脓毒症是重症监护病房最常见的高危疾病，由严重脓毒症、脓毒性休克所导致的多器官功能衰竭所致的病死率高达35%～70%[1]，其主要原因是缺乏早期诊断而延迟治疗。研究表明，在导致脓毒症的各类感染中，血流感染被认为是影响脓毒症预后的最严重因素，其归因病死率达35%[2]。对于血流感染的脓毒症患者而言，早期识别血流感染病原菌的种类，进而进行准确的诊断和快速、正确、积极、足量的抗感染治疗，对于脓毒症的预后是至关重要的。因此，临床医生需要一些快速提示病原菌血流感染及病原菌类型的实验室指标，为早期准确的抗感染治疗提供可靠的依据。本研究回顾性分析了首都医科大学附属世纪坛医院重症监护病房收治的152例脓毒症单一血培养阳性患者在入院当天同时测定降钙素原联合C反应蛋白和内毒素等炎症因子的水平，并分析单一或联合指标在早期鉴别诊断方面的价值与否。现报道如下。
1资料与方法
11一般资料
采用临床回顾性研究的方法，选择 2012年1月至2013年12月在世纪坛医院住院脓毒症患者，所有入选患者均符合2008年国际脓毒症定义会议所制定的诊断标准[3]。所有患者均无自身免疫性疾病病史，均无恶性肿瘤病史，均无各种急慢性传染病者，近期未应用过免疫抑制药物，并排除多种细菌血培养阳性患者。入院后立即按照2008年国际脓毒症指南进行治疗，在治疗原发病的基础上，予以经验性抗生素抗感染，有效的液体复苏及营养支持和脏器保护等集束化治疗。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有检查获得患者及家属知情同意。
12研究方法
所有脓毒症患者收治1 h内抽取血培养及外周血PCT、CRP和内毒素等指标，按照原卫生部颁布的标准操作规程至少连续进行3次以上血培养。采用美国BD公司制造 BACTECTM9120全自动血培养仪进行细菌培养，法国生物梅里埃公司vitekⅡ全自动细菌鉴定仪鉴定菌种;采用德国罗氏诊断有限公司生产的 Rochecohase411 全自动化学发光仪及Roche降钙素原电化学发光法定量检测试剂盒，行电化学发光法测定PCT;采用日本日立公司制造的HITACHI 7600020全自动生化分析仪和C反应蛋白诊断试剂盒，行透射比浊法测定CRP;采用中国北京金山川科技发展有限公司制造的MB80微生物快速动态检测系统和革兰阴性菌脂多糖检测试剂盒，行动态比浊法测定内毒素。
13统计学方法
采用SPSS190软件处理，正态分布计量资料使用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用成组t检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[ M(QL、QU)]表示，组间比较用非参数Kruskal Wallis秩和检验。使用ROC曲线构筑PCT、CRP、内毒素曲线以鉴别革兰阴性菌/革兰阳性菌、革兰阴性菌/真菌、革兰阳性菌/真菌感染，评价其诊断价值。以P<005为差异具有统计学意义。
2结果
21基本情况
2012年1月至2013年12月共收治脓毒症患者997例，其中1 h内抽取血培养，72 h内阳性的单一血培养阳性患者共152例。其中男90例，女62例，年龄62～102岁，(792±163)岁。上述患者入科时感染部位为肺部感染86 例，胆系感染15例，泌尿系感染28例，腹腔感染23例。引起血流感染的细菌以革兰阴性菌多见，革兰阴性菌以肺炎克雷伯氏菌(29例)、鲍曼不动杆菌(24例)、大肠埃希氏菌(23例)、洋葱伯克霍尔德菌(9例)、铜绿假单胞菌(4例)为主。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌(13例)为主，其次为表皮葡萄球菌(10例)、粪、屎肠球菌(8例)，真菌共16例。
22比较革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌血流感染的脓毒症患者外周血PCT、CRP和内毒素水平
内毒素检测<5 pg/mL为阴性，内毒素检测≥5 pg/mL为阳性，革兰阴性菌组内毒素阳性60例，阴性33例，革兰阳性菌及真菌组均未检测到阳性值。革兰阴性菌与革兰阳性菌、真菌血流感染的脓毒症患者外周血PCT、CRP水平的比较见表1。血PCT在革兰阴性菌感染时升高最为明显，对区分革兰阴性菌和革兰阳性菌及真菌感染有一定价值。CRP水平在血培养阳性时各组均增高，但真菌组CRP升高较革兰阴性菌和革兰阳性菌组更为明显。
23各组病原菌引起血流感染的炎症因子ROC曲线的鉴别价值
231外周血 PCT、CRP区分革兰阳性菌和真菌血流感染患者诊断的ROC曲线单独使用PCT不能区分革兰阳性菌和真菌血流感染，其敏感性和特异性均不高。CRP曲线下面积(AUC)最大值为0745，在ROC 曲线上敏感度、特异度均较高的临界点为6800 mg/L，以CRP质量浓度>6800 mg/L 作为除外革兰阳性菌、考虑真菌的临界点具有一定临床价值。但联合使用PCT和CRP的AUC最大值为0791，其敏感度仅有50%，但特异度较高，为 955%。见图1。
232外周血PCT、CRP及内毒素区分革兰阴性菌和真菌血流感染患者诊断的ROC曲线单独使用CRP不能区分革兰阴性菌和真菌血流感染，其敏感性和特异性均不高。PCT曲线下面积(AUC)最大值为0875，在ROC 曲线上敏感度、特异度均较高的临界点为2155 ng/mL，以PCT质量浓度>2155 ng/mL作为除外真菌、考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床价值。内毒素阳性作为除外真菌、考虑革兰阴性菌的诊断依据具有一定临床价值。联合使用 PCT、CRP和内毒素的AUC最大值为0947，其敏感度828%，特异度100%。提示对革兰阴性菌的诊断提供可靠的诊断依据。见图2。
233PCT、CRP及内毒素区分革兰阴性菌和革兰阳性菌血流感染患者诊断ROC曲线PCT曲线下面积(AUC)最大值为0826，在ROC 曲线上敏感度、特异度均较高的临界点为268 ng/mL，以PCT质量浓度>268 ng/mL作为除外革兰阳性菌、考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床价值。CRP曲线下面积(AUC)最大值为0707，在ROC 曲线上敏感度、特异度均较高的临界点为1065 mg/L，以CRP质量浓度>1065 mg/L作为除外革兰阳性菌、考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床价值。LPS阳性作为除外革兰阳性菌、考虑革兰阴性菌的诊断依据具有较明确的临床价值。联合使用PCT、CRP和内毒素的AUC最大值为0902，其敏感度742%，特异度977%，这对两者的鉴别诊断更具有重要的意义。见图3。
3讨论
本研究回顾性分析了本院重症监护病房血流感染阳性的脓毒症患者病原菌类型，其中革兰阴性菌与革兰阳性菌和真菌所占比例分别为6118%、2829%、1053%，革兰阴性菌为本院重症监护病房血流感染最常见的细菌。一般来讲，表皮葡萄球菌多为操作污染相关性感染，严格遵循无菌操作，可减少上述血流感染的发生。其余细菌均为引起脓毒症常见的细菌，而感染原发部位主要为肺部、尿路及腹腔，故革兰阴性菌感染最为常见，提示在临床上应重视原发感染灶的控制，防止患者由单纯感染性疾病发展为复杂、系统性感染的脓毒症。此外，常见革兰阴性菌的血流感染如鲍曼不动杆菌的感染，除与肺部感染相关外，与机械通气、侵袭性有创操作等因素亦相关，提示应该注意口腔护理及声门下吸痰，以预防呼吸机相关性肺炎导致严重感染，注意有创操作的无菌性[4]。同时，笔者也注意到，本研究中真菌血症的比例高于血流感染流调结果[5]，考虑与本院重症监护病房收治的脓毒症患者以内科系统疾病为主，尤以慢阻肺、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤终末期的重症感染患者居多，其基础病变多而复杂、机体免疫力低下，入住ICU前即开始广谱抗生素治疗等密切相关。这就提示在院内感染的脓毒症中真菌血流感染的发生率越来越高，需要临床高度重视并及时处理。
不同病原菌感染的发病过程、病死率不同，革兰阴性菌导致的脓毒症较革兰阳性菌脓毒症的病理过程更加严重、病情进展更加迅速，病死率高[6]。因此，对感染所致的脓毒症患者治疗初期识别是否存在血流感染，以及血流感染病原菌的类型对于改善预后极为重要。尽管传统的血培养结果是脓毒症患者病原学诊断的金标准，但因其阳性率低、耗时长，往往延误最佳治疗时机。近年来，越来越多的各种炎症因子的研究显示，多种炎症因子如PCT、CRP、内毒素、IL6等对评价感染的诊断及严重程度和预后均有一定临床价值[79]。
CRP是脓毒症患者处于感染状态时血清中出现的急性反应期蛋白，是评价感染的常用炎症指标[9]。在本研究中，CRP 在三组中均明显升高，尤其在真菌血流感染组升高最为明显，考虑与真菌引起患者的全身炎症反应更为严重相关。既往研究显示，血浆PCT在血流感染脓毒症时亦会显著升高。PCT水平与感染的严重程度及临床预后密切相关，且在革兰阴性菌感染时升高更为明显[1011]。故应用PCT水平来评价血流感染有一定临床价值，但单独应用敏感性和特异性均受限[1214]。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，国内外研究均显示，内毒素阴性可基本排除败血症的发生，但其阳性对革兰阴性菌血流感染的阳性预测值较低[15]。应用内毒素监测对于区分血流感染中革兰阴性菌和革兰阳性菌感染有一定的价值，但单独应用其敏感性较低，使其应用价值受限。
因此，笔者建立了炎症因子PCT、CRP、内毒素联合评价体系用于衡量其在早期血流感染中的鉴别诊断价值。结果显示，联合PCT、CRP、内毒素对区分革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌血流感染有一定的意义。内毒素仅对诊断革兰阴性菌血流感染有一定意义，通过选定PCT、CRP特定的截点值，三者联合测定可更有效地区分革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌所致血流感染。值得注意的是，各种不同革兰阴性菌的炎症指标有所不同，按照细菌种类评价炎症指标截点可能更有意义，值得在今后的工作中做更深入的研究。而联合PCT和CRP对于区分革兰阳性菌和真菌亦有一定的临床价值，但其敏感性较低;可是，至少两者同时增高可以明确提示有感染存在，较传统的炎症因子如白细胞计数、中性粒细胞分类、血沉等指标的诊断价值更大。
目前血流感染的确定诊断仍需依靠血培养的结果，它是判断病原菌的种类及指导抗生素选择的金标准。但早期联合检测外周血PCT、CRP和内毒素可以及时帮助血流感染的脓毒症患者判断病原菌类型，在血培养回报前尽早指导经验性使用抗生素的种类，以提高血流感染脓毒症患者早期治疗的有效性，降低其病死率是至关重要的。
参考文献
[1]Martin GS， Mannino DM， Eaton S， et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 [J]. N Engl J Med， 2003， 348(16)：15461554.
[2]Almirante B， Rodríguez D， Park BJ， et al. Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection： results from population based surveillance， barcelona， Spain， from 2002 to 2003[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43(4)： 18291835.
[3]Delling RP， Leve MM， Carlet JM， et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008 [J].Crit Care Med， 2008， 36(1)：296327.
