【摘要】以器官系统为基础的课程模式打破了传统医学教学中明显的学科界限，体现了学科的连续性、综合性和临床实用性，已成为国内医学院校课程改革的主流趋势。我院内科教研室近年来组织了以器官系统为基础的课程模式的探索与改革。本文以心血管系统为例，探讨以器官系统为基础的课程模式的整合方式、相关改革及其优点。
【关键词】器官系统课程模式教学改革
【中图分类号】G642【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2017）24-0148-02
随着社会需求的发展变化及医学教育观念的转变，国内外医学教育界一直在不断地进行课程模式改革。目前已用于医学教育的课程模式主要有以下五种：以带徒培训为基础的课程模式、以学科为基础的课程模式、以器官系统为基础的课程模式、以问题为基础的课程模式和以临床表现为基础的课程模式。随着对医学教育课程模式的深入探索，目前国内外医学教育专家认为，以器官系统为基础的课程模式（OrgansystembasedCurriculumModel，OSBCM）有利于激发学生学习探索医学知识的兴趣，强化基础医学与临床医学的相互联系与渗透，培养学生整体的临床思维能力，实现早期接触临床，加强临床技能的培训。因此，OSBCM更有利于培养满足时代需要的医学人才，目前已成为医学院校课程改革的主流趋势。近年来，国内外各医学院校纷纷开展“器官系统为中心”的医学教育模式改革，OSBCM的整合值得我们深入研究，并在教学实践中不断完善。三峡大学第一临床医学院内科学心血管系统教学小组借鉴国内外相关教学改革教改经验，在2010至2011学年施行OSBCM整合教学，取得显著成效。在此，以临床本科五年制的心血管系统整合课程为例，对该教改的设计、实施和效果进行探讨。
一、对象与方法
1.教学改革对象
三峡大学第一临床医学院内科学教研室心血管教学小组从2008年起研究OSBCM教改方案，经过2年的试点，反复修改方案，于2010至2011学年在心血管系统的内科学教学中全面施行OSBCM整合教学。教学对象涉及该学年的2008级临床医学专业的本科五年制学生共183人。为便于教改前后的单因素比较，主要探讨以2008级临床医学专业学生为教学对象的心血管系统OSBCM教学改革。
2.教学改革方法
（1）教学改革思路
以我国现行临床医学教学大纲为指导，参照国家临床执业医师考试大纲的标准，以实际临床工作需要为出发点，将《诊断学》、《医学影像学》、《内科学》和《外科学》中有关心血管系统的教学内容进行重新整合。通过调整授课顺序、集体备课和联合授课等形式，加强学科间相关知识的联系，剔减重复的教学内容，以促进学生对各学科相关知识的融会贯通，并能学以致用。
（2）整合课程教学小组，重新制作相关教学课件
打破原有的教研室及教学小组格局，重建心血管系统课程教学小组，在上述4门课程中各选取1～2名高年资骨干教师，整合成为新的课程教学团队，并选定负责人起统筹协调作用。团队各成员一起协商制定相关课程整合方案，提出各自学科的教学精髓，增减教学内容，查漏补缺，形成逻辑结构完整的功能模块，明确各成员承担的具体教学工作。以病种为课程主线，以每个病种为教学单元进行联席授课，为学生完整展现心血管系统疾病的诊断和治疗过程。成员集中备课，集体制作心血管系统OSBCM教学课件，并进行集中试讲，相互听课，不断修改完善教学内容及讲授方式，提高整体教学水平。力争建立符合学生认知规律的、连续的教学体系。
（3）重组课程
教学改革前在临床理论课程学习期内有关心血管系统课程的教学安排为：《诊断学》（含心电图、胸部心肺检查和周围血管检查等）24学时，《内科学》（含总论、高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、心包疾病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎和血管疾病等）22学时，《外科学》（含先心病、冠脉疾病及大血管疾病等）8学时，加上《医学影像学》中放射学部分的6学时和超声学部分的4学时，共計64学时。进行OSBCM教学改革后，将各学科的心血管系统相关内容，以某一特定病种为主线，按照《诊断学》、《内科学》和《外科学》的先后顺序进行讲授，在讲授疾病的诊断与鉴别诊断时插入《医学影像学》的相关内容。《诊断学》的内容最为基础，《内科学》对各种疾病的描述最为详细，可为《外科学》打下基础，而《医学影像学》是疾病诊断与鉴别诊断的重要手段。
以心脏瓣膜病为例，在教案中设计以心脏瓣膜病这个病种为主线的教学单元，教学小组各成员参照教案分别进行备课，在开课前1周召开该教学单元的“集中备课讨论会”，再次明确联席授课过程中各位教师的授课内容，以期强化衔接、杜绝重复、突出重点。首先讲授《诊断学》中的心脏体格检查部分，重点讲授各种心脏瓣膜病的心脏杂音听诊特点（1学时）；再讲授《内科学》中各种心脏瓣膜病的病理生理、病理解剖、临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗及预后（2学时）；在诊断和鉴别诊断的讲授中穿插《医学影像学》的相关内容（1学时）；最后讲授《外科学》中各种心脏瓣膜病的外科治疗，重点讲授手术方式及围手术期处理（1学时）。
（4）建立与新的课程模式相适应的考核评价体系
建立了与课程模式改革相适应的新的考核评价体系。一是教学工作完成后，实施教学满意度问卷调查，内容包括学生对所讲授课程感兴趣的程度以及对教学过程的满意程度等，这也作为评价教学质量的重要依据。二是改革考试方式方法及内容。将心血管系统的OSBCM作为一门考试科目，强调整体临床思维，突出考核解决临床实际问题的能力，从医学理论知识和临床实践技能两方面进行测试，教学小组成员进行集体命题、集中阅卷。
3.参照对象
本次教学改革研究以未接受OSBCM教学的2007级临床医学专业本科五年制学生共162人作为参照对象。
4.统计方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，对两个年级学生的问卷调查结果和考试成绩进行two-wayANOVA和student’s-t检验。以P<0.05为差异有显著性。
二、结果
1.实施OSBCM教学的学生满意度更高
OSBCM教学得到学生的普遍欢迎和好评。2个年级共发放教学满意度调查问卷345份（2007级162份，2008级183份），回收有效问卷345份，有效回收率达100%。实行教学改革的2008级学生对教学的平均满意率较2007级学生明显提高[2007级（91.2±2.5）%VS2008级（98.5±1.7）%，P<0.05]。
2.实施OSBCM教学的学生考试成绩显著提高
实施行OSBCM教学的2008级学生平均考试成绩显著高于2007级接受传统教学的学生[2008级（79.1±5.8）分VS.2007级（68.7±4.9）分，P<0.05]，2008级学生考试成绩的优秀率（考试成绩>80分）较高（2007级优秀率25.7%VS.2008级优秀率41.2%，P<0.05）。
3.实施OSBCM教学可显著缩短教学学时
心血管系统相关教学内容按照传统教学模式教学共需要安排64学时，而实施OSBCM教学重组后的课程总学时仅为55学时，较传统教学模式缩短9学时。在满足教学目标要求的基础上，OSBCM教学减少了各学科间教学内容的重叠，明显缩短总学时数，在一定程度上节省了教学资源。
三、讨论
1.传统教学模式的不足
传统教学模式以学科为中心，存在显著不足。第一，学科间的横向联系不足，偏重讲授知识，不利于培养学生解决临床实际问题的能力。传统教学模式是已知疾病，讲授其临床特征，而临床工作中则是根据病人的临床特征进行分析得到疾病的诊断，进而选择最佳的治疗方案。第二，传统教学设置为不同科目分别进行教学，各学科之间的相互联系沟通较少，相互不知道对方讲授所讲授知识的深度和广度，不可避免地导致教学重叠，甚至出现把重叠的基础理论内容相互推诿的情况，导致形成教学死角。
2.OSBCM的优点与不足
以器官系统为基础的课程模式（OrgansystembasedCurriculumModel，OSBCM）产生于20世纪50年代，其历史背景是医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。OSBCM是把不同学科的知识按人体器官系统进行重组，合并成一个整体的课程单元，实现宏观和微观、形态和机能、正常和异常等多层次的结合。其目的在于减少DBCM中的不连贯性，使整个教学过程做到相互联系和协调。其课程有两种综合形式：①水平综合：即基础科学的综合，按人体的器官系统把不同学科的内容在正常异常的水平上作横向综合；②垂直综合：指有机结合基础与临床学科（如生理学、病理生理学和内科学），以基础学科知识为主，临床学科仅涉及病因、发病机理及简单诊断。在使用这一课程模式教学前，先用较少的学时讲授各学科的总论。
OSBCM的理论基础在于：人体是一个有机整体，某一种疾病虽然临床症状仅仅表现在某一个器官，但其病理生理基础或将波及一个系统甚至全身。因此，在诊断治疗疾病时必须要有整体观念，从整体的角度去把握病情，才能达到治本的目的。在具体教学中，不仅要注意各部分各自的内容，还要注重各部分之间的联系。OSBCM的教学过程由3个相互联系的阶段构成：第一阶段为正常人类生物学；第二个阶段为医学原理—病理生理学；第三阶段为病人管理—临床医学。
OSBCM的优点在于：①有利于培养学生的整体观念；②减少了学科种类，减轻了医学生的负担；③将基础学科与临床学科的知识在某一器官系统范围内综合起来，使学生更容易接受新的知识；④运用某些认知技能，可使医学生建立起临床上有用的知识基础，当其进行临床实践时，更易提取相关知识；⑤扩展了学生的学习范围。其主要缺点是：教师对教学内容实施跨学科和围绕器官系统的连接与交错对插，不能等同于学生对学习内容的综合，学生综合学习内容的主要标志是能将所学到的知识成功地应用到解决临床实际问题中去。
3.总结
三峡大学第一临床医学院内科学心血管系统教学小组在教学过程中实施OSBCM的实践证明，这项教学改革工作提高了教学质量，增强了学生分析解决临床问题的能力，取得显著成效。不仅证实OSBCM教学模式明显优于传统教学模式，还证明该方案在我国现行临床医学教育背景下具有很强的可行性。当然，该教改方案也有其局限性。根據现行教学大纲要求，《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《医学影像学》中有关心血管系统的知识，不是所有内容都可以进行整合，这时就需要传统授课作为补充。同时，该教改方案还要求教师具有丰富的临床经验，能熟练驾驭各学科相关的知识，能从临床实际问题出发设计教学方案；要求团队成员密切联系沟通，合理整合课程，科学地把握教学内容的广度、深度，才能达到最佳的教学效果
作者：叶明等
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