第1篇；心脏内科医学中教学模式的研究
基于问题的学习（PBL)教学模式是一种崭新的教育模式，其通过主动的问题挖掘，主动的问题思考和主动的问题答疑为核心鼓励学生进行主动学习，改变过往老师教什么学生学什么的传统模式，而代之以学生发现问题、老师引导问题、学生思考和解决问题的新教育模式。目前PBL方式已经在国外多所院校中普及和应用，而中国对于PBL的教学则刚刚开始，缺少正规的流程与规范，因此PBL的深入研究与推广应用对于内科学，尤其是心脏内科医学这种知识涉及面广，实践性较强和发病机制复杂的课程更有重要的意义。本文主要以第四军医大学2009级本科生为教学对象，通过前后两个阶段的教学对比和分析来综合判断学生对于PBL模式的适应程度和PBL对于见习学生的实际效果，为后续本院进一步开展其他学科PBL应用提供一定的参考。
1方法
1.1教学阶段试验阶段：第四军医大学2009级80名学生第1?9节课（2012年11月26日至2012年12月17日）。对照阶段：第四军医大学2009级80名学生第10?18节课（2012年11月26日至2012年12月17日）。
1.2教材和教学大纲所有教学不涉及教材差异问题，都是采用本院统一心血管教材，教学内容采用《内科学》第7版及《诊断学》第7版，均为人民卫生出版社出版。
1.3授课时间及学时数每组见习学员在心内科的见习时间是6d，学习分为上午和下午两部分。上午所有学员均进行临床观摩、学习、讨论，下午进行每天3h的理论授课，内容为心血管疾病的常见病，包括冠心病、高血压、心律失常、心肌病、瓣膜病等。将对比时间设定为1：1，即对照阶段9节课，PBL课程探索9节课，设定相同的课程长度和章节内容。
1.4教学目的培养见习学生对于心脏内科常见疾病与相关病理知识的理解能力，包括常见心血管疾病的案例分析能力和病理解析能力，使学生在见习期间，通过老师讲授、学员提问、小组讨论及临床观摩的方式掌握心脏内科常见疾病的基本理论知识，并灵活运用知识，以达到解决实际问题的目的。
1.5任课教师本课程在对照阶段和PBL阶段老师没有任何变化。
1.6教学实施方法
1.6.1实验阶段采用PBL教学模式，施行16个学时，包含3个环节：（1)学员分组，每8人分成1小组，共分10组，每组学员在心内科见习时间为6d，每组组长负责组织讨论和记录。(2)自学讨论，6d时间分别选择可以将高血压、冠心病、心律失常、心肌病、瓣膜病、心包炎相关知识点贯穿起来的6?12个病例，每次选择1?2个案例在指导教师的引导下进行自主讨论，并由学生相互提问和答疑，教师只负责提醒相关理论知识和病理基础知识。（3)讨论流程，学生可以先将自己的问题汇总，并跟大家分享问题内容和问题的疑问点，随后由组长分配任务进行资料查询及安排组与组之间的讨论，讨论后由每组的代表进行问题答疑交流，老师不对问题和答案本身进行过多主观判断，而是引导学生思考方向，最后由理论授课教师根据病例涉及的知识点进行系统性总结。
1.6.2对照阶段采用传统模式授课，即授课教师在9学时内完成教学大纲要求的循环系统疾病的基本知识。
1.7教学效果评价
1.7.1问卷调查主要在课程结束后0.5学时进行，采用问卷调查形式让学生对实验阶段和对照阶段进行评价，主要考查学生对于所学知识的综合掌握能力和观念的评价，了解PBL教学模式对于培养学生思考主动性与激发学习兴趣的作用，并听取学生对于PBL教学模式的认识、看法和希望。
1.7.2学生座谈选择10个组长与10个随机组员参加座谈会，在召开座谈会之前，要求组长提前广泛收集全体同学对本次PBL教学的看法。
2结果
2.1学生对于PBL的效果评价（1)PBL可接受度：包括教学效果和教学适应性；2)PBL可参与度：包括合作意识和合作行为；3)PBL适应度：包括学生主动参与性与积极性。
2.1.1PBL可接受度66.8%的学生给出了非常欢迎的态度(其中分别为31.1%和35.7%的学生认为PBL教学模式非常好和良好），对PBL教学模式给出了非常积极和正面的评价，19.6%的学生认为PBL教学模式一般，13.5%的学生认为PBL教学模较差。58.6%的学生对PBL教学模式有很快的适应能力（其中非常适应和适应的学生比例分别为22.9%和35.7%，另有30.3%的学生适应力一般，11.1%的学生表示不适应）。这说明PBL模式对于初次接触的学生来说可接受度很高。
2.1.2PBL可参与度PBL教学模式对学生合作能力的提升效果明显。在合作意识方面，分别有29.%、38.5%、27.5%、4.5%的学生认为PBL教学中合作意识很强、较强、一般、较弱。PBL教学中合作行为很高、较高、一般、很少的学生比例分别为17.4%、40.6%、26.4%、15.6%。无论是合作意识还是合作行为都有了明显效果，得到了超过58%的学生积极的评价，充分体现了PBL良好的参与度。
2.1.3PBL适应度PBL对于学生思维能力提升明显，但是对于扩展到其他课程的关联影响还有待提高：从问卷来看，学生对于内科学课程的思维能力有了显着提升，超过55%的同学认可思维能力提升（认为PBL对思维能力有显着提升、有提升、略有提升、没有提升的学生分别占20.2%、36.4%、38.9%、.5%)。但是提到对其他课程的思维影响时，将近40%的学生认为影响很小，接近20%的学生认为没有影响（分别有13.8%、27.7%、39.9%、18.6%的学生认为PBL教学对其他课程的思维有显着影响、有一定影响、略有影响、没有影响），这说明目前PBL的实施效果还比较有限，需要对其实施范围做进一步的拓展。
2.2学生对自身综合能力的自我评价针对学生自我评价的思考力、沟通力、表达力、合作力和解决问题能力，设计和发放了80份调查问卷，有效问卷75份，结果显示试验组多数学生都认为自身综合能力有所提高，特别是思考能力和表达能力，见表1。此外，还让组长根据自己的观察对于组员在PBL模式实施前后的变化进行了对比，同样得出了组员在PBL教学模式实施后在综合能力方面的提升是非常明显的。
2.3学生访谈反馈为了更好地了解学生对于PBL教学模式的反馈，设计了学生反馈问题打分表，目的是通过对学生的访谈，了解学生对于PBL课程的看法，从反馈结果看，学生对PBL的参与度，学习氛围和互动性的效果最为认可，而需要在课程的设计及安排上进一步改善与提高。
3讨论
在我国医学体制教育中，传统的“教师讲，学生听”的教学模式一直占据着主流，它的优势主要是“知识点条理清晰、沟通渠道简单”，然而对于新形势下的医学来说，尤其是对于心脏内科这种交叉性强，发病机制复杂而且紧跟学术前沿的学科来讲，深刻的理解和熟练的运用才是真正的培养要求。而且见习学生是即将走向临床的学生，需要能将课堂所学迅速转化为熟练应用。
PBL教学模式怡怡弥补了传统教学方式的不足，充分适应了新形势下对于心脏内科人才的培养要求，其特点是以实际问题为出发点，通过自主查阅资料，小组讨论，获取新知，激发学生的学习热情[5]。
为了更好地借鉴PBL教学经验，结合第四军医大学的教学特点，本组在见习学员教学过程中初步尝试了这种教学改革。从初步的结果看，学生对PBL教学模式给予了肯定，问卷调查和座谈的结果显示大多数学生能够适应或基本适应这种教学模式，并且从中有进一步的收获。学生上完PBL课程后普遍认为教学就应该以学生为中心，以问题为切入点，采取灵活、有效和自由的氛围进行讨论，然后再学习理论知识的时候就更加可以高效的掌握各种知识点。此外，通过这种学生自主讨论学习，还可以培养、开发学生对问题的批判性和创新性思维，既做到独立思考，又可通过讨论吸取小组内、小组间其他同学对问题的不同看法，集思广益，及时纠正自身理解的偏差。例如在PBL教学过程中，教师提出了如何快速区别原发性高血压和继发性高血压的问题，通过学生们的讨论引导他们向高血压临床表现与危险分层的细化讨论，直至将高血压综合治疗方案和个体化治疗特点通过学生们的讨论一步一步引导他们深入思考，将枯燥的知识点通过他们的讨论与思考慢慢深化。
在教学过程中，学生对于PBL的试行显示出巨大的热情和极高的积极主动性，教师也从学生的调查问卷中了解了学生更加渴望在更多科目，更多课程中渴求PBL的呼声，这都鼓励更多教师多多尝试PBL教学模式，从而为整体的教学树立高标准的质量评价标准体系，帮助学生更好和更加深入地掌握所学知识。由于时间有限，在初次尝试PBL教学改革中，主要通过学生问卷调查和学生访谈来了解教学改革的效果，只能做一些定性的判断，如果要对PBL做出更加有说服力的判断，还需要在样本数量，课程时间及设计定量考核体系上做进一步的评估。
不过整体来说，PBL对学生产生了积极效果的结论是显而易见的，学生在各方面能力的提升也是显着的，例如在授课过程中，笔者也观察到学生开始积极地对问题做出自己的判断，虽然有些问题还不够严谨，但是问题的提出已经说明学生开始主动思考，并且通过积极思考能够提出有意义和有创意的问题。比如在高血压的病例讨论中，有同学提出“对于高血压分类，除了原发性和继发性高血压，还有没有其他分类方式？”而有些同学则根据这一问题引申出“原发性和继发性高血压临床诊断的诊断点缺乏更加细致的规范”这就是通过批判性思维将知识联系实际应用的范例。另外，在讨论过程中，学生的主动性和参与度也在悄然发生改变，原本内向的学生受到性格外向学生的影响，也变得开朗外向。因此PBL模式不但带给学生们掌握知识的能力提升，还培养了学生交流、沟通、表达的综合能力，增强了团队合作意识，加深了对知识的理解和运用，这是传统教学模式所不能达到的效果。
PBL教学模式的摸索并非短期效应，他对学生思考习惯的改变需要长期和持续的影响才可以实现[6—8]。并且PBL推广还受到其他条件的约束，例如课程设计，教师互动效果，教师提问引导等。PBL教学模式的推广是一个系统工程，效果的出现也必然需要相当长的时间，需要多个学科及多个部门全面的配合，不过这种能力一旦形成则对学生来说终身受益。
为了更好地对PBL教学模式进行探讨，教师有必要对PBL教学模式的考核指标做进一步的探讨，向国外很多成熟经验借鉴学习[9]，针对本校目前的实际情况，大力推行PBL教学模式是当务之急，而制订科学的评价教学质量的标准是PBL推广的关键，也是教师们下一阶段的探索目标和工作'重点。
作者：牛晓琳、冯军强2，徐凯2，马文帅、赵保民3，金发亮3，何勇1△(第四军医大学唐都医院：1.心血管内科；2.教务科；3.内科教研室，西安710038)
第2篇：心脏内科学中临床实习的探讨
临床实习是医学生向临床医师过渡的重要阶段，是将理论知识转化为实践技能的重要环节，是培养医学生建立科学的临床思维方法、提高分析和解决问题能力的重要阶段。在我国，临床教学采用的是师带徒式的培训方式。医学生在完成基础医学和临床理论课学习后，有1年时间进行临床实习，在各科室由1名临床带教教师带领1名学生开展临床活动，在连贯的临床环境中进行学习。加强实践性教学环节，注重临床能力的培养也成为先进医学教育工作者的共识。心脏内科学是一门实践性和理论性很强的学科，内容涉及面广，加之心内科疾病发病急、病情重、工作紧张，许多实习生有为难情绪，感觉无从下手，这对临床带教老师提出了更高的要求。我科有目的、有计划的加强实习学生的临床思维训练和能力培养，着力在提高学生的实践能力、思维方法和创新意识等方面进行探讨和实践，使学生把所学到的理论知识和实践较好地结合起来，达到由书本知识转化为临床技能的目的。
1明确目标，稳步推进
心血管内科患者多，病情重，变化快，病死率高，临床医师的医疗工作紧张、繁重，但应始终遵循医院制定的“教、医、研”总体方针，把教学放在第一位，无论临床工作多么繁忙，每学期教学小组都要定期讨论和制定可行的实习目标和详细的实习计划，使实习计划具有客观性、可操作性和科学性。在每批实习学生到来后，根据科室的具体特点，周密组织、安排，让学生尽快熟悉心内科日常工作程序及工作环境，并对实习目标做到心中有数。
2德艺并进，注重培养
医师以德为本，良好的职业道德和精湛的医疗技术对优秀医师来说同等重要。带教老师应以身作则、为人师表，急患者之所急，为患者之所需，全心全意为患者的健康服务，以及无私奉献于医学事业的高尚情操，寓德育于智育之中，为学生树立良好的形象。带教不仅要身体力行，为学生提供医德的榜样，还要常启发学生设身处地替患者着想。换位思考，逐步培养推己及人的能力和善待众生的美德。必须学会尊重每位患者及其亲属，以极大的耐心倾听患者及其亲属的陈述并予以足够重视。一切从患者的实际需要考虑而不是从谋利考虑，医师只有赢得患者的信赖，才能使治疗发挥最好效果，同时也能最大程度地避免医疗纠纷。
心脏内科疾病发病急、病情重、变化快，需提高警惕，观察病情变化是每位心脏内科学实习生必需时刻牢记的原则。只有具有强烈的责任心，实习生才会自觉自愿地投入到艰苦辛劳的医疗活动中，以患者的安危为己任，在密切的观察中不断进步。临床知识繁杂，在日常医疗工作中易使实习生产生疲惫厌倦心理，强烈的进取心是支撑其度过瓶颈期的关键。在每天的医疗活动中，发现自己存在的不足，并积极思考，主动询问，记录成长的果实，坚持不懈。
3改革创新，提升能力
实习生实习的时间仅有1年，在心脏内科的时间可能只有1个月，要在短时间内让学生全面深入地接触专业知识，难度较大。传统以师教为主的教学方法不能充分发挥学生的主观能动性，而且学生所接受的知识仅是见习阶段知识的重复，是一种被动学习，实习学生对所授知识的理解和接受程度都会受到限制。因此，在临床教学中通过引入启发式教学、对比式教学、问题式教学、案例式教学，并以尽量多的典型病例讨论方式进行教学，变被动学习为主动学习。并重点加强三方面的能力培养：（1)病史采集能力及人际交流能力的培养。通过用患者能理解的语言和接受的方式倾听和提出问题，深刻关心患者的需要和权利，了解患者对自身疾病的理解和心理状态，以获得客观的病史资料。而目前的临床带教中多重视临床医学知识的掌握和临床技能的训练，忽视医患沟通能力的培养，使实习生缺乏与患者沟通的心理准备，在医患沟通技巧上缺乏应对策略。随着人们生活水平的提高及法律意识的增强，对医疗服务的质量要求越来越高，医疗纠纷成为了当今社会的热点问题。因此，在整个医疗的过程中要和患者进行认真沟通，充分考虑患者的愿望，给予患者较多的决定权。（2)体格检查能力的培养。临床教师首先应熟练掌握完整的体检内容，要求学生进行全面系统的体检。带教老师在教学过程中要做好示范，严格遵守诊疗规则和程序，动作要适宜，注意患者躯体和心理保护。检查动作要轻柔、准确、快速。冬天要注意保暖，对女患者要注意隐私保护，检查后要对患者和家属表示感谢。示范完毕回办公室讨论，避免发生当面讨论时可能出现的不该有的医患纠纷。（3)综合分析能力的培养。就采集病史和体检获得的信息，训练学生自己综合各种资料，将已掌握的知识和与他们正在学习的知识有机联系和融合起来，以获取对疾病的认识，并在此基础上提出诊断意见。这些方法在全面提高学生素质和能力方面取得了明显的效果。
4以人为本，夯实基础
从书本知识到临床实践有一段很大的差距，一般来说，书本知识是明确的、分类的、条理的，临床疾患却是不明确的、未分类的、非条理的。因此，良好的临床思维训练是造就一个合格医师的关键所在3。带教医师应避免代替学生思维，多给学生以思考锻炼的机会，重点抓好疑难病会诊及死亡病例讨论。对这种会诊和讨论一定要精心准备，并要在事先提前告诉学生，要求他们采集临床资料、查文献、拟发言提纲、做好充分准备，讨论时必须发言。并通过倾听其他医师的分析来学习有经验的医师是怎样利用病历、文献，又是怎样进行归纳和具体分析。从中找出自己的疏漏、失误和差距，从而建立正确的临床思维模式。临床基本功的练习一要有楷模，二要有实践机会。因此，对实习学生除了详细讲解，要求他们平时勤练外，还应注意：（1)仔细观察带教医师的每_个检查步骤，以对高标准的查体有直观的认识；（2)就所有阳性体征进行反复练习，以获得直接体验，并在离科前组织考评。
总之，心脏内科是一门实践性很强的学科，在实习阶段加强基础理论和基本技能的培训和学习是基础。临床实习教学不仅是为了理论联系实际，而且更重要的是培养医学生正确的临床思维方式，灵活运用所学知识，能动的解决问题，并为将来的临床实践打下坚实的基础。
作者：胡波，姚欣，牛月海，王振国，陈冰雪（050081石家庄市，白求恩医务士官学校内科教研室 (胡波、陈冰雪）；050041石家庄市，白求恩医务士官学校附属中国人 民解放军第260医院（姚欣、牛月海、王振国） ）
