【摘要】 目的 观察急性心肌梗死 (ami)患者早期干预过程中血清瘦素动态变化及其临床意义。方法 采用放射免疫方法动态检测23例ami病人(ami组)、20例同期住院的稳定型心绞痛(sap)病人(sap组)以及20例健康对照志愿者(cn组)的外周血清瘦素水平。ami组病人均采用经皮穿刺冠状动脉造影术(pci)治疗，并动态检测了溶栓后6及24 h瘦素水平的变化，并根据溶栓效果(主要通过st段回落结果判断)分为溶栓成功组(st回落≥50%,n=19)及不成功组(st回落<50%组，n=4)，分析溶栓前及后血清瘦素水平下降百分比与溶栓疗效的相关性。采用酶联免疫吸附分析法检测血清p选择素，e选择素水平。结果 ami组血清瘦素水平为(13.48±3.41)μg/l，sap组血清瘦素水平为(8.09±1.17)g/l，显著高于cn组的血清瘦素水平(3.62±1.16)μg/l(p<0.01);ami组血清瘦素水平明显高于sap组(p<0.05)。ami组病人经pci溶栓治疗后6 h血清瘦素、p选择素及e选择素水平显著升高，24 h后显著下降;ami组病人溶栓前血清瘦素水平高低与溶栓疗效有关，溶栓成功组术前血清瘦素水平显著低于溶栓不成功组(p<0.01)。溶栓24 h后血清瘦素水平下降程度与溶栓疗效相关，溶栓成功组的瘦素水平下降率为48.3%±6.2%，明显大于溶栓不成功组的瘦素水平下降率(10.5%±2.3%)(p<0.01);ami病人血清瘦素水平与p选择素及e选择素水平水平呈正相关。wWw.133229.COm结论 瘦素可能参与了ami心肌损伤过程，动态检测血清瘦素水平有助于判断ami疾病进程与疗效。
【关键词】 急性心肌梗死;瘦素;pci;p选择素;e选择素
研究表明，瘦素抵抗、高瘦素血症与肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗、糖尿病及心血管疾病的发生、发展密切相关〔1～5〕。目前为止，瘦素在急性心肌梗死(ami)疾病发生发展过程中的作用尚不明确〔6，7〕。本研究动态检测了23例行经皮穿刺冠状动脉造影术(pci)治疗的ami病人外周血清瘦素的水平，并与20例同期住院的稳定型心绞痛(sap)病人以及20例健康对照(cn)志愿者外周血清瘦素水平比较，分析瘦素在ami发生发展中的作用,探索动态监测外周血清瘦素水平的临床意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 (1)ami组：23例首次ami患者，男18例，女5例，年龄40～73岁,平均年龄(54.7±11.6)岁。ami诊断标准：胸痛时间超过30 min，心电图2个或2个以上相邻导联 st段抬高或伴有异常q波形成，心肌酶明显升高，超过正常上限2倍以上。选择性pci诊断标准：至少有1支冠状动脉主支狭窄≥ 50 %。所有ami患者均在症状发生6 h内入院，并于入院12 h内行急诊pci，其中19例溶栓治疗成功(2 h内胸痛缓解和st段水平下降>50%作为再灌注成功的标准)。(2)sap组：20例sap患者,男14例，女6例，年龄42～71岁，平均年龄(54.9±15.3)岁;sap组患者经pci证实,至少有1支冠状动脉主支存在≥ 50%的狭窄。所有患者入院时全部给予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷首剂300 mg，以后75 mg/d抗血小板聚集治疗，低分子肝素钙0.4 ml，2次/d，皮下注射7 d。(3)cn组：20名无亲缘关系的心电图正常的健康志愿者，男16例，女4例，年龄45～69岁，平均(53.6±12.6)岁。所有入选者均详细记录相关资料。
1.2 方法 ami组患者分别于pci治疗前、pci治疗后6、24 h抽取静脉血2 ml;sap组患者于入院次日清晨抽取肘静脉血2 ml，并于抗凝治疗后6、24 h抽取静脉血2 ml;cn组于清晨空腹采血2 ml。标本于4℃,3 000 r/min离心15 min，取血清样品置于-70℃低温冰箱内保存。血清瘦素采用放免法测定，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。p选择素、e选择素水平用酶联免疫吸附分析法检测，试剂盒为美国r&d systems 公司产品，由武汉晶美公司代理。
1.3 统计分析 采用spss 13.0 统计软件处理数据，数据表示为x±s，两组均数比较应用独立样本t检验,多组间均数比较采用方差分析，其中血清瘦素与p选择素、e选择素水平的相关性采用直线相关分析。
2 结 果
2.1 治疗前ami组、sap组与cn组血清瘦素水平的比较 ami组患者pci治疗前的血清瘦素水平〔(13.18±3.41)mg/l〕高于sap组〔(8.09±1.17)mg/l〕;且sap组瘦素水平高于cn组〔(3.62±1.16)mg/l〕(均p<0.01)。患者的p选择素及e选择素水平ami组〔(148.5±23.6)，(63.3±16.5)μg/l〕及sap组〔(132.3±20.3)，(57.8±12.6)μg/l〕均显著高于cn组〔(87.2±12.8)，(39.5±13.3)μg/l〕(p<0.05)，而ami组与sap组比较无显著差异(p>0.05)。
2.2 溶栓治疗前后血清瘦素的动态变化 见图1，与治疗前比较，ami组病人pci溶栓治疗6 h后，血清瘦素水平升高(p<0.01)，而溶栓24 h后，血清瘦素水平较治疗前明显下降(p<0.01); sap组病人血清瘦素水平则呈缓慢下降趋势，但24 h内变化无显著性差异(p>0.05)。组间比较，发病24 h内，ami组病人血清瘦素水平均显著性高于sap组对应值(p<0.05)。
2.3 ami组病人血清瘦素变化与pci疗效的分析 ami组病人溶栓前血清瘦素水平与pci溶栓治疗成功与否明显相关，pci溶栓治疗成功的患者血清瘦素水平显著地低于pci溶栓治疗不成功的患者血清瘦素水平(p<0.01)。pci溶栓治疗成功组溶栓6 h后血清瘦素水平较溶栓前水平显著升高(p<0.01)，而pci溶栓治疗不成功组患者血清瘦素水平变化不显著(p>0.05)，但两组间比较，pci溶栓治疗不成功的患者血清瘦素水平仍高于pci溶栓治疗成功组瘦素水平(p<0.05)。ami患者溶栓24 h后血清瘦素显著降低，其中pci溶栓治疗成功组病人溶栓24 h后血清瘦素降低百分率明显高于pci溶栓治疗不成功组血清瘦素降低百分率(p<0.01)，见表1。表1 pci溶栓治疗疗效与血清瘦素水平的分析
2.4 ami病人治疗前血清瘦素与p选择素、e选择素水平的相关性分析 直线相关分析显示，ami组病人治疗前血清瘦素与p选择素、e选择素水平呈正相关(r=0.79,p<0.01;r=0.73,p<0.01)。
3 讨 论
瘦素参与ami病理过程的具体机制尚不明确。瘦素水平的升高与心肌的缺血损伤可能互为因果关系，即心肌的缺血可导致瘦素水平的升高，反过来，瘦素水平的升高可以加重心肌的缺血。目前认为瘦素是一种炎症因子，具有促动脉粥样硬化、降低胰岛素的敏感性,引起血管内皮功能障碍〔7〕,提高内皮细胞氧自由基(ros)含量,加重氧化损伤〔8〕。在ami的发病过程中已证实有多种炎症因子的参与，如肿瘤坏死因子α(tnfα)、白细胞介素6(il6)等，而tnfα、il6等前炎症因子可诱导瘦素mrna表达和蛋白分泌〔6〕。
研究表明，心肌有瘦素受体的表达，表明心肌是瘦素的直接效应器官。心肌缺血再灌注损伤能诱导心肌瘦素及瘦素受体obra表达水平升高，而obrb降低，抗瘦素抗体处理呈现保护趋势，提示瘦素参与心肌缺血再灌注过程中的损伤作用〔9〕。瘦素与炎性细胞因子tnfα协同参与心肌损伤过程〔10〕;瘦素水平升高参与ami的发病机制〔11～13〕。我们在前期研究工作中也发现，瘦素参与了大鼠ami心肌损伤过程〔14，15〕，本研究也发现，ami患者pci治疗前血清瘦素水平的高低与pci溶栓治疗的疗效相关，ami pci溶栓效果较好的患者术前血清瘦素水平显著性低于效果较差的患者，提示ami发病早期血清瘦素水平的检测有助于预测溶栓再灌注治疗的疗效。尽管pci治疗6 h可引起血清瘦素水平的进一步升高，但pci治疗24 h后的血清瘦素的降低水平(血清瘦素下降百分率)与pci临床疗效明显相关。因此，我们认为动态监测aim病人血清瘦素水平有重要的临床意义，术前血清瘦素水平高低可以前瞻性预测冠脉溶栓再通的可能性，术后血清瘦素水平的动态监测可以对溶栓治疗的疗效提供一个较好的判断依据。
p选择素、e选择素作为促凝因子及炎性因子可能参与心肌缺血再灌注损伤的病理生理过程〔16〕。p选择素、e选择素同属选择素家族成员，可协同参与介导白细胞与内皮细胞的起始黏附，并促进白细胞与血小板的黏附及在血栓部位的聚集。冠状动脉粥样病变时，血管内皮 p选择素、e选择素表达增高，与中性粒细胞结合并使之活化，从而介导炎性细胞黏附、聚集在斑块处，特别是纤维帽肩部，造成局部炎性细胞的浸润和释放大量生物活性物质，使纤维帽基质降解，最终导致斑块的破裂。斑块破裂后,脂质外溢，启动凝血系统，一旦凝血酶形成，就可正反馈性诱导p、e选择素在血小板和内皮细胞表面的表达。另外，白细胞活化后释放的许多炎性物质(如tnfα等)通过抑制内皮细胞一氧化氮的生成，促使内皮细胞表面e、p选择素表达上调〔16，17〕。溶栓治疗再灌注后因凝血酶的激活与其他炎性因子的级联释放以及氧自由基的大量生成可进一步诱导激活内皮细胞和血小板e、p选择素的表达量增加，从而参与心肌再灌注损伤过程〔18〕。本研究中aim病人瘦素水平的变化与血清炎性因子p选择素、e选择素的变化呈正相关，提示瘦素可能作为炎性因子与e、p选择素协同参与 aim的缺血再灌注损伤发病机制。同时因ami及sap组间e、p选择素水平无显著性差异，而瘦素水平差异显著，提示瘦素可能参与ami发病机制。
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