【摘要】目的分析临床电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸(SP)的应用情况, 探讨单操作孔电视胸腔镜手术的临床应用, 为胸腔镜技术的开展提供更大的方向。方法回顾性分析60例自发性气胸手术治疗患者的临床资料, 其中单操作孔电视胸腔镜手术30例(A组), 传统电视胸腔镜手术(两个或两个以上操作孔)组30例(B组), 对两组患者的临床指标进行比较。主要是手术时间、术中出血量、胸导管留置时间、术后住院时间以及患者的满意度调查。结果两组患者手术均成功, 手术时间上没有明显差别, 术中出血量、胸导管留置时间、术后住院时间及患者的满意度有着明显的差别。结论单孔胸腔镜手术, 比常规胸腔镜少一个切口, 创伤将更小, 是未来微创外科的一个发展方向。
【关键词】电视胸腔镜；自发性气胸；临床应用
Research on clinical application of single hole video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax ZHANG You-min. Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital, Rizhao 276800, China
【Abstract】 Objective To analyze clinical effect of video-assisted thoracoscope surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax(SP) and explore clinical application of single hole of video-assisted thoracoscope surgery to find out the better application in clinical. Methods Retrospective analyzing clinical data of 60 patients with spontaneous pneumothorax surgery, including single hole video-assisted thoracoscope surgery operation 30 cases (group A), the traditional video-assisted thoracoscope surgery (two holes) group of 30 cases (group B), the clinical indexes of two groups of patients were compared. Mainly operating time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, and the patient's satisfaction survey. Results The patients of two groups were performed successfully, there was no significant difference on the operation time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay and patients’ satisfaction has obvious difference. Conclusion Single-hole thoracoscope surgery, less than a conventional suture of incision, the wound will be smaller, it is a development direction of the minimally invasive surgery in the future.
【Key words】 Single hole video-assisted thoracoscope; Spontaneous pneumothorax; Clinical application随着腔镜技术在近几年的突飞猛进, 且由于其微创, 手术时间短, 患者痛苦小, 术后并发症少, 住院时间短, 已被越来越多的患者接受［1］。胸腔开孔的数目也逐渐减少, 手术创伤变的更小, 值得临床上推广应用。本文就近年收集的单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的应用情况分析如下。
1资料与方法
1. 1一般资料选取2011 年10 月~2013年12 月期间本市采用胸腔镜手术治疗的自发性气胸患者60例, 其中单操作孔电视胸腔镜手术30例(A组), 传统电视胸腔镜手术(两个或两个以上操作孔)组30例(B组), A组患者多为本院邀请上级医院指导完成。所有患者均经胸片及胸部CT确诊。所有患者均为单侧气胸, 并自愿选择手术治疗。两组一般资料比较差异无统计学意义, 两组有可比较性, 见表1。
1. 2手术方法
1. 2. 1传统操作术采用全麻双腔气管插管, 术中单肺通气, 健侧卧位, 在腋中线７肋间作一长约1.5 cm切口作为观察孔, 放入30°胸腔镜探查。先探查胸腔粘连程度和病灶的初步情况, 常规选择在腋前线第３或４肋间作第二切口, 切口长约2 cm, 作为主操作孔, 第２操作孔取腋后线第８肋间, 切口长约1.5 cm, 使三个手术切口呈三角形。
1. 2. 2单孔操作术采用全身麻醉双腔气管插管术中单肺通气。健侧卧位, 术前已放置胸腔引流管者, 单肺通气后给予拔除。切皮前用1%罗哌卡因10 ml+1% 利多卡因5 ml 混合液于第5 肋间腋后线作肋间神经封闭术。在锁骨中线与腋前线之间第5 肋间(女性沿乳腺外缘)作一长2.0 cm 切口, 用拉钩暴露切口后置入5 mm 30°胸腔镜探查。详细探查各肺叶的情况, 肺大疱和漏气部位不明显时采用胀肺、试水等方式确定手术方法。用电钩分离粘连, 注意肺与胸膜之间的层次, 过深可损伤肋间血管和纵隔大血管, 过浅损伤肺组织, 引起出血。将腔镜置于切口下缘, 其上方置入弯头卵圆钳钳夹肺组织, 使用内镜直线切割吻合器(置于腔镜和卵圆钳之间)切除大疱, 必要时先退出腔镜, 置入吻合器后再置入腔镜。未发现大疱, 或肺尖呈肺气肿样变者, 则用切割缝合器楔形切除肺尖部分。麻醉膨肺后, 检查有无漏气, 用纱布球行胸膜摩擦, 逐层缝合切口, 于腋后线第8 肋间切口处, 安放胸腔闭式引流管1根［2, 3］。
1. 3观察指标手术时间, 术中出血, 术后胸腔引流量, 胸管引流时间, 术后住院时间, 患者满意度。
1. 4统计学方法采用SPSS17.0软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以( x-±s)表示, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组手术时间差异无统计学意义。两组术中出血量、胸管引流时间、术后引流量及术后住院时间、患者满意度差异具有统计学意义。见表2。
3讨论
10年前国内外已成熟地开展了胸腔镜微创技术, 胸腔镜切口：一般选择在第8 肋间腋前、中线之间。切口位置的选择因不同的患者和所切除的肺叶的不同而略有差异。操作套管切口：一般选用1~3个, 其位置可在胸腔镜探查胸腔后确定, 以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。三孔即一个观察孔(切口约1.0 cm), 二个操作孔(一个约1.0 cm, 一个约3.0 cm )。切口多采用等边三角形的设计。个别较复杂的病例, 可再增加一个操作孔(约1.0 cm)。近年来欧美国家对手术器械及直线切割吻合器的不断改进, 设计出了双关节、多角度可调节的器械, 胸腔镜技术已由原先常用的三孔技术改良为双孔(一个观察孔, 一个操作孔)、单孔技
术, 国内外同道已达成共识并不断总结改进手术技术。
传统两个操作孔的胸腔镜手术与单操作孔的区别在于多了位于腋后线的主操作孔。不可否认, 该操作模式具备了以下优点：①操作器械可以从不同的孔径进入, 避免操作器械之间的干扰, 易于暴露。②电刀产生的烟雾可以从其中一个孔顺利排出。③在出血情况下, 更有利于用吸引器与其他器械配合止血。④对于胸腔粘连较重的患者, 该方式更为安全。但是, 腋后线操作孔同样存在其弊端［4］：①由于胸后壁肌肉层次多、血供丰富, 容易出血且出血后止血时间较长。②由于胸后壁神经肌肉原因, 患者术后常感疼痛明显, 且有感觉异常和运动轻度障碍。
微创单孔胸腔镜手术, 指的是仅采用一个约3.0~4.0 cm的切口。观察镜及手术器械均通过同一个手术切口。这样的手术一般仅需要两位医生, 减少了一位助手, 对于胸外科医生、患者而言充分体现了微创的理念, 节省了手术成本, 其优势正在充分展示。要成功采用这项技术, 应该具备下列条件［5］：①术者要熟练掌握胸腔解剖知识以及精确的胸腔三维成像技术；②双关节、多关节可调节手术角度的操作器械；③器械关节的合理设计, 保证在同一切口中操作的各类器械能够有足够的空间合理应用。可以预测, 上述三个条件的完备, 单孔胸腔镜技术的应用将会越来越广泛, 会成为一个发展趋势。
参考文献
［1］ 李向军, 刘晓飞.胸腔镜手术治疗自发性气胸36 例临床分析.医学临床研究, 2012, 29(2):341- 342.
［2］ 梁东超, 钱冰, 刘军. 单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸. 临床军医杂志, 2013(04): 411.
［3］ 游继军, 王熠, 袁锦华.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸95例分析.陕西医学杂志, 2013, 42(10):1428.
［4］ 陈国涵, 汪暄, 汪进益, 等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸130 例.中国微创外科杂志, 2010, 10(6):504 -505.
［5］ Ng CS, Lee T, Wan S. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status.Postgrad Med J, 2006, 82(965):179-185.
