第1篇：内分泌医学代谢疾病临床诊断思路的重要性
诊断，在医学意义上指对疾病及其病理原因所作的判断。这种判断一般由专业人员根据患者的临床表现、体格检查、实验室检查结果等资料得出，思路就是人们思考某一问题时思维活动进展的线路或轨迹。诊断思路是在评价临床资料的基础上进行诊断的思维过程。内分泌代谢疾病主要分内分泌病和代谢疾病两大类，因内分泌代谢疾病影响因素多、病因复杂，所以建立正确的临床诊断思路十分重要。从内分泌医学代谢疾病的特点看，以转化医学角度考虑疾病的诊断更为合适，且更能令初学者对疾病记忆深刻。
一、内分泌代谢疾病的基本特点
内分泌代谢疾病主要有内分泌病和代谢疾病两大类，其中内分泌病研究激素，所以内分泌病常以激素分泌增和减命名，如甲状腺功能亢进症和甲状旁腺功能减退症；而代谢疾病则研究激素作用的底物，所以代谢疾病常以底物多和少命名，如高钙血症、低钾血症和低血糖症等。因为激素作用对象是底物，所以内分泌病和代谢疾病间常互相联系，互相渗透。如内分泌病甲状旁腺功能亢进症的主要临床表现为代谢疾病高钙血症，内分泌病抗利尿激素不适当分泌综合征主要表现为代谢疾病低钠血症，内分泌病胰岛素瘤主要表现为代谢疾病低血糖症。
内分泌代谢疾病研究的对象均为激素或物质的多和少，而影响其增多或减少的因素复杂，所以内分泌代谢疾病的病因复杂。如内分泌病甲状腺功能亢进症可以有Graves病、慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素瘤、甲状腺激素受体抵抗综合征、妊娠一过性甲亢等多种原因；而代谢疾病低血糖症有胰岛素瘤、胰岛p细胞增生、外源性使用胰岛素、使用胰岛素促分泌剂、胰岛素自身免疫综合征、反应性低血糖、继发性肾上腺皮质功能减退症、希恩综合征、遗传性果糖不耐受、半乳糖血症、脂肪酸代谢障碍、糖原累积病、新生儿低血糖等诸多原因。此外，因为激素受体遍布全身，底物的作用往往不局限于单一组织，所以内分泌代谢疾病常累及多个器官和系统。如甲状腺功能亢进症患者常有心悸、出汗、大便次数增多、体重下降、肌肉无力、月经紊乱等表现，涉及心血管系统、皮肤系统、消化系统、神经肌肉系统、生殖系统等多个系统和器官。内分泌代谢疾病的病因复杂且种类繁多、累及范围较大，所以若不建立规律的临床思路则很难正确诊断。
二、内分泌代谢疾病的临床思维方法
临床思维主要有印象对比法、综合分析法和逐步排除法。
印象对比法是指患者的临床表现和辅助检查能反映疾病的整体印象，若这种印象与医生记忆中的疾病印象一致，首先考虑该病。这种诊断方法比较便捷，适用于某些常见病的诊断，但由于思考范围较狭窄，思考方式较主观，所以漏诊可能较大。
综合分析法需要对所获得的资料进行全面地细致分析评价，从中选择能概括病情的主要阳性表现，列出需要鉴别的1些疾病。通过逐项比较阳性表现在这些疾病中的发生频率及对诊断的价值，联系其他临床资料的意义，最后得出可能性最大的少数诊断。该诊断方法较常用，与印象对比法相比，因考虑到多方面因素，漏诊率较低；但主要阳性表现由医生选择，选择失当仍会导致误诊，因此对医生自身能力的要求相对较高。
逐步排除法，即先根据患者的症状特点，根据症状学知识，考虑一些可能的疾病；接着参考临床表现和体格检查，根据可能性排除一些疾病；再通过实验室检查、影像检查和其他辅助检查，逐步地继续排除可能性较小的疾病；最后保留下来的疾病，就是最接近诊断的疾病。这一诊断方式虽比较繁复，但因其较为全面，所以很少漏诊。
对于内分泌代谢疾病这类病因复杂的疾病，综合分析法和逐步排除法都是较合适的思维方法，印象对比法漏诊、误诊可能性较大。但无论综合分析法还是逐步排除法，都需要临床医师熟悉相关疾病病因，否则无从正确分析也不能有效排除。熟悉病因则要求临床医师能对复杂的病因进行有序分类，有序记忆。病因记忆方法多种多样，有口诀记忆法、连锁记忆法、联想记忆法，还有图表记忆法等，各种记忆方法针对个别内分泌代谢疾病可能可行，但需要找到针对所有内分泌代谢疾病均适用的方法。从转化医学角度出发，采用相应的记忆方法可以解决此问题。
三、转化医学和北京协和医院内分泌科
转化医学是近年来提出的理念，其试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，强调从实验室到病床旁的联接，通常被称为“从实验台到病床旁”(BenchtoBedside，B2B)，此概念的前身就是基础和临床相结合。北京协和医学院与北京协和医院内分泌和代谢学研究有着悠久的历史，北京协和医院内分泌科早就注意到了基础与临床相结合，早在1957年，中国内分泌学界鼻祖，北京协和医院内分泌科刘士豪教授在其撰写的《生物化学和临床医学的联系》一书中就提出了基础医学和临床医学结合的概念，从当今角度看，正符合转化医学的概念。此后，北京协和医院内分泌科所获得的国家科技进步奖，均为基础和临床结合研究，转化医学传统在北京协和医院内分泌科根基1米厚。
四、从转化医学角度谈内分泌代谢疾病记忆方法
内分泌代谢疾病都是研究物质或激素多少，所以其有共同的临床思路，从转化医学角度谈内分泌代谢疾病的总思路，其实就是从物质和激素产生、分泌、作用、消除各个环节，从病理生理和生物化学的视角认识和思考内分泌代谢疾病，将疾病分为不同原因，进行鉴别诊断。内分泌病以激素为研究对象，激素的合成、分泌、作用和消除都会影响其体内水平，激素功能亢进疾病，一般为激素合成增多，分泌增加，作用增强和消除减慢，这4个环节中任何一个环节异常都会造成激素分泌亢进的结果；而激素功能减退疾病，则一般为激素合成减少、分泌减少、作用减弱和消除增加。代谢疾病以激素作用底物为研究对象，底物的摄入、分布和排出也都能影响其体内水平，底物减少的代谢疾病，其摄入往往减少，分布和利用增多，排出增多；反之，亦然。
例如，甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌病，通常状况下，按照甲状腺激素的上位激素一促甲状腺激素的高低将其分类，可分为原发性甲状腺功能亢进症和继发性甲状腺功能亢进症两类（图1)。采用这种记忆方式的确有其合理之处，但也有其局限性，如推广到甲状旁腺功能亢进症，该思路就不甚合适，因为甲状旁腺激素没有上位激素。但若从转化医学角度，用基础结合临床的方法，分析甲状腺激素的合成、分泌、作用和消除过程，则可以得到另一种分类。。该思路包含了图1中的全部疾病，而且还提出了图1中没有考虑到的甲状腺激素作用增强和甲状腺激素清除变慢的可能。与传统思路相比，转化医学角度思路也可推广到其他内分泌疾病，如甲状旁腺功能亢进症，可从甲状旁腺激素的合成、分泌、作用和消除过程分析。同样，低钾血症是一种常见的代谢疾病，它是指以血钾降低为主要表现的疾病总称，其也可按钾摄入、分布和排出及影响因素进行记忆。
诊断思路的建立是一个复杂的过程，需要活学活用知识。从转化医学角度看临床诊断思路，采用基础结合临床的方式学习，对内分泌代谢疾病初学者而言，能更系统、更牢固地掌握知识，最大限度地减少遗漏，提高学习效率。
作者：陈适\潘慧2，朱慧娟\邢小平\夏维波\孙琦1（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1内分泌科卫生部内分泌重点实验室2教育处，北京100730）
第2篇：分析内分泌医学临床网络教学的现状和特点
网络教学是利用已经普及的电脑和宽带网络等硬件环境，依托专业的网络现场教学平台，实现异地、同时、实时、互动教学和学习的一种新型教学模式，突破了时间和空间的限制，具有灵活便捷、高度互动、利于交流等特点，是我国高等教育教学改革的重要方向之一。本文，笔者结合内分泌医学临床网络教学的现状和特点，对网络教学在内分泌医学临床教学中的应用进行探讨。
一、网络教学在高校的应用现状
如今，网络教学在医学教学中日益受到重视，已经成为各大医学院校的常见教学形式，有力地促进了医学教育的发展，加快了医学人才的培养步伐。我国现有各高校都已建有自己的网站，许多高校还有可供浏览的公开课、精品课的电子版，但整体而言，我国高校在教育资源的信息化和网络化方面的表现仍然乏善可陈。因此，只有积极应对形势变化带来的压力，及时转变教学模式，才能在竞争中处于主动地位。
二、内分泌医学临床教学的特点及应用网络教学的必要性
医学临床教学是理论知识与实际临床知识融会贯通的过程，是医科学生由学生向合格医生成功过渡的重要阶段。实施有效的医学临床教学有助于提高医学教学质量，提高未来医务人员的综合素质和医疗水平，这就需要在教学过程中不断地发现问题、解决问题，不断完善教学内容。笔者在内分泌内科教学实践中发现，在教与学的过程中经常会出现一些问题，如内分泌科因为理论知识抽象，更新速度较快，需要突破传统的教学方法和手段。为了获得更好的教学效果，提高内分泌科医疗水平，就需要在传统内科临床教学的基础上，大胆引入网络教学。
学习内分泌学，必须要掌握扎实的生理、生化等医学基础理论知识。但是由于基础理论知识较为琐碎、抽象，多数学生对其一知半解，为了应付考试不得不死记硬背。间隔3年左右，当他们由基础学习阶段进人临床学习阶段，基础理论课所学的知识忘得所剩无几。在这一无法回避的前提下，让实习生根据病史、症状和体征，去定位病灶位于某一内分泌腺体，无疑是“难如登天”再者，内分泌理论教学及学生临床实习时间较短，短时间内要求学生掌握内分泌疾病的特点并作出正确的判断，也不太现实。在传统的内科临床教学中，内分泌部分对学生来说是难点，带教老师也很难给学生讲明白。应用网络教学后，可以较容易地把内分泌的基础理论知识讲解清楚，对于学生来说也很容易系统地对这些琐碎的基础医学知识从临床应用角度上进行一次全面复习，从而降低临床教学的难度，提高教学效果，节约教学时间和教学资源。
三、内分泌医学临床教学中网络教学的应用
1.留言板功能的应用。内分泌临床教学网站中设有留言板，带教老师和学生可以充分利用此项功能。学生可以在此匿名提问各种问题，真实、全面地反映其在学习中遇到的问题，帮助带教老师及时了解学生的学习兴趣和需求，不断更新网络教学内容，及时调整教学方向。同时，带教老师作为本专业的临床医生，应将其了解的内分泌学最新动态等内容及时上传，这样既可以提高学生对于本学科的兴趣，又可以拓宽学生的知识面。
2.网络实习与网上病例讨论。医学是一门实践科学，不断的临床实践是临床医学完善和发展的关键。脱离病人及病例分析的临床教学不能称之为临床教学。内分泌临床教学也需要理论联系实践，因此，其网络教学的重点是网络实习和网上病历讨论。通过网络教学，一方面，学生可以参与网络医疗咨询，根据其掌握的临床理论知识尝试帮助患者解决临床问题，了解内分泌的常见病及多发病，不仅有助于理论联系实践，同时还能激发学生的学习兴趣，培养他们对医学事业的热爱和对社会的责任感。另一方面，老师可以选择典型病例与学生在网络上进行讨论。实习生有新的想法时，可以随时通过手机登录网站发表见解。在讨论一段时间后，带教老师提供有关病例的病史特点、阳性体征，以及辅助检查结果等，引导实习生深人思考，一段时间后再给出可能的诊断和鉴别诊断。这样的病例讨论不受学生和带教老师的时间和空间的限制，而且更加开放、民主，有利于培养、开拓学生对疾病的诊断思路。
综上，随着教育信息化进程的推进以及网络技术的发展，网络教学将成为21世纪主流的教学方式。提高内分泌科的临床教学效果，要求带教老师充分地利用网络教学，把网络与实践有机结合起来。同时，带教老师也应该清醒地认识到，网络教学的局限性。网络教学只是一种教学手段，而不是教学的最终目的。网络不可能替代师生特别是医患之间的直接沟通，医德医风的培养也是网络教学做不到的。只有将传统临床教学与网络教学有效结合起来，才能获得高质量的临床教学效果，才能为国家培养出高质量的医学人才，从而提高医疗队伍的整体水平。
作者：新乡医学院第三附属医院内分泌科刘伯语，杜玮；新乡医学院三全学院诊断学教研室牛瑶，王琼梓；新乡医学院第一附属医院神经内科翟锴华
