摘 要：中医治疗胆汁反流性胃炎，除了传统的辨证施治外，还要考虑幽门功能失调这一关键因素。根据发病时气血阴阳虚损的基础状况和幽门舒缩功能失调后胆汁反流进入胃腔对胃黏膜的损害过程，划分为幽门前、幽门本身、幽门后三个阶段，针对三个阶段所表现的不同特点予以辩证，分别有侧重的施以相应的治法。实践证明，此法可以更好地提高中医药治疗本病的效果。
关键词：中医；幽门；胆汁反流性胃炎
近年来，随着电子胃镜的普及、胃内24小时PH值和胆红素监测方法的应用，胆汁反流性胃炎的检出率逐年上升。中医药对本病的治疗因疗效确切，副作用较少而受到临床的重视。笔者认为，对于胆汁反流性胃炎，除了辨证施治外，根据胃镜检查提示，还需要考虑形成本病的几个关键因素即幽门因素，幽门前因素和幽门后因素（总称幽门三因素），方可取得全面而满意的效果。兹分别论述如下：
1.详辨气血阴阳之不足，培补正气以祛邪（针对幽门前因素）
胆汁反流性胃炎的中医病机要点是肝失疏泄，胆火上逆，胃失和降。综观临床报道，本病的辨证分型比较多：有肝胃不和型，脾胃虚寒型，胃阴不足型，气滞夹湿型①，有肝胆郁热型，肝火犯胃型，气滞血淤型，寒热互结型，阴虚郁热型，湿热郁结型，气虚郁热型②等等。从上述的各种证型可以看出，相当一部分胆汁反流性胃炎属于虚中夹实证。笔者以为，本病的发病实质就是由虚致实，或由实致虚的过程，一般而言，胆汁入胃对胃黏膜造成病理性损害，要取决于两方面的条件，一方面是胆淫邪气侵犯入胃的量和时间，另一方面是人体气血阴阳的虚损程度。短暂的，一过性的反流，或者正气充盛，胃黏膜抗损伤能力较强，胆汁就可能无损于胃气；反之，人体气血阴阳的虚损程度较重，抗损伤能力下降，或者胆汁反流时间长，量较大，就会造成胃气受损，和降功能失常，而发生胆汁反流性胃炎。根据临床证型分析:在发生胆汁反流之前，机体大多已经存在如脾虚、胃阴虚等虚症模态，这种模态为胆汁反流入胃后，造成胃黏膜充血、糜烂等病理损害创造了先决条件。《素问·刺法论篇》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论篇》曰“邪之所凑，其气必虚”。所以，人体气血阴阳的基础状态，在胆汁反流性胃炎的发病中有着至关重要的作用。由于此状态在发生胆汁反流之前既已存在，故谓之幽门前因素。
2.疏肝、利胆、畅中
莫使胆汁成胆邪（针对幽门因素），胆汁反流性胃炎，顾名思义，发病的关键在胆汁反流。所以调整幽门舒缩功能，阻止胆汁逆流入胃，便是治疗成功与否的重要环节。加滕良一等研究发现十二指肠肌电出现交错移行复合波与幽门压力上升是一致的，幽门括约肌和十二指肠的协调运动保证了胃内容物的顺利下排，当两者的运动协调发生紊乱时，易发生十二指肠液的反流③。 中医认为，胃为仓廪之官，主受纳和腐熟水谷，脾主运化吸收，为其行运津液，二者互为表里。功能上，脾主升（清），胃主降（浊），而且脾以升为健，胃以降为和。这种脾升胃降的协和状态必须依赖于肝的正常疏泄。三者的共同运行维护了消化系统的生理功能。如果由于种种因素，致使肝失疏泄，气机郁滞，横逆克伐，脾胃升降功能失调，终致胃气上逆，此为其一；肝与胆互为表里，肝气郁久化火，表里相传，致胆火郁积，伺机随冲逆之肝气上犯，直袭胃腑，此为其二；脾胃功能失调，不能正常传化，阳明经气不利，水谷无以正常腐熟吸收，变为宿食，滞留肠道，腑气不通，再次加重通降之负担，此为其三。另外，胃大部切除术，尤其毕Ⅱ式术后，胆汁直接流入胃腔，所有这些，共同铸成了幽门功能失调，不能有序开合，胆汁上窜入胃，成为“胆淫”。所以治疗时，须紧扣肝胆的疏泄条达，和胃降逆，调畅中焦气机，并保持肠道的通利，如此，幽门功能正常有序，顺应自然，胆汁下行而参与饮食的消化吸收，邪即可转化为正，为我所用。即使毕Ⅱ式术后患者，此法也可以通过调整肠道机能而在一定程度上减轻胃黏膜的损伤。临床治疗上酌情依证选用柴胡疏肝散、四逆散、蒿芩清胆汤等，疏肝、利胆，通利肠道，同时嘱咐患者愉悦情志，戒烟戒酒，可更进一步提高疗效。
3.制酸、制碱、护膜
扶正更需善治邪（针对幽门后因素） 无论如何，在胆汁反流性胃炎的中医治疗中，需要重视逆流入胃的胆汁，因为其对胃黏膜的损害是确切而多方面的。一是胆汁酸在胃内低PH环境中以胆盐形式存在，具较强的脂溶性，可直接破坏胃黏膜的双层而引起黏膜损害；二是胆汁的潴留刺激胃窦G细胞分泌促胃液素，进而抑制幽门括约肌的收缩致胆汁反流形成恶性循环。此外，继发性胃酸分泌可协同作用于已受损的胃黏膜④。胆汁本是人体津液、精气的组成部分，正常情况下，是维护身体健康的有用物质。一旦随着冲逆之肝气上溢于胃，即变为胆淫邪气。胆邪犯胃所生各种临床症状如：胃痛、恶心、呕苦、灼热、烧心等以及胃镜下胆汁反流所造成的胃黏膜充血、红肿、糜烂等损害均符合热毒内蕴的表现。另外，通过使用清热解毒化瘀之品可以缓解临床症状，充分说明入胃之胆汁是一种热毒之物。所以治疗时，可在辨证论治的基础上适当加用茵陈，金钱草，黄芩，乌贼骨，浙贝母，瓦楞子，白芨，三七粉等等，以清热解毒，化腐生肌护膜。
在幽门三因素中，幽门前因素是产生胆汁反流性胃炎的基础，幽门因素是胆汁反流性胃炎的关键，幽门后因素是胆汁反流性胃炎的结果，三者联系紧密，在本病的发生、发展、变化过程中，都至关重要。治疗时，当三者综合分析考虑，详加辨证，既要针对幽门前因素，扶正固本，提高胃黏膜的防御功能，还要疏肝利胆畅中，严防胆汁越位于幽门，更要积极处理已经存在的胆邪，减少其对胃黏膜的进一步损伤。如此，三者并举，标本兼顾。同时尚需理清前、中、后三因素的疏重、疏轻，以及疾病所处的阶段：在胆热淤滞较甚，胃镜下胆汁反流量大，黏膜充血、水肿、糜烂较重者，则以祛邪清热为主，由于正气相对充足，只要解决好幽门问题，阻断胆汁上逆，一般取效较快；若病程日久，脾胃虚弱或胃阴不足兼轻度胆汁反流者，虽然镜下症状不重，但往往处于正虚邪恋的胶着状态，修复比较缓慢，病程较长， 当着重培补正气，滋阴养血活络，以增强胃黏膜的防御机能，兼以清热利胆，生肌护膜。只有病证并辨，三因参合，标本兼顾，施治恰当，胆汁反流性胃炎的治疗方有望提高疗效。
参考文献
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