胃癌患者均应行Roux-en-Y吻合术,以达 到“一箭双雕”功效。但亦有相反的报道,认为Roux-en-Y吻合术不能缓解2型糖尿病病情[16-17]。本研究中,由于样本量较小,无合并2型糖尿病的胃癌患者,因此无法观察Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。后继研究中若有胃癌合并2型糖尿病患者,在患者知情同意基础之上,可行Roux-en-Y吻合术,以期探讨Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。
  由于本研究为回顾性研究,无严格的设计,因此难免存在系统误差及偏倚。且随访时间较短,吻合术式对患者生存期的影响未予研究。本研究初步证实Roux-en-Y吻合术式能有效地预防反流性食管炎及残胃炎的发生,对提高患者生活质量有所裨益。但因患者例数较小,随访时间较短,其长期疗效尚待随机、对照、双盲、大样本研究来证实。
  [参考文献]
  . Chin J Cancer Res,2013,25(1):10-21.
  [2] 季加孚,季鑫.应该重视胃癌根治术后的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(2):104-108.
  [3] 胡建昆,陈心足.胃癌手术消化道重建方式的选择及评价[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):25-29.
  . Langenbecks Arch Surg,2011,396(6):769-776.
  [5] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition [J]. Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.
  . Lancet Oncol,2010,11(5):439-449.
  [7] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)[J]. Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.
  . Gastric Cancer,2011,14(2):97-100.
  . Hepatogastroenterology,2011,58(109):1413-1424.
  [10] Hirao M,Takiguchi S,Imamura H,et al. Comparison of Billroth Ⅰ and Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer:one-year postoperative effects assessed by a multi-institutional RCT [J]. Ann Surg Oncol,2013,20(5):1591-1597.

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